Dssier administratif d inscriptin Année sclaire 2017-2018 Cmmunauté de cmmunes de l Oisans Ecles 2 Alpes ALSH Le Bnhmme de neige de 6 à 12 ans ( mercredis et vacances sclaires) Périsclaire du sir du Cp au Cm2 Restauratin sclaire de la petite sectin de maternelle au CM2 Périsclaire N.A.P de la petite sectin de maternelle au CM2 L enfant Nm :...Prénm : Date de naissance :... Lieu de naissance :. Classe :..Enseignant ( e ) : Fratrie :.. Numérs principaux en cas d urgence et persnnes autrisées à récupérer l enfant : Parenté Tel prtable Tel prfessinnel Persnnes Autrisées à récupérer l enfant Père Mère A utre :. A utre :. utre :. A L enfant ne sera pas cnfié à une autre persnne sans autrisatin écrite de sn respnsable légal. Tutes persnnes incnnues des respnsables des services devrnt présenter une pièce d identité. Adresse mail pur l envi des dcuments fficiels.@....@... La CAF N allcataire CAF de l Isére: À défaut : Furnir la phtcpie de la feuille d impsitin 2015 du ménage 1
La cnstitutin de ce dssier vus permet d inscrire vtre enfant au sein des services de l ALSH du Bnhmme de neige : Accueil de lisirs du Bnhmme de neige : Mercredis + Vacances sclaires Accueil périsclaire «classique» du Bnhmme de neige pur les plus de 6 ans Accueil périsclaire éducatif «Activités» (N.A.P) au sein du grupe sclaire 2 Alpes : Maternelle et Elémentaire Restauratin sclaire des écles des 2 Alpes : Maternelles et Elémentaires Dssier valide du 04/09/2017 au 31/08/2018 Respnsable légal 1 (dmicile de l enfant) : père mère tuteur légal Nm : ----------------------------------------Prénm :----------------------------------------- Adresse : Téléphne : / / / / / prfessinnel : / / / / / prtable : / / / / / Adresse mail : @ Situatin familiale (ji Prfessin : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nm et adresse de l emplyeur : ---------------------------------------------------------------------------- Respnsable légal 2 : père mère tuteur légal Nm : ----------------------------------------Prénm :----------------------------------------- Adresse (préciser si différente de ci-dessus) : Téléphne prfessinnel : / / / / / prtable : / / / / / Adresse mail : @ Situatin familiale Prfessin : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nm et adresse de l emplyeur : ---------------------------------------------------------------------------- Autre persnne vivant dans le fyer (beau-père, belle-mère ) Nm : Prénm :... Lien avec l enfant (beau-père, belle-mère, ) :.... Téléphne :.. 2
Dcuments «bligatires» à furnir pur la cnstitutin du dssier de l enfant : L attestatin RC (respnsabilité civile et accident crprel) de l année sclaire (2017-2018) Une cpie des pages de vaccinatins du carnet de santé de l enfant Un justificatif de dmicile datant de mins de tris mis Une cpie de la pièce d identité des parents Uniquement pur l accueil de lisirs (temps extrasclaires vacances + mercredis) : - Un certificat médical de nn cntre-indicatin à la pratique du sprt et à l accueil en cllectivité datant de mins de tris mis Allergies alimentaires Repas spécifiques Furnir un certificat médical en cas de cntre-indicatin alimentaire Les régimes spécifiques et les PAI devrnt être cmmuniqués à la directin de l ALSH lrs de l inscriptin de l enfant. Je sussigné(e),...respnsable légal de l enfant, déclare : exacts les renseignements prtés sur cette fiche, avir pris cnnaissance des règlements intérieurs des services de l ALSH et m engage à furnir les dcuments bligatires pur l inscriptin de mn enfant. Fait le à 3
Fiche sanitaire de liaisn Nm : Prénm : Date de Naissance : Garçn Fille I. Vaccinatins Vaccinatins Obligatire Diphtérie Tétans Plimyélite Ou DT pli Oui Nn Dates des derniers rappels Vaccinatins recmmandées Hépatite B Rubéle-Oreillns- Rugele Cqueluche Autre (préciser) Ou Tétracq BCG Si l enfant n a pas les vaccins bligatires, jindre un certificat de cntre-indicatin Dates II. Renseignements médicaux cncernant l enfant L enfant suit-il un traitement médical permanent? ui nn Si ui : jindre une rdnnance récente et les médicaments crrespndants (dans leurs emballages d rigines). Aucun médicament ne purra être pris sans rdnnance. L enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéle Varicelle Angine Scarlatine Cqueluche Otite Rugele Oreillns Oui Nn Allergies Asthme Alimentaires Médicamenteuses Oui Nn Autre 4
