Traçabilité de l évaluation de la douleur CONSIGNES DE REMPLISSAGE SOMMAIRE 1. REMARQUES GENERALES... 2 2. SAISIE SUR LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL... 2 Consignes générales... 2 Ecran d accueil... 4 Bouton «Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie»... 4 Bouton «Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil»... 5 Bouton «Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus»... 6 3. CONSIGNES DE REMPLISSAGE... 7 Partie : «Informations générales»... 7 Partie : «Evaluation de la douleur avec une échelle»... 8 4. REMPLISSAGE SUR PAPIER... 9 5. ANNEXE : Types d échelle... 9 Date de diffusion de la première version de ces consignes de remplissage : 18/06/04. Consignes de remplissage version généralisée. Date de diffusion : 27/07/06. Consignes de remplissage version généralisée, actualisée suite au test de généralisation par la HAS. Date de diffusion : 16/10/07 Projet COMPAQH Consignes de remplissage
1. REMARQUES GENERALES Il est important de noter : Le nombre de dossiers tirés au sort ; Le nombre de dossiers non retrouvés au moment de l évaluation. Si le dossier d un patient tiré au sort est retrouvé mais ne contient pas d informations sur le séjour tiré au sort, le dossier est considéré comme non retrouvé. Dans le cas d un séjour multi-services, l évaluation sera globale et portera sur l ensemble des services. Dans le cas d un séjour multi-activités, la strate d activité retenue pour identifier le séjour sera prioritairement la chirurgie (si le patient passe au moins dans un service de chirurgie). Sinon, la strate retenue sera celle correspondant à la durée de séjour la plus longue. Tous les éléments constitutifs des dossiers patients tirés au sort (dossier anesthésique, dossier transfusionnel, comptes-rendus de consultations...) doivent être mis à disposition de l'assistant de Recherche Qualité (ARQ) durant la période d'évaluation des dossiers. Si l absence d un élément ne permet pas de juger de la conformité d un item, celui-ci sera jugé non-conforme. Lorsqu une information nécessaire au codage de la conformité d un critère est illisible dans le dossier étudié, l ARQ sollicite un professionnel de l établissement (médecin, secrétaire médicale, cadre soignant ). Si les difficultés persistent, le critère sera jugé non-conforme. 2. SAISIE SUR LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL Pour saisir sur Excel, enregistrez d abord le fichier sur votre disque dur ou sur l'espace réseau qui vous est réservé. Au moment de l'ouverture du fichier Excel, il vous est normalement proposé d'activer (ou non) les macros du classeur. Le fichier étant sain, vous pouvez les activer sans crainte. Si vous rencontrez des difficultés pour activer les macros, le document «Remarques sur la feuille de recueil Excel» vous indique la procédure à suivre. Consignes générales Ce fichier Excel vous permet de rentrer les données de manière conviviale en faisant apparaître une boîte de dialogue. Vous pouvez remplir celle-ci à l'aide de la souris ou avec la touche «tabulation» : Avec la souris, il suffit de sélectionner la case à remplir ou le bouton en cliquant dessus ; Avec la touche «tabulation» une fois que le curseur se trouve dans une case, il suffit de la compléter et, s'il se trouve sur un bouton, d'appuyer sur la barre d'espace pour le sélectionner. Projet COMPAQH Page 2 sur 9 Consignes de remplissage
De manière générale : Les dates doivent être remplies au format JJ/MM/AAAA ; Pour enregistrer la feuille de recueil que vous aurez remplie, il vous suffit d appuyer sur le bouton «Valider l'enregistrement» ; Pour réinitialiser toute la feuille de recueil (afin d annuler l ensemble du recueil concernant le dossier en cours), appuyer sur «Réinitialiser les onglets» ; Pour réinitialiser un seul onglet (afin d annuler le recueil concernant le dossier en cours uniquement sur l onglet en cours), appuyer sur «Réinitialiser l'onglet» ; Pour fermer la feuille (la faire disparaître), cliquez sur le pictogramme en haut à droite ou simultanément sur les touches «Alt» et «F8» ; N oubliez pas de rentrer toutes les informations demandées sinon les contrôles logiques vous le rappelleront ; Le cahier des charges précise les termes employés ; Enregistrez régulièrement votre fichier Excel afin de ne pas perdre votre travail. Remarque : Lors du recueil les données doivent être saisies selon l ordre dans lequel sont affichés les onglets. Précisions : Remplir la grille uniquement à partir des éléments du dossier qui concernent le séjour hospitalier sélectionné. Pour les séjours en séances itératives (exemples : cure de chimiothérapie, séances de dialyse ), il faut rechercher les informations dans le dossier médical complet (et non pas uniquement dans les documents relatifs au séjour tiré au sort). La lettre de sortie doit concerner soit le séjour étudié soit une série de séjours consécutifs (avec un délai maximum d un semestre). Si le séjour en séance itérative n a pas donné lieu à une ouverture de dossier (mais uniquement à une lettre de sortie dans le dossier de consultation par exemple), considérer que le dossier n a pas été retrouvé. La modalité de réponse N.A. («Non Applicable») concerne uniquement les dossiers pour lesquels le critère n'est pas applicable. Exemple : les patients qui n'ont pas été opérés doivent avoir la réponse «non applicable» au critère «compte-rendu opératoire». Elle ne correspond pas aux informations que vous n'avez pas (réponse «je ne sais pas») : dans ce dernier cas, l absence de conformité au critère est probable et doit être considérée comme telle. Projet COMPAQH Page 3 sur 9 Consignes de remplissage
