TRAUMATOLOGIE THORACIQUE Pr N.Vénissac, Service de Chirurgie Thoracique Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice
Généralités 8,8% des décès annuels en France Trauma 3ème rang des causes de décès Atteinte thoracique 33% 95% de TTF Mortalité imputable dans les séries autopsiques 25%.
Généralités TTF AVP Chutes Paroi thoracique et épanchement pleuraux Patients jeunes Prise en charge multidisciplinaire
Généralités Plaies 5% Jeune âge Rixes, Tentative de suicide Mortalité 10%. «Scoop and Run»
HISTORIQUE Illiade et l Odyssée 1 guerre mondiale: «thoracotomy for ever» 2 guerre mondiale: «thoracocenthèse» 70: la paroi 80: le parenchyme 90: le myocarde.
HISTORIQUE LA PAROI: «LA RESPIRATION PARADOXALE»
HISTORIQUE LE POUMON : LA CONTUSION
HISTORIQUE LE MYOCARDE: LA CONTUSION
HISTORIQUE Les célébrités Connolly lors de l assassinat de JFK
HISTORIQUE Les célébrités? R.REAGAN
HISTORIQUE Les célébrités??? Lady Di et le Pont de l Alma..
LES PLAIES
Généralités Anamnèse et clinique Comment blesser, avec quoi? Quelles lésions? Drainage : 80% des cas 10-40% Chirurgie extrême urgence Chirurgie en urgence Chirurgie différée «Stabilité» du traumatisé thoracique!!!
Généralités 5 à 13% des traumatismes thoraciques 30 ans Rixes, tentatives de suicide 10% = chirurgie 70% Mortalité 2 à 10%, 30% armes à feu
Comment blesser? Intentionnelles Armes blanches Armes à feu* Accidentelles? Iatrogènes* (drainage, VVC) Empalement
Armes Blanches Agressions Rixes Suicides Thorax gauche Tamponnade
PLAIES Plaies superficielles!!! Aire cardiaque: 85% des plaies cardiaques ont un point d entrée dans cette zone. 60% des plaies de cette aire ont une plaie cardiaque.
Des armes blanches aux armes à feu
Armes à feu Cavité permanente (1) Cavité temporaire (2) Fackler The American Journal of Forensic Medecine & Pathology 1988;9:218-19. Effets sur os: Éclats Champignonage Trajet (orifices +++) 2 1
Quelles lésions? Paroi..empalement..délabrements..diaphragme Poumons: Périphériques Parenchyme Dilacérations Hilaires Cœur et Vaisseaux Plaies sèches Trachée et oesophage
Quelles Lésions? Aire cardiaque Xiphoïde Clavicules
Aire cardiaque 85% des plaies cardiaques ont un point Xiphoïde d entrée dans cette zone. 60% des plaies de cette aire entraînent une plaie cardiaque. Harris Ann Thorac Surg, 1999;68:2119-22
Les conséquences Hémorragiques Hypovolémie Malade moribond Décès Respiratoires Asphyxie I.Cardiaque Mixtes Malade instable Malade stable
Yee J Thoracic cardiovasc Surg 1983;85:661-8
Aire cardiaque Xiphoïde Plaies thoraco-abdominales
PLAIES DIAPHRAGME DIAPHRAGME: Diagnostic difficile ( vidéo) 4ème EIC S aggrave toujours Réparation chirurgicale impérative
Thoracotomie en salle d urgence Indications: Malade «in extremis»: Arrêt cardio-circulatoire < 5mn ou réanimation < 10mn. Signe vital présent. 0 à 30% de survie. Durham Emergency center thoracotomy J Trauma 32:775-9,1992 Technique: Matériel Lieu?
Chirurgie en urgence indications systématiques Indications d emblée: Plaies cardiaques Empalements Arme en place Hémoptysies massives Délabrements pariétaux Plaies médiastinales transfixiantes Plaies thoraco-abdominales
PLAIES THORACIQUES Trauma Th ouverts
Les autres?
