Rachis 1992, vol. 4, no2 pp. 93-105 ARTICLE ORIGINAL NUCLÉOTOMIE PERCUTANÉE CERVICALE AUTOMATISÉE PERCUTANEOUS AUTOMATED CERVICAL DISCECTOMY J. THERON*, H. HUET*, F. COURTHEOUX** " Service de Neuroradiologie et Radiologie IlItervelltiollllelle - C.H.U. de Caell xx Service de Rhumatologie - C.H.U. de Caell - avellue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caell Cédex RESUME L'équipement de nucléotomie percutanée lombaire d'onik a été utilisé au niveau cervical chez 78 patients présentant une hernie discale responsable d'une névralgie cervico-brachiale résistant au traitement médical. Parmi ceux-ci, 68 patients ont un suivi supérieur à 6.mois (moyenne 20 mois). Un seul niveau discal a été traité dans 66.cas, 2 niveaux dans 2 cas. Il s'agissait d'un disque mou dans 58 cas. La tolérance de la technique est excellente et peut certainement être utilisée sur une base ambulatoire. Dans 35 cas, la nucléotomie a été le seul traitement utilisé avec 74,3 % de très bons résultats, 20 % d'assez bons et 5,7 % de mauvais résultats, un seul patient a eu une chirurgie complémentaire. Dans 29 cas, une injection complémentaire d'hexatrione à un ou deux niveaux discaux a été pratiquée au cours du suivi (moyenne 38 jours) pour traiter une cervicalgie résiduelle. Dans ce groupe de patients, 62 % de très bons ou bons résultats ont été obtenus. Dans 4 cas, une injection d'hexatrione a été pratiquée simultanément dans le disque nucléotomisé, avec 4 très bons résultats. Les résultats globaux montrent 70,6 % de très bons ou bons résultats. Une réduction parfois spectaculaire de la hernie discale a été observée dans plus de la moitié des cas sur les investigations de contrôle. SUMMARY Onik's lumbar percutaneous discectomy system has been used in the treatment of 78 patients presenting with a cervical discal herniation refractory to medical treatment. Among them 68 patients have follow-up longer than 6.months (mean 20 months). Only one disc level has been treated in 66 cases, two levels in 2.cases. It was a soft disc treated in 58 cases. Clinical tolerance of the technique is excellent and may definitely be used on an outpatient basis. ln 35 cases percutaneous diskectomy has been the only treatment which was used with 74,3 % of very good or good results, 20 % of fair results and 5,7 % of bad results.; only one patient had complementary surgery. ln 29 cases, a complementary intradiscal injection of Triamcinolone Hexacetonid has been performed in the course of the follow-up (mean 38 days) for residual cervicalgias.; in this group, 62 % of very good or good results have been obtained. ln 4.cases simultaneous injection of Triamcinolone has been performed in the disk treated by diskectomy, 4 very good results have been obtained. On the 68 patients, the overall results show 70,6 % of very good or good results. Significant reduction of volume, sometimes dramatic, of the herniation has been observed in more than half of the cases on the follow-up investigations. Mots clés: Hernie discale cervicale. - Nucléotomie percutanée automatisée. Adresse et tirés à part : Pr. J. Théron, Service de Neuroradiologie et Radiologie Interventionnelle, C.H.U. de Caen. Key words: Cervical dise herniation. - Percutaneous automated discectomy. 93
La discectomie lombaire percutanée a été décrite en 1975 par Hijikata et al.<5).il s'agissait d'une discectomie manuelle utilisant une pince introduite dans le disque à travers une canule. En 1985, Onik(ll) a proposé une technique moins traumatisante de discectomie lombaire percutanée automatisée. Nous avons pensé que son matériel* pouvait également être utilisé dans le traitement des hernies discales cervicales. 