UE9 Agents Infectieux 03/02/2013 16h3017h30 Dr Agbalika Félix Rt : Typhaine TOUTAIN Rf : Ambre TONDREAU Cours n 14 : Infection par les virus de l hépatite B et C 1
D après le prof ce qui est vraiment important à savoir sont les façons de diagnostiquer les hépatites B et C à l aide des différent Ag et Ac. Pour l hépatite B surtout le tableau sur les profils et marqueurs de l infection et pour l hépatite C I. Introduction Plan : II. Virus de l hépatite B 1. Infection par le virus de l hépatite B (VHB) 2. Structure du virus 3. Epidémiologie 4. Cycle de réplication de l hépatite B ++ 5. Physiopathologie et histoire naturelle de la maladie 6. Mutant précore du VHB 7. Profils et marqueurs clés de l infection par le VHB 8. Traitement et Prévention de l infection par VHB 9. Hépatite virale Delta III. Virus de l hépatite C 2
I. Introduction 1. Généralités Les hépatites sont des lésions inflammatoires du foie de causes multiples : Infectieuses Médicamenteuses AutoImmunes Les hépatites aigues infectieuses sont fréquentes et souvent asymptomatiques. Les atteintes hépatiques sont liées à deux phénomènes : Action cytopathique directe du virus causal Action immunitaire contre les cellules hépatiques (+++) 2. Tableau clinique associés (s il esxiste) à une primo- infection Ictère fébrile, prurigineux Sensation de fatigue, diminution de l appétit Décoloration des selles Brunissement des urines Douleurs abdominales Augmentation +/ importante des transaminases (cytolyse) 3. Virus capables d entraîner des lésions hépatiques HCMV (cytomégalovirus humain), EBV (Epstein Barr Virus), HSV1 (Herpes Virus type 1), HSV2, virus de la fièvre jaune Principalement les virus des hépatites A,B,C,D (delta) et E +++ Ces 5 virus ont réellement un tropisme hépatique quasiexclusif, bien qu ils appartiennent à des familles bien différentes et qu ils s individualisent par leur mode de transmission, leur évolution et l existence ou non d un vaccin Le foie a 5 fonctions principales : production de la bile, filtration des déchets et des toxines, production de protéines, stockage des vitamines et minéraux, lutte contre les infections 3
A connaitre II. Virus de l hépatite B (VHB) 1. Infection au VHB Cette infection entraine 4 risques : Hépatite fulminante (très grave, chirurgie urgente) Hépatite chronique active (réplication du virus) Cirrhose Hépatocarcinome L hépatite B : Cause la + fréquente de maladies hépatiques et du cancer du foie 100 fois + contagieuse que le VIH 10eme cause de mortalité dans le monde Mortalité >1O^6 personnes/an 2. Structure du virus 4
C est un virus à ADN de 3,2 kb, partiellement double brin (un brin circulaire complet+ un brin circulaire complémentaire mais incomplet). Il fait parti de la famille des Hepadnaviridae du a son tropisme et à son génome (ADN). Il possèdent plusieurs cadres de lecture : l enveloppe avec les AgHbS, la capside, l ADN qui est lié a une polymérase et un gène HBX (transactivateur oncogène cellulaire, responsable de la transformation en oncogène du virus). Les AgHBs situé à la surface du virus qui induit la synthèse d anticorps anti-hbs : les seuls à être neutralisants et protecteurs. Les AgHBc se situe sur la capside et protège le génome du virus, ils sont la cible de la réponse immunitaire et sont cytotoxiques. Les anti-hbc sont la trace sérologique systématique d une infection au VHB. Les AgHBe sont des marqueurs de la réplication du virus, il signe aussi la tolérance immunologique lors d une transmission mèreenfant. Les Ac-HBe sont un verrou immunologique, qui bloque la réplication active du virus et sont donc de bons pronostics. Il existe trois types de morphologie du VHB : La particule de Dane : elle correspond au virus entier ADN, capside, enveloppe Les spicules (sphérules et filaments) produites lorsque la personne est infectée, elles sont constituées exclusivement de l enveloppe du virus mais peuvent encore comporter des restes de virus. Elles ont servies a produire les premiers vaccins. 3. Epidémiologie Santé publique : L hépatite B est un problème majeur de santé publique mondiale avec 2 milliards de personnes infectées et 360 millions porteurs chroniques et 520000 morts par an. La prévalence est variable selon les régions : 5