Généralités Mise en place per opératoire Toute chirurgie en dehors des pneumonectomies Pneumonectomies Drainage per cutané: Pneumothorax Hémothorax autres
Drainage thoracique Stérile Etanche Irreversible +/- aspiratif
Drainage thoracique Indications Urgence ventilatoire/circulatoire Après RT et si nécessaire TDM+ Epanchements de moyenne et grande abondance Décompensation état respiratoire précaire Hydropneumothorax Pneumothorax et IOT
Drainage thoracique Les drains:
Drainage thoracique
Mécanismes de la respiration
Etat physiologique et pathologique Physiologique Pathologique
Objectifsdu drainage Drainer l air et/ ou les liquides biologiques de la cavité pleurale Rétablir la pression négative dans la cavité pleurale
Système 1 chambre Drain thoracique. Relief Valve Système de connexion Water seal valve (one way) Chambre de recueil
Système 1chambre : les limites A B C
Système 2 chambres Thoracic cath. Relief Valve Connection system Water seal valve (one way) Collection Chamber Water Seal Chamb.
Système 2 chambres : les limites
Système 3 chambres Thoracic cath. Wall wacuum Compensation Valve Connecting tube + + Collection Chamber Water Seal Chamb. Vacuum Control Chamber/Dry CDU
Thoracic Drainages Sentinel Seal Vacuum Regulator Water Seal Chamb. Patient Assest. Manom.
Thoracic Drainages Sentinel Seal Pos. Press. Relief Valve Neg. Press. Relief Valve Collection Chamber Anti-Reflux Valve
Drainage thoracique
En dessins!!
Drainage chirurgical
Préparer son cartable
Où je draine en urgence
SURVEILLANCE du Drainage Thoracique Article 5 du décret du 11 février 2002 Surveillance des drains Aide au lever et à l installation du patient Recueil des paramètres de surveillance Article 6 du décret du 11 février 2002 Réfections des pansements
SURVEILLANCE lors de la pose du drain Thoracique Surveillance-Prévention des complications : VVP, pouls,ta, SpO2, fqce resp, coloration, conscience, douleur, anxiété.
SURVEILLANCE du Drainage Thoracique SURVEILLANCE DU MALADE : Que faire, que surveiller? Que ne jamais faire? Si le drain s arrache?
SURVEILLANCE du Drainage Thoracique SURVEILLANCE du Dispositif de Drainage : Le cartable «Du mur au cartable»
Drainage Efficace Pas de iatrogénie Malposition 26% Baaldt, Complication after emergency tube thoracostomy Radiology 1995;195:539-43 Pré hospitalier: Hémothorax abondant Pneumothorax suffocant (ou + IOT) Plaies soufflantes Hôpital: Toujours après une radiographie thoracique
Drainage iatrogène Parenchyme pulmonaire 0,2% Paroi (mammaire interne) diaphragme +/organes intra abdominaux Médiastin: artère pulmonaire, cœur. Martinod, Iatrogenie du drainage Plaies et traumatismes. Carli. Ed Arnette. 1997:81
Drainage iatrogène Parenchyme pulmonaire 0,2% Paroi (mammaire interne) diaphragme +/organes intra abdominaux Médiastin: artère pulmonaire, cœur. Martinod, Iatrogenie du drainage Plaies et traumatismes. Carli. Ed Arnette. 1997:81
Ablation du drain
Revenons à nos moutons
Malades réanimés/drainés Malade Instable et/ou Hémothorax >1500 ml au drainage > 150 ml / h Bloc Bullage+++ Malade stable Bilan
Bilan Aire cardiaque = échographie cardiaque TDM thoracique injectée Artériographie Surveillance Chirurgie élective +/- Chirurgie différée (voie d abord, vidéo, CEC )
Conclusion Multidisciplinaire Circonstances (précises)!!! Stabilité apparente Aire cardiaque Le bilan comme la prise en charge initiale ne devra en aucun cas retarder un geste d hémostase ou d aérostase.
TRAUMATISMES THORACIQUES FERMES
Trauma Th Fermés INCIDENCE: 95% de tous les Trauma Th AVP 45 à 85% Polytrauma +++ (crâne et abdomen) Mortalité imputable 25%.
