Christophe Bureau Hôpital Purpan CHU Toulouse et Université Paul Sabatier Pierre Berlioux Clinique Saint Jean du Languedoc Toulouse Encéphalopathie hépatique minimale
Conflit d'intérêt Gore Inc : invitation congrès
Objectifs pédagogiques Connaître la symptomatologie de l'epc et sa signification Connaître les moyens diagnostiques Savoir prévenir et traiter l'encéphalopathie hépatique
Pourquoi devrait-on s'intéresser à l'epc minimale? Fréquent Grave Progrès dans les moyens diagnostiques Progrès dans les traitements
Définitions Type Description Catégorie Sous-catégorie A EH associée à l insuffisance hépatique aigue sans cirrhose - - B EH associée à la présence de shunts porto-systémiques sans cirrhose - - C EH associée la cirrhose Episodique Persistante Minimale Précipitée Spontanée Récurrente Modérée Sévère Tt dépendante - Ferenci et al. Hepatology 2002
Définitions EH minimale : altérations neuropsychologiques sans signes cliniques évidents d encéphalopathie Ferenci et al. Hepatology 2002
Définitions STADE CONSCIENCE COMPORTEMENT 0 Normale Normal EXAMEN NEUROLOGIQUE Normal, Tests psychomoteurs normaux 1 Discrets troubles de conscience Troubles de l attention, erreurs de calculs Asterixis mineur 2 Léthargie 3 Somnolence Désorientation modérée,comporte ment inapproprié Désorientation majeure Asterixis évident Rigidité musculaire Hyperreflexie 4 Coma Coma Posture de décérébration Critères de West Haven; d après HO Conn et al.
Définitions Normal EH Minimale Grande variabilité intra et inter obervateurs Diagnostic simple Normal Aggravation des fonctions cognitives Bajaj et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
Définitions = EH minimale Bajaj et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
Fréquent Prévalence EHM 20 à 60 % Toulouse 26% - 39 % EHC 30 à 45 % 35 % Dans une population de patients hospitalisés et atteints d une cirrhose P Berlioux et al AFEF 2010
Mauvaise qualité de vie Indépendant de la sévérité et de l étiologie de la cirrhose Groeneweg et al. Hepatology 1998 - Schomerus H. Metab Brain Dis 2001
Risque de chutes Fracture Plaie Contusion ATCD de chutes % EHM+ n=45 EHMn=85 Contrôles n=43 EHM+ n=45 EHMn=85 Contrôles n=43 Variables indépendantes : EHM - ATCD EHC - Psychotropes Roman et al. Am J Gastro 2011
Sur-risque d accidents L EHM est associée - au risque d erreurs de conduite - à une mauvaise perception de ses capacités de conduite - au risque de survenue d accidents de voiture dans l année (22% vs 3%) Wein et al. Hepatology 2004 - Bajaj et al. Hepatology 2009 - Bajaj et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 - Kircheis G. Gastroenterology 2009
Annonce l EHC % patient indemne avec EPC 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 n = 116 EHM + EHM - 0 10 20 30 40 mois Hartmann I et al. Am J Gastro 2000 - Das A. J Gastroenterol Hepatol 2001
116 patients : 86 hommes 30 femme Complications Patients EHC 37 (35%) EH invalidante 13 (11%) EH persistante 2 (2%) Ascite 53 (46%) Insuffisance rénale Hémorragie digestive 34 (29%) 7 (6%) CHC Décès 3 (2%) 23 (20%)
Ascite seule 15 % Pas de complications 10 % Ascite + Hémorragie 11 % 31 % Encéphalopathie 64 % Hémorragie Mortalité à 1an dans une cohorte de 466 patients avec cirrhose alcoolique Jepsen et al. Hepatology 2010
Associée au risque de décès 1,0 0,8 Survie 0,6 EHM - 0,4 EHM + 0 200 400 600 800 1000 Jours Indépendamment du score de Child Amodio et al. Hepatology 1999
Progrès dans les moyens diagnostiques Ralentissement psycho-moteur Troubles de l attention Mémoire à court terme Altération des fonctions exécutives Les tests psychométriques sont la référence pour le diagnostic d EHM Hamster et al. Metabolic Brain Disease 1998 - Ferenci et al. Hepatology 2001
% patients aptes au travail 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Cols blancs Cols bleus Pas d altération des capacités verbales et de communication Schomerus et al. Metab Brain Dis 2001.
1. NCT-A 3. LTT 2. NCT-B 4. DST 5. SDT
Psychometric Hepatic Encephalopathy Sum-Score -4 définit l encéphalopathie hépatique minimale Variabilité des tests en fonction de l âge, du niveau d études Chronophage Ces tests ne sont pas encore validés dans certaines populations Weissenborn et al. J Hepatol 2001
Le Critical Flicker Frequency (CFF) Stimulation intra-fovéale par une lumière rouge continue (fréquence 60Hz) Diminution progressive de la fréquence jusqu à perception d une lumière discontinue Kircheis et al. Hepatology 2002
Le Critical Flicker Frequency (CFF) Contrôles Cirrhose OH Cirrhose non OH 23 47 45 Tests psychométriques CFF Critères d inclusion Cirrhose EHC < stade 3 ou 4 CFF < 39Hz permet de différencier les patients atteints d EHM des patients contrôles ou cirrhotiques sans EHM Kircheis et al. Hepatology 2002
Le Critical Flicker Frequency (CFF) Test rapide simple et reproductible Non influencé par l âge et le niveau d éducation Corrélé au PHES (gold standard) Prédictif de la survenue d EHC Autres : Batterie tests simplifiée ICT- Smartphone
Gastroenterology in press
100% 86% 63% 41% Hepatology in press
Progrès dans les moyens diagnostiques EEG (ondes theta) Potentiels évoqués (onde P300) IRM en coupes (hypersignal T1) IRM fonctionnelle et spectroscopie magnétique TEP-scan Plateau technique Personnel entraîné Coût Reproductibilité Validation insuffisante
Progrès dans les traitements Objectifs Prévenir le développement d une EH clinique Améliorer l autonomie dans la vie quotidienne («daily functionning») et de la qualité de vie
Non traité n=30 M0 M3 M0 Lactulose n=31 M3 Score Tests Psy 2,5 2,5 2,74 0,7* EHM + 30 18/20 31 5/25 Score QDV 10,4 10,4 10,4 3,8* Amélioration des tests psychométriques à 3 mois chez 2/3 des patients sous lactulose vs 7 % des patients sous placebo + Amélioration du score de la qualité de vie
78 % 54 %
Placebo % Patients avec disparition de l EHM Rifaximine Score SIP Placebo S0 S8 9,9 8,5 Rifaximine S0 S8 11,7 6,4* S2 S8
L'essentiel Il faut s intéresser à l EH minimale 100 000 patients en France Fréquent 50 % mortalité à 2 ans + Coût pour la société + Dangerosité Grave Standardisation et simplification des outils Progrès diagnostiques Lactulose ; Rifaximine et autres pistes Progrès thérapeutiques