Critères de résécabilité des métastases hépatiques d origine colorectale Cours intensif FFCD Prodige Orléans Octobre 2008 Dr Benchellal Service de Chirurgie Digestive CHU Tours
Épidémiologie des MHCCR CCR: 2 cause de mortalité; 40000 Nouveaux cas/an 50% des patients avec CCR Métastases hépatiques Synchrones : 20 à 25% Métachrones : 75 à 80%, 9 fois/10 dans les 2 ans après traitement d un CCR. FOIE : Localisation la plus fréquente : Foie seul 46% Foie et autres localisations 54% [Péritoine, Poumon, Ganglion, Os, Surrénales, Cerveau] Steele GJ et al. Ann Surg, 1989
Traitement des MHCCR Seule la résection chirurgicale complète (R0) permet un traitement potentiellement curatif 60% de survie à 5 ans. 25% de survie à 10 ans. Sans traitement: Survie 12 mois Chimiothérapie palliative: Survie à 3 ans 20% Pas de survie à 5 ans Abdalla EK, Ann Surg 2004. Fernandz FG,Ann Surg 2004. Choti MA Ann Surg 2002 Nordlinger B et al, Enquête AFC 1992
Métastases hépatiques Initialement résécables 15% à 20%? Initialement non résécables 80 à 85% Chirugie Curative Survie à 5ans 60% 10ans 25% Survie médiane 6 à 18 mois Chimiothèrapie? Geoghegan JG. B J Surg 1999. Abdalla EK. Ann Surg 2004; Choti MA. Ann Surg 2002; Mann CD. Arch Surg 2004; Adam R. Ann Surg 2004; Fernandez FG. Ann Surg 2004.
Définition résécabilité: * Résection de la tumeur primitive * Résection complète de toutes les MH avec un volume hépatique restant d au moins 30%. * Même en présence de métastases extrahépatiques, si elles sont résécables
Définition résécabilité: Résécabilité de classe I : hépatectomie classique(4 segments ou moins),laissant plus de 40% de parenchyme résiduel Résécabilité de classe II : hépatectomie complexe ou plus de 4 segments requérant une procédure difficile et/ou risquée Résécabilité impossible : atteinte des 2 pédicules portaux, atteinte d un pédicule portal et de la veine sus-hépatiquecontrolatérale,atteinte des 3 veines sus-hépatiques Foie restant < 30%
critères carcinologiques de mauvais pronostic des MHCCR nombre > 3 taille > 5 cm caractère bilobaire gg pédiculaire envahi ACE élevé Stade N+ de la tumeur primitive Fong et al. Ann Surg 1999
Critères de résecabilité Le terrain Carcinologiques Anatomiques Techniques
Le terrain Compatible avec anesthésie et l étendue de la résection hépatique ou pulmonaire. Comorbidité, score ASA Hémostase et Etat cardio-circulatoire Fonction hépatique Y a t il un âge limite? R Adam SNFGE Avril 2005
Critères Carcinologiques MH résécables: chirurgie ou chimiothérapie1? 100 100 90 HR= 0.73; CI: 0.55-0.97, p=0.025 80 70 60 50 40 30 20 Chirurgie seule CT péri-op 42.4% 33.2% +9.2% A 3 ans 10 0 0 3 6 0 1 2 3 4 5 6 O N0 Number of patients at risk : 104 152 59 39 24 10 Nordlinger 93B, 151 Lancet 2008 118 45 23 6 (ans)
Critères Carcinologiques MH résécables: chirurgie ou chimiothérapie1? La CT péri-opératoire diminuait le risque de récidive de 25%. Ce traitement peut être proposé en cas de métastases hépatiques résécables. MAIS 2 INCONVENIENTS Toxicité: dilatation sinusoïdale / stéato-hépatite* MH Disparues à l imagerie Nordlinger B, Lancet 2008 *Rubbia-Brandt L. et al Ann Oncol 2004;Fernandez FG et AL.J AmCollSurg 2005
Critères Carcinologiques MH résécables: chirurgie ou chimiothérapie1? En cas de métastases devenant résécables sous CT la chirurgie doit être envisagée dès qu elle est possible sans attendre la meilleure réponse Que faire devant les MH Disparues à l imagerie? Disparition complète dans 70% des cas* Persistance d un résidu tumoral dans 83% des cas** *Elias D et al. J Surg Oncol 2004 **Benoit S et. J Clin Oncol 2006; Adam R et al. J Clin Oncol 2008