78 patients ont actuellement été traités et 68 ont un recul de plus de six mois. Nous présentons la technique de nucléotomie automatisée au niveau cervical et les premiers résultats obtenus. MATERIEL ET METHODE 78 patients ont jusqu'à présent été traités Uanvier 1992). Parmi eux, 68 patients ont un suivi supérieur à six mois (moyenne 19,8 mois, extrêmes 6 mois-42 mois). Les résultats seront présentés sur ce groupe de 68 patients. Il Y avait 32 hommes et 36 femmes. L'âge moyen était de 38 ans. La symptomtologie clinique était, dans tous les cas, une névralgie cervico-brachiale résistant au traitement médical pendant plus de deux mois. La névralgie était du côté droit dans 26 cas et du côté gauche dans 42 cas. Il s'agissait d'une névralgie de type C4 dans un cas, C5 dans 5 cas, C6 dans 30 cas, C7 dans 17 cas, elle était mal systématisée ou tronquée dans 15.cas. La durée moyenne de la symptomatologie était de 8,5 mois (extrêmes 2 mois et 6 ans). Un seul disque a été traité dans 66 cas, deux disques ont été traités dans 2 cas. Le disque C4-C5 a été traité dans Il cas, le disque C5-C6 dans 30 cas et le disque C6-C7 dans 30 cas. Dans 3 cas, les patients traités par nucléotomie avaient déjà été traités par discectomie chirurgicale à un autre niveau discal. Tous les patients ont eu des clichés dynamiques standard du rachis cervical. Les autres investigations ont comporté un scanner intra-veineux seul dans 30 cas, un myélo-scanner seul dans 16 cas, une résonance magnétique seule dans 5 cas, un myélo-scanner plus une résonance magnétique dans 2 cas, un scanner intra-veineux plus une résonance magnétique dans 9 cas, un myéloscanner et un scanner intra-veineux dans 5 cas et l'association des trois techniques dans l cas. Une discographie cervicale a été réalisée avant la nucléotomie dans 14 cas (voir plus loin). La hernie discale cervicale était de type molle dans 58 cas, il y avait des modifications dégénératives arthrosiques associées dans 10 cas. La nucléotomie percutanée a été le seul traitement pratiqué chez 35 patients. Dans 29 autres cas, surtout au début de notre expérience, nous avons utilisé des injections intradiscales, au cours du suivi, d'hexacétonide de Triamcinolone (Hexatrione)** au niveau de la nucléotomie dans 17 cas, à un niveau différent dans 2 cas, au niveau nucléotomisé plus à un niveau adjacent dans 10 cas. Dans la très grande majorité des cas, les patients traités par injection intra-discale n'avaient plus de brachialgies et ne conservaient que des cervicalgies. Dans 4 cas, en raison de l'éloignement des patients, nous avons choisi de pratiquer une injection d'hexatrione immédiatement après la nucléotomie. Les résultats de ces trois groupes de patients seront détaillés plus loin. Les 25 premiers patients ont été gardés pendant deux jours en hospitalisation. Maintenant, le traitement est toujours pratiqué sur une base ambulatoire, comme le sont les injections d'hexatrione, si on les juge nécessaires. Tous les patients ont été revus en consultation aux huitième, quinzième, soixantième et cent-quatrevingtième jours après traitement. Ils ont eu des nouveaux clichés standard au cours du suivi. A partir du trentième patient (décembre 1990), tous les patients demeurant dans un entourage proche ont eu soit un scanner (27 cas), soit une I.R.M. de contrôle. TECHNIQUE Les différentes étapes de la technique sont les suivantes: 1. Le patient est en décubitus dorsal sur une table équipée d'un système scopique permettant des projections antéro-postérieure et latérale. Une table avec arceau est idéale. Un petit coussin peut être positionné sous le cou pour faciliter l'hyper-extension quand un niveau cervical inférieur doit être traité. On demande au patient de se maintenir calme sans rotation de la tête pendant toute l'intervention (jigure.l-a). Pour les disques inférieurs, * Surgical Dynamics, 650 Whitney Street - San Leandro (Ca1.),94777 D.SA Delmed 83.59831 Lambersart Cedex. ** "Hexatrione" : laboratoire Lederlé, 30-32, bd Emile-Zola, 99000 Oulins. 94
