INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

Cas clinique 1

Mr X, 46 ans Adressé pour bilan de cholestase et cytolyse hépatique inexpliquée + Sd inflammatoire Antécédents = o Traitements = o Alcool = o

SF: - lombalgies, douleurs de fesse gauche, polyarthralgies depuis 2 à 3 semaines - bon état général Examen: pas d ictère, pas d hépatosplénomégalie rachis raide, douleurs de SI gauche, articulations périphériques sèches, indolores

Biologie GGT = 360, PA= 220, Bilirubine N, TP N, TGO = 48, TGP = 72 NFS N VS = 36, CRP = 18, hyper alpha 2 Sérologies VHA, VHB, VHC, CMV, EBV négatives TSH N, ferritine N FAN, ANCA, Ac anti mito, muscle lisse, gliadine endomysium neg

Echographie hépatique: N Bilan de spondylarthropathie: neg ( HLA B27 neg, rachis N, Scanner de SI N)

Nouvel examen clinique Macules palmo-plantaires discrètes -->..

Sérologie syphilitique: VDRL +++ TPHA +++ FTA +++

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Bilan d IST Relations sexuelles non protégées qq mois plus tôt (statut de la partenaire non connu) Sérologies VIH, VHB, VHC, et PCR Chlamydia trachomatis négatives Ne pouvait pas contacter sa partenaire

Evolution Traitement = Extencilline 2,4 MU Bilan hépatique N en 6 semaines progressive des manifestations articulaires VDRL, TPHA et FTA

Recrudescence de la syphilis en France depuis 2000 Nombre de cas déclarés à l InVS Nord 30 25 20 15 10 Tourcoing Nord 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005

3 Stades Syphilis primaire = chancre + adénopathie Syphilis secondaire = manifestations générales + lésions cutanéo-muqueuses Syphilis tertiaire = lésions viscérales ET Syphilis latente = sérologique précoce < 1 an tardive > 1 an

Syphilis primaire Incubation = 3 semaines Chancre = ulcération unique, indolore, indurée localisations: OGE, vulve, cervicale, vaginale, anale, amygdalienne Adénopathies satellites : unilatérales, multiples, indolores, dures Evolution = 6 à 8 semaines

Syphilis secondaire Début : 2 mois de la maladie Clinique: Sd pseudogrippal Polyadénopathies Eruptions 1 floraison = roséole, plaque muqueuse, alopécie 2 floraison = syphilides papulo-squameuses Evolution : 1 à 2 ans

Syphilis tertiaire Début : 2 à 10 ans après le début de la maladie Lésions localisées destructrices : gommes Lésions viscérales : CV: aortite neurosyphilis

Diagnostic Mise en évidence du tréponème pâle: Microscope à fond noir IF directe sur lame PCR

Sérologie : VDRL, TPHA, FTA, FTA Abs IgM

Augmentation progressive: Maximum entre 6 et 12 mois Puis diminution spontanée (VDRL) FTA TPHA VDRL contamination chancre 7j 10j Dr Philippe LECOQ APP du DENAISIS 15j 12 sept 2006

VDRL TPHA FTA FTA IgM Diagnostic - - ++ ++ S. débutante +++ +++ +++ +++ S. récente + - - 0 Faux positif +/- ++ ++ 0 Cicatrice sérologique

A qui proposer une sérologie de la syphilis? En cas de suspicion clinique Ulcération génitale Éruption cutanée, poly-adénopathies, sd fébrile, uvéite, rétinite, hépatite, polyarthrite Manifestations neurologiques ou psychiatriques inexpliquées: AVC du sujet jeune, méningite aiguë avec atteinte des VII et VIII, tabès

Devant toute IST En cas de contact avec un partenaire infecté Régulièrement en cas de sexualité à risque: Homosexualité masculine Hétérosexualité avec partenaires multiples

Traitement Syphilis précoce: EXTENCILLINE 2,4 MU 1 injection IM Syphilis tardive, ID 1 inj. IM / sem X 3 Neurosyphilis: PENICILLINE G 18 à 24 MU /J 10 à 15j

En cas d allergie à la pénicilline S. précoce Ceftriaxone 1g/j pdt 8 à 10j Doxycycline 100 mg X 2/j pdt 14 j S. Tardive Ceftriaxone id Doxycycline id pdt 28j Neurosyphilis Ceftriaxone 2g/j pdt 10 à 14j désensibilisation

Surveillance après traitement Syphilis précoce Clinique Sérologie: VDRL à 3, 6 et 12 mois puis 1 / an négatif à 1 an si S. primaire négatif à 2 ans si S. secondaire Neurosyphilis Clinique Sérologie: VDRL sérique (rarement négatif ) et dans LCR / 6 mois (négatif à 2 ans )