Ecran d accueil L'écran d'accueil propose 3 boutons : «Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie» ; «Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil à partir de son n, de la date de saisie ou de l année de naissance du patient» ; «Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et remplis». Bouton «Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie» Appuyer sur le bouton "Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie" afin d afficher la boîte de dialogue permettant la saisie : Une feuille (boîte de dialogue) s affiche sur laquelle vous avez : En bas, le logo COMPAQH et deux boutons («Valider l'enregistrement» et «Réinitialiser les onglets») ; En haut, les onglets correspondant aux indicateurs relatifs au dossier patient. Vous pouvez commencer à remplir les informations concernant le dossier. S'il ne se passe rien quand vous cliquez sur un des boutons de la page d accueil, c'est sûrement que les macros ne sont pas activées. Reportez-vous au fichier «Remarques sur la feuille de recueil Excel». Si vous ne voyez pas s'afficher cette boîte de dialogue dans sa totalité, reportez-vous au fichier «Remarques sur la feuille de recueil Excel». Projet COMPAQH Page 4 sur 9 Consignes de remplissage
Bouton «Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil» Ce bouton vous permet de revenir sur une feuille de recueil qui aurait été mal remplie, ou incomplètement afin de faire les modifications nécessaires. En cliquant dessus, une boîte de dialogue apparaît pour sélectionner la feuille de recueil concernée. Cette sélection s'effectue par le biais du N de la feuille de recueil, de la date de saisie, du service, de l année de naissance et/ou des observations à l'aide du curseur sur la droite de la boîte de dialogue. Si vous voulez faire disparaître la boîte de dialogue sans aller chercher une feuille de recueil, appuyez sur Annuler ou cliquez sur le pictogramme d'une croix en haut à droite. Une fois le bon numéro de feuille de recueil sélectionné, appuyez sur Valider. La feuille de recueil concernée apparaît alors. Il vous suffit de faire les corrections nécessaires. Une fois celles-ci faites, appuyer sur «Validez les modifications». Attention : Pour sortir sans prendre en compte les modifications réalisées, fermez la feuille en cliquant sur le pictogramme d'une croix en haut à droite ou en appuyant simultanément sur les touches «Alt» et «F4». Si vous n'avez pas encore rempli de feuille de recueil et que vous cliquez sur le «valider» de cette boîte de dialogue, un message d'erreur apparaît. Cliquez simplement sur OK pour que celui-ci disparaisse. Projet COMPAQH Page 5 sur 9 Consignes de remplissage
Bouton «Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus» En appuyant sur ce bouton, vous ferez apparaître l'information concernant le nombre de dossiers saisis, celui du nombre de dossiers retrouvés ainsi que le nombre de dossiers retrouvés correspondant aux critères. Projet COMPAQH Page 6 sur 9 Consignes de remplissage
3. CONSIGNES DE REMPLISSAGE Partie : «Informations générales» Libellés de la grille Date de l évaluation Numéro de dossier Etablissement Dossier retrouvé Strate d activité Service Dossier informatisé Si informatisation partielle Année de naissance Instructions Date de remplissage des questionnaires (Automatique) Ne rien saisir car le numéro s incrémente automatiquement. Trigramme de l établissement. Cocher Oui si le dossier est retrouvé. Cocher Non dans le cas contraire. Cocher une seule case. Cela détermine les indicateurs à renseigner. Dans le cas d un séjour mono-activité, cocher la case correspondant à l activité du séjour évalué. Dans le cas d un séjour multi-activités, cocher la case «chirurgie» qui correspond à l activité prioritaire du séjour évalué (Si le patient passe au moins dans un service de chirurgie). Sinon, cocher la case correspondant à l activité ayant la durée de séjour la plus longue. Dans le cas d un séjour mono-service, noter le nom du service du séjour évalué. Dans le cas d un séjour multi-services, noter le nom du service correspondant à l activité retenue pour les séjours multi-activités. Sinon, l évaluation portant sur l ensemble des services, noter au