zone de forte endémie : Afrique, Asie zone de faible endémie : Pays industrialisés en France prévalence de l Ag HBs 0,65% soit 280000 personnes Mode de transmission : Transmission parentérale : forte contagiosité Populations exposées : toxicomanes, patients transfusés avant 1991, personnel médical Transmission salivaire/sexuelle : présent dans le sperme et les sécretions cervicovaginales populations exposées : partenaires multiples Transmission mère/enfant : risque très élevé de chronicité (fonction de l âge de l infection) fonction du niveau de réplication virale taux de transmission varie avec le statut sérologique de la mère (AgHBs+, AgHBe+, ADN+ => 95 % à 100% VS AgHBs+, AcHBe+, ADN => 10% à 20%) dépistage en France obligatoire (>6mois) prévention possible : sérovaccination du nouveauné (>90%) pas de contreindication a l allaitement Transmission intra-familiale : contact étroit, salive virus relativement stable dans l environnement 4. Cycle de réplication du VHB 6
1) Le virus utilise un récepteur cellulaire (pas encore identifié) qui se lie avec les protéines de l enveloppe du virus. 2) Une fois rentré dans la cellule il y a décapsidation du virus dans le cytoplasme de la cellule hépatocytaire. 3) Puis le virus pénètre dans le noyau de la cellule. 4) Une fois dans le noyau l ADN du virus va être débobiné. 5) Le brin circulaire incomplet va ensuite être complété en système complet en utilisant son ADN polymérase => on obtient un ADN bicaténaire circulaire complet sous forme hyperenroulé. 6) Il sera ensuite coupé puis aligné et ces différents éléments vont coder pour de l ARN messager qui va coder pour de l ARN de structure. 7) L ARN sort ensuite du noyau pour être retranscrit en ADN (grâce à la reverse transcriptase) => à ce stade on a un double brin hétéro-duplex (un brin d ARN et l autre d ADN). 8) Le double brin se sert ensuite d une enzyme pour enlever le brin d ARN et en même temps de son ADN polymérase pour transcrire le 2eme brin d ADN => le même virus fait donc une rétrotranscription puis une transcription, on obtient donc un ADN double brin. 9) Pour finir soit le virus sort sous forme d ADN double brin mais tronqué (seulement un brin complet sur les deux), soit il se met sous forme d ADN hyperenroulé et va rester dans les hépatocytes et constituer un autre foyer de réplication du VHB. 5. Physiopathologie et histoire naturelle de la maladie C est un virus à tropisme hépatocytaire mais peu cytotoxique. L intensité du conflit virusréponse immunitaire détermine la gravité de l infection et le polymorphisme de l hépatite B : Lymphocyte T CD8+ : destruction des cellules infectées Lymphocyte B : production Acs neutralisant les virus circulants Le risque d infection chronique dépend de l état du système immunitaire et de l âge : 90% en cas d infection périnatale 20/30% dans l enfance 1% à l âge adulte L infection VHB comporte plusieurs phases : Phases Immunotolérance Réponse immunologique Durée 2/4 semaines Plusieurs dizaine d années Phase portage inactif de Phase de réactivation Favorisée par l immuno- depression Charge virale Très élevée Baisse Baisse (plus de Elevée 7
