Infections (micro-organismes) émergent(e)s en réanimation M. Wolff Hôpital Bichat-Claude Bernard, EA3964 UFR Paris Diderot, Paris 7, PRESS Paris Cité Sorbonne. Nancy 2011
Que sont les infections émergentes? Nouveaux (ou nouvellement reconnus) micro-organismes: L. pneumophila en 1976, maintenant très rares: «mimivirus» Micro-organismes ayant modifié leurs caractères pathogéniques -Virulence: E. coli 0104:H4, C. difficile - Résistance: EBLSE Micro-organismes dont la responsabilité augmente en raison de la susceptibilité de l hôte: certains champignons Extension à des territoires géographiques nouveaux: dengue autochtone en France Pathologies liées aux voyages
CCM 2008
Un choix arbitraire 1. Infections bactériennes - Les bacilles à Gram négatif résistants - Les «intoxinations» - C. difficile 2. Infections virales - Grippes graves H1N1v - Rougeole 3. Infections fongiques
Incidence MRSA: AP/HP Jarlier V et al. Arch Intern Med 2010:170:552
EVOLUTION DE LA RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES BICHAT CLAUDE BERNARD 2003-2009 70 60 50 60,4 48,6 63,6 52,3 Amoxicilline nosoc. Amoxicilline comm. 40 30 28,1 Ofloxacine nosoc. 20 10 0 19,7 19,4 8,7 10,3 4 1,6 5,3 2003 2009 Ofloxacine comm. Céfotaxime nosoc. Céfotaxime comm.
Pourcentage de résistant EVOLUTION DE LA RESISTANCE DE ENTEROBACTER CLOACAE AUX ANTIBIOTIQUES (n=308) BICHAT CLAUDE BERNARD 1991-2010 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Années 54 51 34 33 20 Ticarcilline Céfotaxime Gentamicine Ciprofloxacine Amikacine
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 EVOLUTION DE L INCIDENCE DES E-BLSE POUR 100 ADMISSIONS BICHAT - CLAUDE BERNARD 1991-2010 0,93 0,55 E-BLSE BCB E-BLSE APHP Incidence/100 admis
EVOLUTION DU NOMBRE DE SOUCHES D ENTEROBACTERIES-BLSE PAR ESPECE ET PAR AN (n=347) BICHAT - CLAUDE BERNARD 2002-2010 160 170 E. coli Nb de souches 140 120 100 80 60 40 20 95 E. cloacae 60 K. pneumoniae 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Année
Marchaim D. et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 5099
95 patients Clin Infect Dis 2010;50:40
Amikacin: 25 mg/kg en dose de charge 64-80 > 8 fois CMI de 8 g/ml 45-64 80-100 >100 < 45 μg/ml
Lepeule R et al. 2010
Ceftaroline + NXL104 Cuisse souris BLSE BLSE BLSE BLSE Neutropénique Normale
Nordmann P. et al. Emerg Infect Dis Oct. 2011
Nordmann P. et al. Emerg Infect Dis Oct. 2011
Nordmann P. et al. Emerg Infect Dis Oct. 2011
NOMBRE DE SOUCHES DE P. AERUGINOSA TOTO-R Souches de P. aeruginosa résistantes aux β-lactamines, aminosides et fluoroquinolones base d une souche dédoublonnée par mois BICHAT - CLAUDE BERNARD 2002-2010 Nombre de souches 60 50 45 47 51 40 30 20 10 0 31 18 9 12 4 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Années
NOMBRE DE SOUCHES DE P. AERUGINOSA TOTO-R Souches de P. aeruginosa résistantes aux β-lactamines, aminosides et fluoroquinolones 1 souche par patient et par an BICHAT - CLAUDE BERNARD 2002-2010 Nombre de patients 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4 8 10 16 22 32 33 34 6/15 5/27 2/26 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Souches colimycine R Années