choix le nom du service pour les séjours mono-activité. Cocher la case correspondant à la situation dans l établissement. L informatisation du dossier de gestion administrative n est pas retenue. Préciser les parties du dossier du patient étant partiellement informatisées (ex : prescriptions médicamenteuses). Noter l année de naissance du patient au format suivant : AAAA. Date de fin de séjour? Dans le cadre d une prise en charge multi-services, la date de fin de séjour correspond à la date de sortie de l établissement. En cas de renseignements multiples de la date de sortie, retenir la date la plus tardive. Indicateur La grille étant commune à tous les indicateurs relatifs au dossier patient, les indicateurs sont présélectionnés par strate d activité. Si vous choisissez de ne pas faire un indicateur ou que vous avez besoin de compléter le nombre de dossier pour un seul indicateur, cocher NON aux indicateurs non renseignés. Projet COMPAQH Page 7 sur 9 Consignes de remplissage
Partie : «Evaluation de la douleur avec une échelle» Libellés de la grille Instructions Retrouve-t-on au moins une mesure de la douleur notée dans le dossier du patient pendant le séjour? Si une mesure diagnostique une douleur avec une échelle, retrouve-t-on au moins une mesure de suivi de la douleur? Les différents types d échelles sont décrits en annexe. L évaluation de la douleur est recherchée pour l ensemble des épisodes relevant de séjour analysé et ce, dans tous les éléments du dossier du patient, sachant que la mention d une évaluation de la douleur dans le dossier anesthésique n est pas suffisante. Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la douleur : Oui avec échelle (EVA, EN, EVS, échelle d hétéroévaluation) : utilisation d une échelle avec ou sans commentaire sur l état douloureux (ex : EVA = 2, EN = 0). Oui sans échelle (commentaires) : présence de commentaires sur l état douloureux sans utilisation d échelle (ex : patient algique, patient douloureux). Non : pas de commentaire, ni d utilisation d échelle. Si l évaluation de la douleur se fait à l aide de commentaires sans utilisation d échelle, ou si aucune information n est retrouvée dans le dossier du patient, ne pas renseigner la question suivante. On entend par «mesure diagnostique», la première mesure (avec une échelle) ayant permis de diagnostiquer la douleur chez le patient. On entend par «mesure de suivi», la ou les mesure(s) (avec une échelle) ayant succédé à une mesure diagnostique de la douleur. Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la douleur : Oui avec échelle (EVA, EN, EVS, échelle d hétéroévaluation) : utilisation d une échelle avec ou sans commentaire sur l état douloureux (ex : EVA = 2, EN = 0). Oui sans échelle (commentaires) : présence de commentaires sur l état douloureux sans utilisation d échelle (ex : patient algique, patient douloureux). Non : pas de commentaire, ni d utilisation d échelle. Non Applicable (patient diagnostiqué non douloureux à l aide d une échelle) : la réponse est «Oui avec échelle» à la question précédente mais le patient n est pas douloureux (ex : EVA=0). On considère que le patient est algique dès lors qu une douleur a été diagnostiquée à l aide d une échelle et quelle que soit l intensité de la douleur identifiée comme présente ; la douleur n est pas considérée comme étant diagnostiquée et suivie si son évaluation n est pas réalisée à l aide d une échelle. Projet COMPAQH Page 8 sur 9 Consignes de remplissage
4. REMPLISSAGE SUR PAPIER Imprimer le fichier pdf en autant d exemplaires que de dossiers à évaluer. L'identification de l'établissement sera à remplir une seule fois. Elle sera reprise automatiquement lors de la saisie. Le référent médical remplira manuellement la feuille de recueil et la saisie informatique sera réalisée dans un second temps sous la responsabilité du correspondant projet. 5. ANNEXE : TYPES D ECHELLE Échelle Visuelle Analogique : Elle se présente sous forme d une réglette comportant une face patient et une face évaluateur. Le patient déplace le curseur entre l extrémité gauche (= 0/Pas de douleur) et l extrémité droite (= 100/Douleur maximale imaginable) de la réglette et le positionne à l endroit où il situe l intensité de sa douleur. Échelle Numérique : Elle présente une note de 0 à 10 (ou 100) que choisit le patient pour exprimer l'intensité de la douleur, 0 étant l'absence de douleur et 10 la douleur maximale. Échelle Verbale Simple : Elle propose au patient une série de qualificatifs hiérarchisés allant de douleur absente à douleur intense en passant par douleur faible et modérée. Échelle d hétéro-évaluation de la douleur utilisée notamment chez la personne âgée (Doloplus, ECPA) et chez le nouveau-né (EDIN) lorsque le rapport verbal n est pas possible. Le professionnel de santé évalue la douleur du patient en observant ses manifestations comportementales. Projet COMPAQH Page 9 sur 9 Consignes de remplissage