Transaminases et histologie Transaminases histologie normales et Cytolyse et activité =>période symptomatique réplication) Transaminases et histologie normales Cytolyse et activité histologique Elle peut aussi se caractérisée de différentes manières : Hépatites Aigue Fulminante Chronique -Asymptomatique dans Peu symptomatique 90% des cas++ 30% portage Phase symptomatique = asymptomatique ictère, biologie = (TP++), sinon portage de cytolyse hépatique (ASAT/ALAT++), virémie, sérologie 4 à 10 semaines d incubation très polymorphe Encéphalopathie + TP<30% Syndrome hémorragique, hypoglycémie 70% sont virales transplantation++ décès dans 80% des cas l AgHBs >6mois ASAT/ALAT normales, histologie normale (pas de cytolyse), réplication faible évolution => cirrhose (20 à 30 ans après le contage), réactivation De nombreux facteurs prédictifs sont responsables de l évolution vers un cancer primitifs : âge lors de la contamination, intensité de la réplication virale, sexe masculin, coinfection virale, alcool et tabas, obésité Diagnostics Indirect => Réaction immunologique de l organisme++ On recherche donc les Ac : antihbc IgM => infection aigue (+/ réplication) anti-hbc Totaux (IgG+IgM) => marqueur le + fidèle de l infection antihbe => verrou immunologique (bloque la réplication) 8
antihbs => marqueur de résolution et de protection Diagnostic Direct => mise en évidence du virus et de ses constituants On recherche des protéines virales avec ELISA++ : AgHBs = marqueur de l infection au VHB AgHBe = marqueur de la réplication virale On recherche aussi du génome viral avec la PCR (réplication des virus)!! Attention il existe des variabilités naturelles comme la mutation sur la région préc, appelée «mutation pré-core», qui empêche la sécrétion de l AgHBe, elle est responsable de 40 à 80% des hépatites chronique dans le bassin méditerranéen => le profil sérologique est donc particulier car on ne retrouvera pas d AgHBe. Il existe parfois aussi des infections à production virale très élevée (>10^9), des erreurs de la polymérase au cours de la réplication (VIH 10^3) et enfin la pression immunitaire et les traitements pousse à la séléction de nombreux variants!! Quantification d ADN => elle est indiquer dans certaines situations seulement : distinction entre porteurs inactifs d AgHBs et les porteurs chroniques détermination des porteurs chroniques candidats à un traitement antiviral détection des virus mutants précore : AgHBe négatif réactivation du VHB en particulier chez les immunodéprimés marqueur d efficacité thérapeutique dépsitage et détection précoce de l infection 6. Profils et marqueurs clés de l infection Point important : Tableau sur les profils et marqueurs clés à savoir et à retenir absolument!! 9
Si la personne est vaccinée, elle ne présentera que des Ac anti HBs. Il existe plusieurs type de chronicité : la chronicité active ou il va y avoir des AgHBs car le patient a été infecté, des AgHBe qui marque la réplication du virus et enfin le virus en circulation donc l ADNVHB. La chronicité inactive ou il va y avoir l AgHBs, cette fois il y a l antihbe mais pas l AgHBe car le patient est en pleine fabrication d Ac, aussi il n y a pas ou peu d ADN viral retrouvé à la PCR La chronicité à mutant précore, la cinétique est modifiée, il n y a plus d AgHBe détecté 7. Traitements et prévention Le traitement des hépatites B consiste en des immunomodulateurs (interférons, vaccins thérapeutiques), des antiviraux (lamivudine, adéfovir dipivoxyl, antécavir => mutants), ou la combinaison des deux. En prévention, on a recourt aux transfusions, aux dons d organes et aux mesures prophylactiques tel que la vaccination : protection efficace 4 à 10% de non répondeurs injection à 016 mois (dès 2 mois jusqu à 13 ans) profession de santé ++ considérés comme immunisés lorsque la vaccination est menée à terme + anti HBs entre 10 et 100 et absence d AgHBs 8. Hépatite virale Delta 10