Août 2009 Breakpoint entérob, acinéto CMI 50 P. aeruginosa CMI 50 Acinetobacter CMI 50 K. pneumoniae
Escherichia coli Une bactérie normale du tube digestif de l homme et de nombreux mammifères. Un génome très plastique capable d intégrer des gènes extérieurs par des mécanismes multiples. De temps à autre ces gènes encodent pour des «facteurs de virulence» c est à dire qui interfèrent avec la physiologie d un hôte particulier. 25
Pathotypes intestinaux d E. coli ETEC : entérotoxigéniques EPEC : entéropathogènes EIEC : entéroinvasifs EHEC : entérohémorragiques VTEC : producteur de vérotoxine = shiga toxine d où «STEC» 26
E. coli 0104:H4: épidémie en Allemagne Début en mai 2011 A juin 2011: 3494 cas d infection à E. coli 0104/H4 dont 852 SHU 39 décès SHU: adultes: 89%, âge médian: 43 ans, femmes: 68% 39 SHU hors Allemagne (France, autres pays européens, Amérique du Nord) Dans les 15 dernières années: 1 seul cas HUSEC041 en Allemagne et un en Corée Franck C et al. NEJM 2011
Cette souche d E. coli O104:H4 Produit une Shiga toxine (stx 2, iha, Ipf 026, Ipf 0113 ) Est entéroaggrégative (agga, aggr, set1, pic, aap) Produit une β lactamase à large spectre
Lancet ID septembre 2011
Incidence of C. difficile in Sherbrooke Kelly CP et al. NEJM 2008; 359; 1932
F. Barbut Durpi 2010 Incidence des ICD Hôpital Saint-Antoine, 2000-2010 Incidence pour 10000 journées d'hospitalisation 6 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Année
Evolution récente des infections à C. difficile en Amérique du Nord Emergence et dissémination rapide d un clone «hypervirulent» aux USA et Canada NAP1 (PFGE) =BI (REA)= 027 (PCR-ribotyping) Prédominant aux États-Unis (50%) et au Québec (80%) Rare avant 1990 (<0.3%) Associé à des formes plus sévères d ICD 027 F. Barbut Durpi 2010 Loo V. et al., NEJM, 2005 McDonald et l. NEJM 2005 Barbut F., CMI 2007
Caractéristiques du clone épidémique 027 Hyperproducteur in vitro de toxines A et B 20 x sup. aux souches de toxinotype 0 Dès la phase exponentielle Toxine binaire + ADP ribosyl transférase spécifique de l actine Résistant : Fluoroquinolones (CMI MXF 12 mg/l) Érythromycine (CMI ERY > 256 mg/l) Sensible MTZ et VA Meilleure sporulation F. Barbut Durpi 2010 Warny M, Lancet 2005
Episodes d ICD, Nord Pas de Calais, Décembre 2006 (n=37) 27 20 km Légende souches 027 isolées souches non 027 isolées souches non typées ES W 09/06 1 cas ES E 04/06 10/06 8 cas ES AH 10/06-1 cas ES AJ 11/06-1 cas ES F 05/06 1 cas ES Q 08/06 11/06 39 cas ES I 03/06 09/06 31 cas ES C 01/06 11/06 118 cas ES Y 09/06 1 cas ES J 06/06 2 cas ES S 09/06 10/06 7 cas ES M 06/06 10/06 9 cas EHPAD K 04/06 10/06 8 cas Lens ES AG 09/06 1 cas ES AE 10/06 1 cas ES AC 09/06 10/06 2 cas MR O 06/06 1 cas ES X 09/06 MR Z 5 cas 09/06 4 cas ES L 05/06 10/06 25 cas ES D 11/05 03/06 6 cas Pour chaque épisode : Type d établissement & identifiant ES = établissement de santé MR = maison de retraite EHPAD = Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Période de survenue des cas Nombre total de cas ES R 09/06 11/06 5 cas ES U 09/06-11/06 2 cas Données de l InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine ES AK 11/06 1 cas ES AI 11/06 2 cas ES P 08/06 09/06 7 cas ES T 09/06 1 cas ES A 01/06 11/06 78 cas ES H 05/06 11/06 ES AF 25 cas 09/06 10/06 2 cas ES G 04/06 09/06 6 cas ES V 09/06 1 cas ES AB 08/06 09/06 3 cas ES AD 10/06 1 cas ES N 06/06 11/06 21 cas ES B 08/06 09/06 6 cas ES AA 09/06 3 cas F. Barbut Durpi 2010
Healthcare-associated associated CDI (n/ 10,000 patient-days) Europe : Europe : 4.1 cases / 10 000 patient days [0 2 [2 4 [4 6 [6 8 [8 10 [10 20 F. Barbut Durpi 2010
65 PCR ribotypes 3 other 001 (9.3%) 002 (4.6%) (6 new) 14 28 19 012 (4.3%) 014/020 (15.7%) 015 (3.3%) 017 (3.5%) 11 27 18 43 26 12 15 12 22 16 29 6 21 6 1 14 26 1 1 2 018 (5.8%) 023 (2.5%) 027 (4.8%) 078 (7.8%) 106 (5.1%) 126 (3.0%) 19 3 F. Barbut Durpi 2010 1
Hypothèses Vieillissement de la population? Amélioration diagnostique? Changement dans les pratiques d hygiène (PHA)? NON Boyce, ICHE 2006, 27:479-483; Gordin FM., ICHE, 2005, 26, 650-53 Augmentation de la pression de sélection (fluoroquinolones) Pepin J, CID 2005, 41, 1254-60; Goorhuis A., CID, 2007, 45, 695-703 Biller P. et al,, ICHE 2006, 28, 198, 201 Kazakova SV, Arch Int Med 2006, 166, 2518-2524 Plus grande capacité de sporulation? Meilleure adaptation à l environnement? - Wilcox et al., JHI, 2003, 54, 109-114 - Fawley et al., ICHE 2007; 28; 920-925
Quelle stratégie utiliser? Objectif : combiner sensibilité, rapidité et faible coût Un algorithme en 2 ou 3 étapes est probablement le meilleur choix Test 1 + (faible PPV) - (VPN élevée) Test 2 Absence d ICD + (meilleure PPV : prévalence de l ICD) ICD - Absence d ICD F. Barbut Durpi 2010 Test 1 : - GDH Test 2 : - test de référence - Méthodes moléculaires -EIA(mais la VPN est moins acceptable due à la forte prévalence des ICD) confirmer les résultats par un 3 ème test
Recommandations 1 er épisode Formes peu ou modérément sévères Formes d emblée sévères Formes compliquées (iléus, mégacôlon toxique, choc ) Voie orale impossible MTZ per os 500 mgx3 10 j* (si v. orale impossible MTZ 500mg/8h IV) Amélioration Persistance symptômes après 5-7 j et/ou aggravation VA per os 125 x4 mg/j 10j* Amélioration Persistance symptômes après 5-7 j Consultation spécialisée Les recommandations américaines précisent que la durée du traitement est de 10 à 14j ** Les recommandations américaines précisent que la fréquence d administration est /6 heures Métronidazole 500 mg/8h IV, 10j + Vancomycine 500 mg x 4/j, 10j par voie entérale via sonde nasogastrique et/ou rectale par lavements (500 mg dans 100 ml de sérum physiologique /4-12h)** Discussion perfusion Ig + Consultation spécialisée Avis chirurgical précoce + Surveillance lactate, créatinine, leucocytes