Partenaire Contact > 6 semaines: TPHA - VDRL Si + : traiter Si - : refaire à 3mois Contact < 6 semaines: traitement systématique (1 inj. Extencilline)

Depuis 2000 Investigations réalisées autour d un cas de syphilis = enquête de l INVS Questionnaire à remplir

Cas clinique 2

Homme de 28 ans qui consulte pour la première fois Célibataire, sans ATCD Depuis 24h, brûlures mictionnelles, écoulement uréthral, sans fièvre Séjour en ASE, pendant 10j, retour il y a 48h, relations sexuelles non protégées

Quelles informations l interrogatoire apporte t-il? Tableau d urétrite = Écoulement urétral, prédominant le matin SF urinaires: brûlures, dysurie Notion de tourisme sexuel, sans préservatif Délai court Séjour en ASE: résistances ++

Examen clinique Écoulement purulent Attention! Compléter par l examen de la marge anale et de la bouche ++ si HMS ou femme Recherche d une autre IST ( herpès, condylomes, syphilis): RAS

Quel germe peut-on suspecter? Le gonocoque Car: Écoulement purulent Délai court fréquence MAIS: Il faut confirmer Il faut prendre en compte systématiquement Chlamydia Trachomatis (association dans 20% à 40%)

Quels examens pratiquer pour le confirmer? Prélèvement de l écoulement : examen direct + Gram: diplocoques Gram-, en grain de café Culture pour antibiogramme ( R en ASE ++) + prélèvement pharyngé et anorectal si homosexuel Sérologie: NON PCR: NON

Urétrite gonococcique 60% = «chaude pisse» 30% = écoulement clair 10% = PAS d écoulement Complications: épididymites, prostatites, mais aussi septicémies, endocardites, arthrites

Chez la femme: Le plus souvent asymptomatique Cervicite avec leucorrhées Dysurie Dyspareunie Les localisations pharyngées et anorectales sont habituellement asymptomatiques

Autres urétrites Neisseria gonorrhoeae: 10-15% Urétrites non gonococciques C. trachomatis: 30-50% M. genitalium: 20% U. urealyticum: 10% T. vaginalis: 1% +/- H. parainfluenzae, strepto.d, S. aureus, Candida

Urétrite à C. trachomatis Principale cause des UGN Incubation? 48h à > 2 mois Clinique: Uretrite subaigue = 2/ 3: écoulement séreux, peu abondant 15-20% = aigue 10 à 25% = asymptomatique pas de leucocyturie Evolution: guérison spontanée possible, récidives, stérilité

= 30 à 40% des épididymites < 35 ans Rôle dans prostatite, balanite, rétrécissement urétral Femmes: cervicite --> leucorrhées Le + souvent asymptomatique Complications = salpingite, stérilité, GEU, douleurs pelviennes aigues ou chroniques et périhépatite

Diagnostic: Prélèvement + culture: cher, très difficile Prélèvement urétral + IF PCR sur urines ( 1 jet) +++ Sérologie: sans intérêt (souvent négatif, réactions croisées, peu sensible, peu spécifique)

Mycoplasma genitalium Culture: très difficile, long (> 3 sem.), exceptionnellement + Sérologie: pas de test commercialisé, réaction croisée avec M. pneumoniae PCR: en cours d étude

Ureaplasma urealyticum Cultures difficiles 1 jet d urines ou pvt urétral Milieu de transport Trichomonas vaginalis Examen direct ++ (S = 60%) Culture PCR urines: pas en routine

QuickTime et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Trichomonas QuickTime et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image.

En pratique: Si écoulement Pvt écoulement: Gono.: gram + culture Trichomonas: état frais +/- culture +/- Ureaplama ( milieu de transport) Urines 1 jet: Chlamydia : PCR

En Pratique: en l absence d écoulement Prélèvement urétral Gono.: gram, culture Trichomonas: état frais +/- C. trachomatis: IF Urines 1 jet: C. trachomatis: PCR +/- culture Ureaplasma et Trichomonas

+ prélèvement pharynx et rectum si HMS, femme

Recherche d une autre IST +++ Sérologie VIH ( avec accord du patient) Sérologie VHB, VHC VDRL, TPHA

Traitement? Sans attendre les résultats (le patient ne reviendra peut-être pas en consultation) Traitement minute ( favoriser l observance) Tenir compte des résistances actuelles du gonocoque: Pénicillines: > 10% Ciprofloxacine: > 20% et > 50% en Asie (80% au Japon) Traitement du gonocoque ET du chlamydia

Ceftriaxone 500 mg IM ou IV, DU + Azithromycine 1g DU

Traitements de 2 intention Gonocoque: Céfixime: 400 mg DU Spectinomycine: 2g IM DU (pas de diffusion oropharyngée) Sur antibiogramme: ciprofloxacine 500 mg DU Chlamydia: Doxycycline 200 mg /j pdt 7j