C est un virus satellite du VHB, il est défectif, c estàdire qu il est incapable de se répliquer de manière autonome : il nécessite donc un virus «helper» le VHB (utilise comme enveloppe la protéine AgHBs pour entrer dans les cellules). Donc lorsqu un patient est infecté par le VHB on le traite systématiquement pour le virus Delta, l inverse est également vrai. L AgHBs étant le composant majeur de l enveloppe du virus Delta, la vaccination contre le VHB est aussi efficace contre le virus Delta. III. Virus de l hépatite C (VHC) Passé beaucoup plus rapidement par le prof car il ne lui restait plus que 10min Le virus de l hépatite C fait partie de la famille des Flaviviridae (hepacivirus), c est un virus à ARN avec toujours une enveloppe contenant des glycoprotéines, une capside et l ARN viral. Ici, il n y a pas de polymérase ou de rétrotranscriptase. Du fait d une importante variabilité génétique il possède 6 génotypes différents, eux même composés de sous types qui sont très importants pour la réponse au traitement. La transmission se fait surtout sur le mode parentérale mais il reste encore beaucoup de cas dont l étiologie est indéterminée. L histoire de la maladie est quasiment pareil que le VHB : Le diagnostic se fait comme pour le VHB de manière indirect en recherchant les Ac (qualitatif = ELISA ou analytique= immunoblot) ou de manière direct avec la RTPCR (quantitatif = charge virale ou analytique = génotypage). 11
Les limites de ces tests sont les faux négatifs lors de la séroconversion (trop précoce) ou chez les immunodéprimés (Ac apparaissent plus tardivement). La recherche de l ARN est elle indiquée lorsque : le patient a une sérologie positive pour voir s il est virémique il faut pose un diagnostic au stade aigu il faut poser un diagnostic chez les nouveauxnés il faut évaluer l infection chez un patient immunodéprimé ou transplanté il y a eu accident d exposition au sang il y a suivi de traitement++ Le traitement de l infection au VHC se fait par Interférons (antiviral non spécifique) et Ribavirine. 12
DEDICACES : A Sara et Choupette <3 A la Famille, pour nos vacances de ouf, nos soirées dingos, et nos journées à murmur, Emilie (ptit nem), Paulo, Yugo (ptit bec à foin), Yayou, Soso, Cilou (et monsieur papa), Ad, Maximus, Jero, Alex (mon parrain qui me deteste), Elise, Anais, Luc, Eli, Sarah, Loulou, Sophie, Wiwi, Jerem, Alioune et Fanny => bande de vieux A Popo et Joy mes costagiaires qui sont devenus bien plus que ca! Et à la ptite nouvelle Alice ca promet :D A cette chambre de ouuuuuufff du ski!!! Jeanjean ma ptite merde, Gwenou, Aliénor, Mellie, Ambre et notre couronne de la pureté heiinnnnn! Au ski dans le brouillard et à nos accidents programmés Yves et Gauthier Au BDA que j ai découvert en début d année vous êtes tous fous! Merci pour la soirée de rêve que vous avez vendus :p : Mellie mon gourou, Elise (bavarde), Dianou mon anti stress et ptit monstre hihi, Luc le bo goss, Caca trop stylée, Jean et Stan jamais peur de faire leur salope hein! oh ba tiens toi aussi Paulo :p, Clémence, Lydie, Emma, Solène, Quentin, Mathilde, Laura, Nina, Juliette, M.J, Valentin, Alice, Natacha A mes supers exbinômes de C+ Lulu, Romain, Théo, Chloé, a mon binôme de ouf actuel Hipoppo (ca va être la rigoulade quand meme) et à mes binômes révés Lucie, Adrien, Momo et à la big boss Alice! Au vp soirées qui déchiiiiirent cette année : Nora, Yves, Julien, Gabriel et Maxime! A nos assos de malades qui mettent l ambiance chaque seconde!! A mon fillot chéri Amaury j aurais pas pu rêver mieux (Ne lis pas la suite de cette dédicace)!! et à mon fillot d adoption Vincent! A sop sop, clelouille, Maguette, Nina! 13