J. THERON, H. HUET, F. COURTHEOUX Figure 1 (A-B) A - Position du patient. La trachée est manuellement refoulée vers la gauche (flèches). B - Système de traction permettant une bonne visualisation scopique latérale des disques cervicaux inférieurs. 1 R un système de traction des bras et des épaules nous est apparu très utile*** (figure.l-b). 2. Sur la scopie de face, le tube est basculé vers les pieds du patient pour obtenir une bonne vue de l'espace intervertébral. 3. L'approche est antéro-latérale droite. Une anesthésie locale est réalisée jusqu'au contact de là marge antérieure du disque cervical. La trachée est déplacée vers la gauche avec les doigts de la main gauche (figure. la, 2). 4. Une incision cutanée de 2.mm est réalisée au point d'anesthésie locale. Le trocart est avancé dans une direction légèrement ascendante, orienté vers le centre du disque intervertébral. Quand l'extrémité du trocart atteint le centre du bord antérieur du disque, on demande au patient de ne pas avaler et une projection sco- *** Auberville S.A.R.L., 7, rue Félix-Santallier, 76600 Le Havre. Figure 2 Coupe axiale montrant les relations du nucléotome avec les structures anatomiques environnantes. La trachée est refoulée manuellement vers la gauche (flèche). 95
Figure 3 (A-B-C-D-E-F-G-H) Différentes étapes de la technique: A - Positionnement du trocart. B - Dilatation des parties molles à l'aiguille. C ~ Canule et dilatateur en place. D - Le dilatateur est retiré et la canule est avancée contre le disque. E ~ Placement de la tréphine. F - Trocart et tréphine sont retirés. G - Placement du nucléotome. H - Le nucléotome est retiré et une aiguille fine est avancée dans le disque pour injecter préventivement des antibiotiques. pique de profil est obtenue. Le trocart est alors avancé dans le disque (figure 3-A). La bonne position médiane du trocart est contrôlée sur la projection scopique de face. 5. Les tissus mous superficiels sont dilatés à l'aide d'une aiguille de calibre de 12 g**** pour faciliter le passage dans les aponévroses cervicales (figure 3-B). 6. La canule droite (L4-L5) avec le dilatateur effilé en place est insérée dans le trocart (figure 3-C). Quand ils sont contre le disque, le dilatateur est retiré et la canule poussée contre le disque (figure 3-D). L'opérateur devra alors maintenir une pression sur la canule jusqu'à la fin de la procédure. La tréphine est avancée sur le trocart (figure 3-E). La tréphine et le trocart sont retirés laissant la canule en place (figure 3-F). Il s'agit là d'un temps important où la canule ne devra pas être déplacée. 7. Le nucléotome est positionné dans le disque en sco-& pie de profil (figure 3-C et 4-A) et sa bonne position est vérifiée sur la scopie de face (figure 4-B). 8. Après avoir diaphragmé le champ d'irradiation, l'aspiration est débutée pour environ cinq à dix minutes. 9. Après avoir retiré le nucléotome, une aiguille fine***** est positionnée dans le disque et une injection préventive d'antibiotiques locaux est réalisée (figure 3-H)******. 4a Â. **** G12 Intraflon 2,121-27 Vygon, B.P. 7,95440 Elouen. ***** Chiba needle-réf. CHP 200-Nycomed Ingenor. ****** Rifocyne, Merrell Dow France, 45-49, bd de Villiers, 92200 Neuilly-sur-Seine. Figure 4 (A-B) Nucléotome en place dans le disque. A - Vue latérale. B - Vue antéro-postérieure.
J. THERON. H. HUET. F. COURTHEOUX RESULTATS Le temps d'aspiration moyen a été de 6,5 minutes et la quantité moyenne de disque retirée a été de 1,35 g. Les résultats cliniques ont été classés comme suit : 1. Très bons (T.B.) : disparition complète de tout signe clinique, reprise du travail; 2. Bons (B) : disparition de la brachialgie, présence d'un certain degré de cervicalgie à l'effort, reprise du travail. 3. Assez bons (A.B.) cours 6 mois seule: amélioration 74,3 % (moyenne du suivi + 35Hexatrione Nucléotomieau de la symptomatologie mais persistance d'un certain + TOTAL 29 4 Nucléotomie degré de brachialgie et de cervicalgie. Les résultats (voir tableau) montrent chez les 35 patients n'ayant eu qu'une nucléotomie percutanée 26 très bons ou bons résultats (74,3 %) et 9 assez bons (20 %) ou mauvais résultats (5,7 %). Parmi les 29 patients ayant reçu une injection complémentaire d'hexatrione, 18 patients ont eu un très bon ou bon résultat (62 %) et 11 patients un assez bon ou mauvais résultat (32 %). Enfin, les 4 patients ayant eu une injection d'hexatrione d'emblée après la nucléotomie ont eu un très bon résultat. L'ensemble des résultats sur les 68 patients confondus montre 48 très bons ou bons ré sul- - 20 Hexatrione 68 minimum immédiate Recul mois) 13 BAB (41,2 (44.8 (42,8%) 28 15 (5,7 (4,4 23 M1 (3.5 