Critères Carcinologiques MH synchrones Chirurgie en 1 temps ou 2 temps? Si découverte per opératoire de MH et/ou contexte d urgence : Chirurgie en 2 Temps Chirurgie combinée possible si pas d hépatectomie classe II Le meilleur candidat: * Bon état général (sans co-morbidité majeure) * Tumeur du colon droit (sans caractère urgent) * Maladie hépatique limitée Jaeck D et al Ann Chir 1996, Elias D et al Am J Surg 1995
Critères Carcinologiques MH métachrones Stade avancé de la tumeur primitive Récidive locorégionale Pas de contre indication à la résection des métastases hépatiques Wigmore SJ et al. Ann Surg 1999
Critères Carcinologiques M. extra hépatiques M pulmonaires: si résécables Chirurgie hépatique première puis chirurgie thoracique Les autres M.( os, cerveau, gg extra abdominaux) pas de chirurgie hépatique Altendorf-Hofmann A. Surg Oncol Clin N Am 2003
Critères Anatomiques La taille et Le nombre des MH : facteurs de mauvais pronostic mais ne contre indiquent pas l exérèse. MH Bilobaires AssociationTaille-nombre-bilobaire: %de foie atteint? WFong Y et al. Ann Surg 1999; Minagwa et al. Ann Surg 2000; Rosen SA et al.arch Surg 2000; Lise et al.world J Surg 2001.
Critères Anatomiques Altendorf-Hofmann A. Surg Oncol Clin N Am 2003
Critères Anatomiques Les récidives après hépatectomie: réhépatectomies «compteur à zéro»
Critères Anatomiques Exérèse atypique ou anatomique? Marge de sécurité? 1cm? 5mm? 3mm? 1mm? Marge envahie: intervention palliative Pawlik TM et al. Ann Surg 2005; Zorzi D et al. J Gastrointest Surg 2006; Are C et al. Ann Surg 2007; Kanopke R et al. World J Surg 2008
Pawlik TM. Ann Surg 2005 Critères Anatomiques
Critères Anatomiques Altendorf-Hofmann A. Surg Oncol Clin N Am 2003
Critères Techniques Laisser 30% de foie sain Volumétrie Ligature ou embolisation portale: Hypertrophie du foie restant
Cas clinique 1 Femme 39 ans Adénocarcinome du sigmoïde. Métastases hépatiques synchrones.
Cas clinique 1 Réponse majeure sous FOLFOX
Cas clinique 1 1 intervention: Résection colorectale. 5 métastasectomies+2 destructions / RF du foie gauche. LBPD 2 mois après: Hépatectomie H droite élargie au IV
Cas clinique 1 18 mois après: Récidive 3 intervention : Double métastasectomie Vivante sans récidive (67 mois)
Cas clinique 2 Femme 72 ans. Adénocarcinome du sigmoïde. kyste biliaire foie droit. MH multiples
Cas clinique 2 Réponse partielle sous FOLFOX 1 intervention: résection colorectale. Fenestration du kyste biliaire. Métastasectomie VI.LBPG
Cas clinique 2 2 intervention: Hépatectomie gauche + RF VII Vivante sans récidive (27 mois)
Cas clinique 3 Homme 62 ans. Adénocarcinome du bas rectum.mh multiples
Cas clinique 3 Réponse partielle sous FOLFIRI/AVASTIN 1 intervention: Résection antérieure du rectum. LBPD 2 intervention: Hépatectomie droite
Cas clinique 3 Récidive hépatique
Cas clinique 3 3 intervention: RF transdiaphragmatique par thoracotomie Vivant sans récidive (34 mois)
Conclusion Les critères de résection des MHCCR ont beaucoup évolués ces 2 dernières décennies. Les progrès réalisés dans la Chirurgie hépatique, la radiologie et la chimiothérapie ont permis d améliorer le pronostic des MHCCR. Nécessité absolue d une discussion des dossiers à chaque étape du traitement, en présence d un chirurgien hépatique, d un radiologue et d un oncologue.