Régime local (Alsace - Moselle) s ÉQUILIBRE + FRAIS MÉDICAUX Dépassement Soins courants Visites, consultations, actes, majorations des médecins généralistes et spécialistes adhérant au CAS* 90 % 10 % 50 % 150 % Visites, consultations, actes, majorations des médecins généralistes et spécialistes n'adhérant pas au CAS* 90 % 10 % 30 % 130 % Participation Assuré Transitoire PAT (actes > à 120 ) 100 % 100 % Analyses et examens biologiques 90 % 10 % 100 % Auxiliaires médicaux 90 % 10 % 100 % Frais de transport : ambulance, VSL 90 % 10 % 100 % Actes et consultations de radiologie et d'échographie 90 % 10 % 50 % 150 % Ostéodensitométrie remboursée par le RO 90 % 10 % 50 % 150 % Ostéodensitométrie non remboursée par le RO 50 % FR 50 % FR Forfait annuel médecines douces 100 100 Pharmacie Pharmacie prescrite remboursée par le RO 90 % / 80 % / 15 % 10 % / 20 % / 85 % 100 % Forfait annuel contraceptif féminim non remboursé par le RO 50 50 Forfait annuel vaccins non remboursés par le RO 40 40 Forfait annuel sevrage tabagique 75 75 Cure thermale Cure thermale acceptée par le RO : forfait de surveillance médicale 90 % 10 % 100 % Forfait thermal, frais de transport et hébergement 90 % 300 90 % + 300 Appareillage Orthopédie et accessoires médicaux - petit appareillage 90 % 10 % 100 % + Forfait complémentaire Orthopédie et accessoires médicaux 150 150 Gros appareillage : orthèse sur mesure, prothèse (sauf dentaire et auditive), fauteuil pour handicapés physiques 600 600 Prothèses auditives 90 % 10 % 100 % + Forfait complémentaire appareillage auditif (par oreille) 500 500 Forfait annuel piles appareillage auditif (par appareil) 30 30
Régime local (Alsace - Moselle) s ÉQUILIBRE + DENTAIRE Dépassement Soins courants Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le RO 90 % 10 % 100 % Prothèses dentaires - Hors Réseau GMI Inlay Core remboursés par le RO 90 % 10 % 200 % 300 % Prothèses dentaires remboursées par le RO 90 % 10 % 200 % 300 % Forfait annuel prothèses dentaires non remboursées par le RO (liste des actes disponible à l'art. 3.11 du règlement mutualiste) Implantologie 200 200 Forfait annuel implantologie 400 400 Parodonthologie Forfait annuel parodontologie 150 150 Orthodontie Orthodontie acceptée par le RO 100 % 160 % 260 % Orthodontie refusée par le RO 300 300 Plafond annuel de remboursement pour les prothèses remboursées et non remboursées RO Inlay Core - Implantologie - Parodontologie 2 000
Régime local (Alsace - Moselle) s ÉQUILIBRE + OPTIQUE Équipement optique* - Hors Réseau GMI Forfait monture 90 % 10% 70 100 % + 70 Forfait verres simples (1) (par verre) 90 % 10% 80 100 % + 80 Forfait verres complexes (2) et très complexes (3) (par verre) 90 % 10% 140 100 % + 140 Lentilles - Hors Réseau GMI Forfait lentilles acceptées ou refusées par le RO 0 ou 90 % 0 ou 10 % 200 100 % + 200 Chirurgie réfractive Forfait annuel chirurgie réfractive / kératotomie (par œil) 300 300 *Adulte : remboursement limité à 1 équipement (= 1 monture + 2 verres) par période de 2 ans sauf en cas d évolution de la vue, auquel cas la prise en charge est annuelle. Enfant : remboursement limité à 1 équipement (= 1 monture + 2 verres) par an. (1) verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00. (2) verre simple foyer dont la sphère est inférieure à -6,00 ou supérieure à +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou verres multifocaux ou progressifs. (3) verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00.
Régime local (Alsace - Moselle) s ÉQUILIBRE + HOSPITALISATION Honoraires médicaux Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie (médecin adhérant au CAS*) 90 % ou 100 % 10 % ou 0 50 % 150 % Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie (médecin n'adhérant pas au CAS*) 90 % ou 100 % 10 % ou 0 30 % 130 % Séjour hospitalier Forfait chambre particulière en hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité (durée limitée à 30 jours par an) Forfait chambre particulière en établissements de repos et de convalescence et assimilés (durée limitée à 30 jours par an) 60 / jour 60 / jour 60 / jour 60 / jour Forfait frais d'accompagnement (durée limitée à 30 jours par an) 40 / jour 40 / jour Forfait annuel télévision 30 30
PRÉVENTION ÉQUILIBRE + RL Régime local (Alsace - Moselle) s ÉQUILIBRE + Actes de prévention remboursables Art L. 871 1 et R. 871 2 du Code de la sécurité sociale 90 % 10 % 100 % Assistance Vie Quotidienne OUI ÉQUILIBRE + PRÉVOYANCE ACCIDENT Niveau 1 - INCLUS Indemnités journalières d'hospitalisation Capital Décès Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie (médecin adhérant au CAS*) 24 16 000 Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie (médecin adhérant au CAS*) 16 8 000 Niveau 2 - Renfort optionnel Accident de la circulation 48 32 000 Autre accident 24 16 000 Niveau 3 - Renfort optionnel Accident de la circulation 64 64 000 Autre accident 32 32 000 Les taux indiquent le montant total du remboursement Régime Obligatoire + Mutuelle. Ils s appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire (tarif de convention ou tarif de responsabilité). La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les s d honoraires quand l assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Les forfaits sont exprimés en et s entendent par année civile et par bénéficiaire. Se référer au réglement mutualiste pour connaître les conditions de versement des prestations. Nos remboursements sont limités à l ensemble des dépenses réellement engagées. RO = Régime Obligatoire - FR = Frais Réels * CAS = Contrat d accès aux soins