10 (34,5 17 7(2,5 (31,5 (20%) (29,4 (17,2 %) %) TB 20 11 45 %) 70,6 6238,5 29,4 25,7 % % 4. Mauvais (M) : aucune atténuation de la douleur, vie professionnelle et personnelle réduite. Fig.4 B T tats (70,6 %) et 20 assez bons ou mauvais résultats (29,4 %). Un seul malade a été opéré dans les suites de la nucléotomie. Les deux patients ayant subi une double nucléotomie ont été des bons résultats. Les trois patients ayant subi une discectomie chirurgicale préalablement à la nucléotomie percutané à un autre niveau discal ont été 2 bons résultats et un assez bon résultat. Les clichés standards réalisés entre le deuxième et le sixième mois après le traitement ont montré une diminution significative de hauteur du disque intervertébral dans 75 % des cas (figure 5). Un scanner ou une résonance magnétique de contrôle ont été réalisés chez 30 patients; ils ont montré une diminution parfois spectaculaire (figures 6 et 8) du volume de la hernie discale dans 55 % des cas. Il n'y a eu aucune complication locale ou générale. DISCUSSION En 1975, Hitjikata(5) a décrit un technique de discectomie lombaire manuelle. En 1978(6)et en 1981 (7) il a rapporté 68 % de très bons ou bons résultats sur un total de 18 patients. Ces résultats ont été confirmés par d'autres, usant de techniques manuelles similaires(i, 3, 8,10). 97
Figure 5 Diminution de hauteur du disque C6-C7 (flèche) fréquemment observée sur les films standard après nucléotomie percutanée. Figure 6 (A-B) Réduction de volume de la hernie discale cervicale (flèche) observée sur le scanner pratiqué 2 mois après nucléotomie percutanée. Très bon résultat clinique. A - Avant traitement. B - Deux mois après traitement. Ce patient n'a pas reçu d'injection complémentaire d' Hexatrione. En 1985, Onik(ll) a proposé une nouvelle technique de discectomie lombaire percutanée automatisée utilisant une canule beaucoup moins traumatisante par comparaison à la canule chirurgicale. Cette nouvelle technique pouvait être utilisée sous anesthésie locale sur des patients ambulatoires. Son expérience sur cadavres(l2) et les premiers résultats cliniques(l3) ont montré l'efficacité de la technique et son faible taux de complications. A notre connaissance, au niveau rachis cervical, la seule expérience rapportée de discectomie manuelle est celle de Tajima(14) qui a obtenu 78 % de très bons ou bons résultats, 17 % d'assez bons résultats et 5 % de mauvais résultats sur une série non publiée de 104 patients. Notre expérience personnelle en discectomie percutanée lombaire(4) et notre intérêt pour la pathologie cervicale discale avec une expérience préalable en Chémonucléolyse cervicale(9) et en injection d'hexacétonide de Triamcinolone{2, 15)nous ont conduit à utiliser le matériel de discectomie lombaire percutanée d'onik au niveau cervical. De cette première expérience, un certain nombre de points semblent se dégager. La tolérance de la technique est excellente et peut certainement être utilisée sur des patients ambulatoires. Son utilisation nécessite bien entendu une bonne connaissance anatomique des structures cervicales et un équipement scopique satisfaisant permettant l'obtention de projections antéro-postérieure et latérale. La technique est relativement simple et n'a pas entraîné de complications dans notre série. Le contrôle de l'avancée du trocart entre les structures vasculaires et la trachée doit être fait avec précaution mais, à notre avis, le seul risque potentiel significatif est le déplacement du trocart d'une façon non contrôlée au-delà du disque 98