Fidaxomicine (RDB trials) (Miller M., Expert Opinion Pharmacother 2010) Essai 003* (Amérique du nord) (n=629) Essai 004 (Europe et Amérique du Nord) (n=536) Guériso n clinique (%) Récidives (%) Guérison globale (%) Guérison clinique (%) Récidives (%) Guérison globale (%) Fidaxomicine (200 mgx2, 10j) Vancomycine (125 mgx4, 10j) 88.2 15.4 74.6 91.7 12.8 79.6 85.8 25.3 64.1 90.6 25.3 65.5 P<0.01 P<0.01 P<0.01 P<0.01 * 027 : 35.9%. Pas de différence entre FDX et VA pour les rechutes (24.4% vs 23.6%) Sélection VRE plus faible dans groupe FDX : 7% vs 31% (p<0.001)
Ac Monoclonaux (Medarex, MSD) (Lowy et al., NEJM 2010, 362, 197) Etude randomisée double aveugle (Phase 2) Traitement conventionnel (VA ou MTZ) + mab CDA1 +CDB (Anti-binding site)(n=101 pts) 10mg/kg, 1 perf 2 heures Ou placebo (n=99 pts) Pas d impact sur l évolution de l ICD en cours Différence observée quel que soit le traitement (MTZ ou VA) 25% 7% % de récidives Placebo mab p 027 32% 8% 0.06 ATCD ICD 38% 7% 0.006
Un choix arbitraire 1. Infections bactériennes - Les bacilles à Gram négatif résistants - Les «intoxinations» - C. difficile 2. Infections virales - Grippes graves H1N1v - Rougeole 3. Infections fongiques
B. Regnier (10 décembre 2009)
JAMA. 2011;306(15):doi:10.1001/jama.2011.1471
n=59 n=59 n=75 n=75
AJRCCM 2011;183:1200
Han K et al. Clin Infect Dis 2011;53:326
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 17, No. 10, October 2011
Mr V. 18 ans Communauté du voyage Tabac = 3 PA sevré Mars 2010: douleurs thoraciques atypiques Opacité excavée Médiastinoscopie Maladie Hodgkin stade IV Chimiothérapie BEACOPP
Cas groupés de rougeole en 2010 INVS
Un choix arbitraire 1. Infections bactériennes - Les bacilles à Gram négatif résistants - Les «intoxinations» 2. Infections virales - Grippes graves H1N1p - Rougeole 3. Infections fongiques
Infections fongiques en réanimation Facteurs de risque «classiques»: KT, EER, ATB, chirurgie, multicolonisation Transplantation organe solide et CSH, neutropénie IFI Immunodépression post sepsis: lympho, monocyes Susceptibilité génétique Mycoses exotiques Autres immunodépressions: corticoïdes, VIH, anticorps monoclonaux
CMI 2010
Zygomycoses
Caucasien de 56 ans, VIH+ (non connu), 19 CD4, détresse respiratoire aiguë fébrile LBA: BAAR et nombreuses levures + galactomanane: 4
Ziehl Moëlle
Homme de 34 ans, d origine africaine, né et vivant en France, obésité morbide (gastroplastie) Voyage 4 mois avant aux USA Détresse respiratoire aiguë
Homme de 34 ans, d origine africaine, né et vivant en France, obésité morbide (gastroplastie) Voyage 4 mois avant aux USA Détresse respiratoire aiguë Coccidioidiomycose disséminée avec atteinte pleuropulmonaire, péritonéale, et ostéomusculaire
Homme de 18 ans, vivant en Algérie, aplasie médullaire idiopathique. Tt de 1 mois par caspofungine. Myocardite aiguë sévère ECMO et choc septique Septicémie à Geotricum capitatum
Levures émergentes Levures Fluco Vori AmB (L) Echino Trichosporon sp +/- ++ - - Rhodotorula sp +/- +/- ++ - Cryptococcus non neoformans +/- ++ ++ - Geotricum sp +/- ++ ++ - Hansenula anomala +/- ++ ++ + Malassezia sp +/- ++ +/- - D après Miceli MH et al. Lancet ID 2011; 11: 142-151