Trauma Th Fermés MECANISMES: Impact direct Décélération Blast
Trauma Th Fermés: Prise en charge SUR LE TERRAIN: FACTEUR TEMPS Intubation oro-trachéale Drainage pleural Voies veineuses Massage cardiaque externe «dans le camion»
Trauma Th Fermés Prise en charge ACCEUIL: Malade stable Malade instable: Thoracotomie de «ressuscitation» en salle d urgence.
Trauma Th Fermés Prise en charge ACCEUIL:
Trauma Th Fermés Prise en charge
Trauma Th Fermés Prise en charge
LESIONS PARIETALES LES CÔTES: FRACTURES 1ère / 10ème VOLETS: Hublot «2 foyers sur 2 niveaux»
LESIONS PARIETALES LES VOLETS
LESIONS PARIETALES LES VOLETS ANTERIEURS
LESIONS PARIETALES STERNUM Ceinture de sécurité N est pas un marqueur de contusion myocardique ECG + troponine nx : RAS Si anomalies : échographie
LESIONS PARIETALES
LESIONS PARIETALES TRAITEMENT: ANALGESIE: MORPHINE Sous cutané, PCA, péridurale KINE Car douleur = encombrement = infection OSTEOSYNTHESE
LESIONS PARIETALES LE DIAPHRAGME: Méconnue surtout à droite
LESIONS PARIETALES
LES EPANCHEMENTS Présence d air ou de liquide entre les 2 feuillets pleuraux Pneumothorax Pneumomédiastin Hémothorax Hémomédiastin Chylothorax
PNEUMOTHORAX Fréquent: 40% des TT Compressif = décès Intubation oro-trachéale et PNO DRAINAGE
PNEUMOTHORAX
HEMOTHORAX Visible sur Radio que si > 200 ml Causes multiples DRAINAGE CHIRURGIE: 1500 ml 150 ml/h
HEMOTHORAX
HEMOTHORAX
HEMOMEDIASTIN
LESIONS PULMONAIRES CONTUSIONS: RT
LESIONS PULMONAIRES CONTUSIONS: TDM
LESIONS PULMONAIRES LES HEMATOMES
LESIONS PULMONAIRES DILACERATION: Déchirures du poumon <10% Traitement chirurgical si fuite aérienne ou hémorragie ++ ATELECTASIES et poumons figés: Obstruction par caillots++ Bronches œdémateuses sans obstacle
LESIONS PERICARDIQUES HEMOPERICARDE: S. cardiaques droits TAMPONNADE Echographie cardiaque Drainage sous xiphoïdien Arrêt RUPTURES PERICARDIQUES: Rares, méconnues
LESIONS PERICARDIQUES
LESIONS PERICARDIQUES
LESIONS PERICARDIQUES
LESIONS MYOCARDIQUES LES CONTUSIONS: ECG, Enzymes cardiaques, Echo TO LES RUPTURES CARDIAQUES LES RUPTURES SEPTALES LES RUPTURES VALVULAIRES LES LESIONS CORONARIENNES
LESIONS MYOCARDIQUES LES CONTUSIONS
LESIONS MYOCARDIQUES LES RUPTURES
LESIONS VASCULAIRES AORTE: Violence+++, décélération. 80% de DC immédiat Traitement sous CEC/Endoprothèse TABC SOUS CLAVIERE
RUPTURE ISTHMIQUE
RUPTURE ISTHMIQUE
RUPTURE ISTHMIQUE
LESIONS TRACHEOBRONCHIQUES 2 à 3% Péri carénaire +++ Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème ss cut, hémoptysie INTUBATION? Fibroscopie Réparation chirurgicale des ruptures.
CONCLUSION COMPLEXE, POLYTRAUMA MULTIDISCIPLINAIRE PRISE EN CHARGE RAPIDE CIRCONSTANCES +++ MORTALITE TROP LOURDE
CONCLUSION NICE : 01/02/1999 31/01/2000 504 Trauma Th 30 plaies : rixes 474 TTF : AVP 46 ans
Remerciements Aux futurs IDE: Intérêt pour la traumatologie thoracique Faire sauter les idées anciennes délétères Implications dans l urgence et l humanitaire A l école IDE.