Figure 7 (A-B) 7a.. Réduction de volume d'une hernie discale cervicale C6-C7 après nucléotomie percutanée observée sur la résonance magnétique de contrôle. Très bon résultat clinique. A - Avant traitement. B - Quatre mois après traitement. Ce patient n'a pas reçu d'injection complémentaire d'hexatrione. intervertébral avec la possibilité de blessure de la moëlle épinière. L'utilisation d'une aiguille de dilatation que nous avons rajoutée aux éléments de l'équipement lombaire a grandement facilité l'introduction de la canule qui peut maintenant être avancée d'une façon très douce, tout en maintenant l'extrémité du trocart en position intra-discale. La nécessité d'un bon contrôle permanent de l'avancée de la canule et de l'extrémité du trocard en scopie de profil est indispensable. Le nucléotome lombaire de 2 mm pénètre, d'une façon assez surprenante, assez aisément dans le disque intervertébral cervical, même en cas de diminution de hauteur modérée de celui-ci. Le seul obstacle véritable à la pénétration de la canule semble être la présence d'ostéophytes marginaux antérieurs. La quantité moyenne de disque retiré par aspiration a été de 1,35 g dans cette série. Ceci représente, si l'on considère le 7b.. volume nettement moins important du disque cervical, une quantité proportionnellement plus importante par rapport à la même technique au niveau lombaire. Ceci explique la fréquente diminution de la hauteur du disque cervical après discectomie cervicale percutanée et a également été observé par Tajima après discectomie cervicale manuelle alors qu'en discectomie lombaire percutanée, il n'est habituellement pas observé de diminution significative de hauteur de l'espace intervertébral. Il est trop tôt pour dire si ceci entraînera ou non une pathologie sur les facettes articulaires mais l'expérience de la discectomie chirurgicale qui entraîne constamment une diminution de hauteur du disque intervertébral semble permettre de ne pas redouter cet inconvénient. La réduction de volume parfois spectaculaire de la hernie discale observée au scanner ou en résonance magnétique sur les investigations de contrôle, montre bien l'efficacité de la technique sur l' hyperpression intra-discale, entraînant la réduction de la hernie, sans avoir à pratiquer une ablation du volume discal hernié. Cette technique peut très probablement être essayée, même en cas de volumineuse hernie discale molle (figure 8). Il doit aussi être souligné l'apaisement fré- 100
1. THERON, H. HUET, E COURTHEOUX Sa.. Figure S (A-B) Très volumineuse hernie discale cervicale avec image de compression médullaire, Réduction significative du volume de la hernie après nucléotomie percutanée sur la résonance magnétique pratiquée au cours du suivi. Très bon résultat clinique. A - Avant traitement. B - Six mois après traitement, la moëlle épinière n'est plus comprimée. Ce patient n'a pas reçu d'injection complémentaire d' Hexatrione. quent des symptômes assez rapirement après la procédure alors que la réduction de volume de la hernie peut ne survenir que quelques semaines plus tard (figure 10). La plupart des patients (54 cas) avaient une hernie discale cervicale bien corrélée avec la symptomatologie clinique. Dans les autres cas (14 cas), une discographie préalable a été réalisée dans deux circonstances: 10 : quand la saillie discale n'était pas suffisamment significative sur les investigations préliminaires (2 cas) et la discographie apportait alors la preuve de sa responsabilité dans la symptomatologie en démontrant une douleur réveillée à l'injection du contraste (figure 9) ; 20 : quand il y avait plus d'une saillie discale sur les investigations préliminaires. Au début de notre expérience,.. Sb nous ne pratiquions une nucléotomie percutanée que lorsqu'un seul niveau discal était symptomatique, dans les autres cas, nous pratiquions des injections d' Hexatrione. Plus récemment, nous avons pratiqué une double nucléotomie percutanée dans deux cas qui ont été de bons résultats. Il est possible que nous nous orientions de plus en plus vers ces nucléotomies à plusieurs étages. Une injection complémentaire d'hexatrione a été pratiquée dans 29.cas. Celle-ci a été décidée au cours du suivi du patient (délai moyen 36 jours). Le patient ne présentait habituellement plus de brachialgie mais seulement des cervicalgies résiduelles. Dans 17 cas, cette injection a été faite au même niveau que la nucléotomie, dans 2 cas à un niveau différent et dans 12 cas, l'injection intra-discale a été faite au niveau nucléotomisé et à un niveau adjacent quand la discographie reproduisait une douleur à l'injection de contraste. Notre sentiment est que la souffrance des disques cervicaux adjacents à une hernie discale est souvent plus étendue que les investigations habituelles ne peuvent le mettre en évidence et seule la discographie avec recherche de la douleur réveillée permet de démontrer cette souffrance. Les récentes mises en garde vis-à-vis 101