Fiche sanitaire de liaisn Vtre enfant fait-il l bjet d un PAI? Les parents d un enfant présentant des prblèmes médicaux, dnt des allergies (asthme, etc ) u des intlérances alimentaires, snt invités à établir un Prtcle d Accueil Individualisé (PAI), qui est bligatire pur être admis au restaurant sclaire en cas d allergie alimentaire. Le PAI est à retirer auprès du directeur de l écle et à faire signer par le médecin traitant, le directeur de l écle, le médecin de l éducatin natinale et le maire en début d année sclaire. Une cpie du PAI est à remettre aux respnsables de l accueil de lisirs et des accueils périsclaires et de la restauratin sclaire. Précisez la cause de l allergie et la cnduite à tenir (si autmédicatin le signaler) Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises cnvulsives, hspitalisatin, pératin rééducatin...) en précisant les dates et précautins à prendre. III. Recmmandatins utiles des parents Vtre enfant prte-t-il des lentilles, des lunettes, des prthèses auditives, des prthèses dentaires, etc... Précisez Je sussigné(e),...respnsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements prtés sur cette fiche et autrise le respnsable des services dnt mn enfant est en charge à prendre, dans le cas échéant, tutes les mesures (traitement médical, hspitalisatin, interventin chirurgicale) rendues nécessaires à assurer la sécurité de mn enfant. Fait le à 5
Autrisatins parentales bligatires Restauratin sclaire écles des 2 Alpes ( PS au CM2) / N.A.P ecles des 2 Alpes (Ps au CM 2) Périsclaire du sir (Cp au CM2 )écle des 2 Alpes / ALSH ( Cp au CM2 ) des 2 Alpes Nm de l enfant : Prénm de l enfant : Classe : Enseignant : Je sussigné(e),..., Respnsable Légal de l Enfant, recnnais avir rempli la présente fiche et certifie exact les renseignements furnis, autrise : Maternelles Elémentaires : Mn enfant à participer à tutes les temps activités périsclaires (N.A.P, pause méridienne) Elémentaires : Mn enfant à participer à tus les temps activités périsclaires et extrasclaires (N.A.P, pause méridienne, ALSH des mercredis et des vacances sclaires) De la maternelle au CM2 : Autrise la respnsable des service de l ALSH u sn adjint à prendre tutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vitale, à savir : transfert pur hspitalisatin, interventin du SAMU, interventin d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injignable, et ce, dans le cas ù je ne peux être présent (e) u jignable immédiatement. Je m engage à infrmer par écrit le service de l ALSH de tute mdificatin qui surviendrait en curs d année sur les infrmatins cncernant le dssier administratif de mn enfant. Autrise mn enfant à se déplacer avec l encadrant des services de l ALSH pur se rendre sur le lieu prévu pur les activités Certifie exactes les infrmatins transmises sur la fiche sanitaire du dssier d inscriptin des services de l ALSH de 2 Alpes. Les enfants de maternelle ne snt pas autrisés à partir seul des NAP à 16h30. Chix d autrisatins Drit d image Autrise le persnnel des services de l ALSH à prendre mn enfant en phts et vidé dans le OUI NON cadre de la pause méridienne, des NAP, du périsclaire et de l ALSH. Autrisatin de srtie et de déplacement NAP (CP au CM2) Autrise mn enfant à partir seul des N.A.P à 16h30 les mardis et vendredis OUI NON Autrisatin de srtie PERISCOLAIRE SOIR (CM1 - CM2) Autrise mn enfant à partir seul du périsclaire du sir Uniquement pur les CM1- CM2 OUI NON Autrisatins ALSH EXTRASCOLAIRE + MERCREDIS des enfants de plus de 6 ans Autrise mn enfant à partir seul de l ALSH J autrise également mn enfant à participer à tutes les activités prpsées par l accueil de lisirs et à emprunter tus les myens de transprt (bus, navettes, télécabine) pur se rendre sur les lieux des activités. OUI NON Je certifie que mn enfant Furnir brevet de natatin 25 mètres «bligatire» pur ceux qui savent nager SAIT NAGER NE SAIT PAS NAGER Je sussigné(e),...respnsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements prtés sur cette fiche. Fait le à 6