Traitement du ou des partenaires ( au cours des 2 mois précédents) Prévention (préservatifs) +++ Suivi à J8 et J15

Lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas-Favre

IST due à C. trachomatis sérotypes L1, L2, L2a et L3 Endémique dans les régions tropicales et subtropicales d Amérique et d Afrique de l Ouest et ASE Cas sporadiques en France Résurgence depuis 2004 --> juin 2006: 244 cas Ile de France, hommes HMS, 3/4 VIH+ Transmission anale non protégée

GENRE CHLAMYDIA 4 espèces: C. trachomatis C. pneumoniae C.psittaci C. pecorum

C. trachomatis 3 biovars Pneumonie de la souris Biovar trachoma --> 14 sérovars: A, B, Ba et C : trachome D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K: infections oculaires et génitales Lymphogranulomatose vénérienne LGV) = 4 sérovars: L1, L2, L2a et L3

Incubation = 2 à 60j Manifestations polymorphes / 3 phases 1 phase = micro-ulcération génitale, indolore, passe inaperçue, fugace 2 phase: après 2 à 6 semaines Adénite inguino-crurale --> fistulisation Volontiers asymptomatique chez la femme (ggl pelviens, rétropéritonéaux )sauf atteinte des lèvres ou du clitoris (ggl inguinaux) Anorectite: ténesme, écoulement, ulcérations + AEG, fièvre 3 phase: chronicité: fistules, sténoses

Recherche de C. trachomatis Prélèvement sur lésions: Écouvillon sur ulcération ou ponction ggl Milieu de transport PCR Si + génotypage par CNR (Bordeaux) Sérologie +/-: Dc + si taux élevés

traitement Doxycycline: 100 mg X 2 /j pdt 21j Femme enceinte: érythromycine 500: 1g X 2 /j pdt 21 j +/- ponction évacuatrice des bubons

Vaccination anti-hpv

Papillomavirus humains (HPV) > 120 génotypes Tropisme épithélial cutané ou muqueux Lésions bénignes le plus souvent (verrues, papillomes, condylomes) Certains génotypes --> cancers cutanés ou muqueux HPV trouvés dans 99,7 % des cancers du col

Condylomes

Cancer du col France: 8 cancer féminin 3387 nouveaux cas en 2000 1000 décès / an Dépistage = frottis = 6 000 000 / an Incidence après 40 ans HPV + dans + de 99% des cas Cofacteurs = OP, multiparité, tabac +/- IST 2 génotypes principaux: HPV 16 = 50 à 60 % HPV 18 = 10 à 12 % + HPV 45, 31,

Infection génitale à HPV = IST + très rapidement après les 1 relations sexuelles Facteurs favorisants = âge (pic entre 25 et 29 ans), tabac, précocité des rapports sexuels et multiplicité des partenaires Guérison spontanée en 1 à 3 ans MAIS persistance dans 3 à 10% --> lésions intraépithéliales de bas grade --> haut grade --> cancer ( intervalle de 7 à 20-30 ans)

Vaccination anti - HPV = vaccination prophylactique But = production d Ac neutralisants, au niveau de la muqueuse et des secrétions du col, avant la 1 exposition au virus

Difficultés Ac neutralisants = spécifiques de type HPV 16 + 18 = 60 à 70% Autres types variables selon régions Cultures de HPV très difficile et génome viral contient des oncogènes --> utilisation de pseudo-particules virales (VLP), immunogènes, par introduction de de gène L1, non oncogène dans des cellules eucaryotes

Essais vaccinaux Vaccin VLP L1 HPV 16 2392 jeunes femmes séronégatives PCB / 3 doses vaccins à O, M1, M6 Suivi = 17, 4 mois Persistance HPV = PCB: 3, 8% / an (+ 9 cas de cancer) Vaccin: 0

Vaccin VLP HPV 16 ( MERCK) et HPV 16/18 (GSK) Suivi de 42 / 54 mois Protection contre l infection = 94 / 91,6% Prévention des lésions dysplasiques de haut grade = 100%

Stratégies vaccinales? Pas d immunité croisée --> inclusion des principaux génotypes en cause: 16, 18, +?? Vaccination des filles avant l âge des premiers rapports sexuels : 10-12 ans Homme = porteur asymptomatique --> vaccination Vaccins curatifs: stade expérimental

Efficacité jugée sur la présence d Ac neutralisants circulants Mais décroissance lente des taux Et rôle de l immunité cellulaire (cf VHB) Doute sur réactivation après contact avec HPV ---> nécessité de rappel(s) vaccinal(aux)? ---> suivi +++ des cohortes