.. 9a 9bT Figure 9 (A-B) 9c'" Sélection par discographie du disque à traiter. Douleur cervicale très handicapante chez une femme de 3D.ansavec irradiation dans l'épaule gauche. A - Le scanner intra-veineux ne montrait qu'en C4-C5 une irrégularité minime non significative (flèche) du bord postérieur du disque du côté gauche. B - Discographie C4-C5 montrant une saillie discale. L'injection de contraste reproduit à ce niveau la douleur habituelle de la patiente. La nucléotomie percutanée est pratiquée au cours de la même séance. Le résultat clinique a été très bon. C - Scanner intra-veineux pratiqué deux mois après la nucléotomie montrant un bord postérieur du disque C4-C5 plus régulier (flèche). Cette patiente n'a pas reçu d'injection complémentaire d'hexatrione. de l'hexatrione au niveau lombaire nous ont sensiblement fait diminuer la pratique de cette injection complémentaire, bien que nous n'ayons, pour notre part, au niveau cervical, jamais observé de calcification vulnérante. La pratique de nucléotomie percutanée à plusieurs étages pourrait modifier notre pratique dans ce domaine. Enfin, il faut souligner les 4 très bons résultats obtenus sur les nucléotomies complétées dans le même temps par une injection d'hexatrione. Sur un aussi faible nombre de patient, il est, bien sûr, impossible de tirer des conclusions définitives, bien que l'association d'une décompression mécanique et de la réduction de la composante inflammatoire soit une association thérapeutique logique. CONCLUSION La nucléotomie percutanée automatisée cervicale semble une technique très bien tolérée et utilisable sur une base ambulatoire. Elle mérite d'être tentée avant le traitement chirurgical, dans la plupart des hernies discales cervicales responsables d'une névralgie cervicobrachiale résistant au traitement médical. 102
.. 10a.. 10h.. 1(1l" Figure 10 (A-B-C-D-E-F) Névralgie cervico-brachiale hyper-algique cliniquement mal systématisée persistant depuis 7 semaines chez un patient de 75 ans. Saillies discales multiples. Sélection par discographie du disque à traiter et observation de l'aspect scanographique après traitement. A - Myélo-scanner C4-C5. Saillie discale gauche para-médiane. B - Même examen, coupes passant en C5-C6. Saillie discale para-médiane gauche. C - Discographie C4-C5. Disque dégénéré. L'injection de produit de contraste reproduit la douleur clinique. D - Discographie C5-C6. Disque dégénéré mais asymptomatique à l'injection de contraste. Une nucléotomie percutanée est pratiquée en C4-C5 au cours de la même séance. La douleur clinique disparaît immédiatement après le traitement. E - Scanner intra-veineux pratiqué 3 semaines après la nucléotomie. Coupe C4-C5. Le patient est toujours asymptomatique, cependant on observe encore une saillie discale gauche. F - Scanner intra-veineux pratiqué 2 mois après le traitement. Coupe C4-C5. Il n'y a plus de saillie discale. Ce patient n'a pas reçu d'injection complémentaire d' Hexatrione. BIBLIOGRAPHIE 1 - BENAZET J.P., ROY-CAMILLE R., SAILLANT G. Chirurgie percuianée de la hernie discale lombaire. E.M.C. appareil locomoteur, 1989, 1499 : 15-17. 2 - BOURGEOIS P, FROT B., FOLINAIS D., DAVID M., BENACERRAF R., PALAZZO E., VIGNERON A.M., KAHNM.F. : Traitement de la 10mbo-sciatique par hernie discale par nucléoorthèse à l'hexacétonide de Triamcinolone. Presse Méd., 1986 ; 15 : 2073. 3 - FRIEDMANN W.A. : Percutaneous discectomy : an alternative to chemonucleo1ysis. Neurosurg., 1983, 13,542-547. 4 - GOBIN P, THERON J., COURTHEOUX F., HUET H., CHOS D., LOYAU G. : Nuc1éotomie lombaire percutanée automatisée. Journal of Neuroradio1ogy, 1989, 16,203-213. 5 - HIJIKATA S., YAMAGISHI M., NAKAYAMA T., OOMORI F. : Percutaneous discectomy : a new treatment method for lumbar di sc herniation. J. Toden Hosp., 1975,5,5-13. 104
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