Hopital Tenon, Paris LA PATHOLOGIE OVARIENNE HORMONO-SÉCRÉTANTE: CHERCHEZ LE LIEN S. Dechoux, N. Chabbert-Buffet, A. Cortez, I. Thomassin-Naggara, E. Daraï, M. Bazot
Objectifs Connaître la physiologie de la stéroïdogénèse, et les signes d appel cliniques d une dysfonction secrétoire Connaître et reconnaître les tumeurs et pseudotumeurs produisant des androgènes, des oestrogènes, ou des hormones non stéroïdiennes. Enjeux: -Savoir quelles données clinico-biologiques rechercher pour aider au diagnostic d une masse ovarienne. -Savoir éliminer une pseudo-tumeur. -Rechercher une lésion endométriale associée aux tumeurs oestrogéno-sécrétantes
Pré-requis: quelques notions sur les tumeurs ovariennes Ovaire= 3 structures anatomiques: Epithélium de surface Stroma tissu fibreux dense = structure interne contient des cellules thécales et de la granulosa dérivées des cordons sexuels, Cellules germinales (ovocytes) à la périphérie du stroma
Pré-requis: quelques notions sur les tumeurs ovariennes
La quasi-totalité des tumeurs dont nous allons parler appartient au groupe des tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels, qui représentent 8% des tumeurs de l ovaire.
Stéroides et stéroidogénèse Androgènes (testostérone) synthétisés à partir du cholestérol: sécretion directe ou transformation périphérique de l androstenedione Préménopause: surrénale et ovaire Post-ménopause: surrénale Oestrogènes formés par aromatisation périphérique des androgènes: Préménopause: ovaire Post-ménopause: tissu adipeux.
LH Production de stéroides FSH Post-ménopause++ ACTH HT-HP Cellules thécales Cellules de la granulosa (aromatisation) androgènes surrénale androgènes oestrogènes LH-FSH
Vue d ensemble hyperandrogénie hyperoestrogénie Autre Pseudo-tumeurs: SOPK, hyperthécose Tumeur de Sertoli-Leydig Tumeurs à cellules stéroides Tumeur de la granulosa Thécome HCG Choriocarcinome Hyperreactioluteinalis H thyroidiennes Struma ovarii
1. HYPERANDROGÉNIE
Hyperandrogénie Syndrome virilisant Eliminer la prise de dérivés cortisolés troubles du cycle en période d activité génitale, signes de déféminisation (diminution du volume des seins, perte du contour féminin de la silhouette, alopécie des lobes frontopariétaux) signes de masculinisation (hirsutisme, raucité de la voix, hypertrophie clitoridienne, hyperséborrhée). Chez la femme ménopausée s accompagne souvent de métrorragies par hyperplasie glandulokystique de l endomètre sous l effet de l inflation en oestrogènes, par aromatisation périphérique des androgènes Dosages hormonaux: Testérone plasmatique> à 2 ng/ml + signes de virilisation intenses: suspicion de tumeur androgéno-sécretante
Testostérone plasmatique +/- 4, 17OH-P après synacthène Normal 17 OH-P >10ng/ml Androgènes modérement élevés (T<1,2ng/ml) Androgènes très élevés (T>1,2 ng/ml) +/- LH +/- écho ovarienne typique Bilan non concluant Imagerie ovarienne anormale SDHEA Scanner surrénalien anormal Cathéterisme veineux Hirsutisme idiopathique Déficit partiel en 21- OHase SOPK Tumeur ovarienne D après C. Deneux, Rev. Prat. GO 2000 Tumeur surrénalienne
1.a: pseudo-tumeurs: SOPK Tryptique diagnostic Clinique: troubles du cycle, hyperandrogénie, surcharge pondérale Biologique: élevation LH, androstenedione, testostérone Imagerie: Echographie+++ Conférence de consensus, Rotterdam 2003
SOPK Echographie: Augmentation taille: Surface>6cm² Volume >8cm 3 Augmentation nombre de follicules Plus de 12 follicules/ovaire mesurant entre 2 et 9mm Distribution folliculaire à prédominance périphérique Hypertrophie et hyperéchogénicité du stroma Echographie normale n élimine pas le diagnostic si les autres critères sont présents Rôle de l IRM: Peu de place dans le diagnostic du SOPK Échographie impossible (obesité ou virginité) Éliminer tumeur androgéno-sécrétante
1.a: Pseudo-tumeurs: Hyperthécose Post-ménopause Testostérone souvent >2ng/dl Insulino-résistance associée fréquente Virilisation inconstante Augmentation bilatérale de la taille des ovaires Echographie: augmentation de taille par rapport au status ménopausique, ronds, stroma hypoéchogène IRM: Augmentation de taille, sans masse, sans hypervascularisation. Diagnostics differentiels: Fibromatose ovarienne Métastases bilatérales Tumeurs androgéno-sécrétantes bilatérales (Sertoli-Leydig). L imagerie permet d éviter la cathéterisation veineuse sélective des ovaires sur laquelle reposait le diagnostic L ovariectomie fait régresser la virilisation Rousset, USOG 2008
Pr JN Buy
Ovaires trop volumineux pour l âge, sans masse décelable Femme de 65 ans Obésité, virilisation
Diagnostic différentiel: Fibromatose Ovarienne Femme jeune Unilatéral (80%) Virilisation possible (rare) Bazot AJR 2003
1.b: tumeurs de Sertoli-Leydig Quelques chiffres: ¾ des patientes ont moins de 30 ans 30% sont virilisantes Bilatéralité rare: 1,5% Taille: 5-15cm En majorité bénignes, mais 20% récidivent ou produisent des métastases Imagerie: Le plus souvent solide ou mixte solide-kystique Signal T2: variable Shanboghe Radiographics 2011
T2 T1 Injection précoce Injection tardive
1.c Tumeurs à cellules stéroides Prédominance péri et post-ménopausique Unilatérale Potentiel malin, donc métastatique Petite taille: non détection fréquente en échographie et au scanner Intérêt du doppler couleur, de l IRM dynamique ou de l angioscanner pour démasquer l hypervascularisation majeure de ces tumeurs Richesse en lipides: parfois aide au diagnostic en IRM Jung AJR 2005
Tumeur à cellules de Leydig= tumeur à cellules stéroides. Ménopause Virilisation, hirsutisme (3/4) Taille : 2,4 cm Tumeur centrale unilatérale bénigne Hypervascularisation Pr JN Buy
2.HYPEROESTROGÉNIE
Hyperoestrogénie Clinique Pseudopuberté précoce Menométroragies Métrorragies post-ménopausiques Imagerie: hyperplasie endométriale/polype/ cancer de l endomètre Dosages biologiques: oestrogènes, Inhibine A (granulosa)
2a Tumeur de la granulosa Forme adulte> 95% : période péri et postménopausique Forme juvénile rare: 5%, prépubertaire ou femme jeune 30 ans Oestrogénosécretion: 70% des cas Taille moyenne:12cm Potentiel malin et métastatique, mais 90% découvertes au stade Ia de la class. de Figo= limité à un ovaire: excellent pronostic
2a Tumeur de la granulosa Aspect excessivement variable en échographie et en IRM Solide, mixte ou kystique multicloisonnée IRM Composante tissulaire en signal intermédiaire T1: rechercher une composante hémorragique IRM dynamique injectée : courbe de type 2 (ou 3) Signes utérins associés (hypertrophie endomètre, adénomyose)
T2 Tumeur de la granulosa «solide» T1 Courbe de type 3 Injection
Hypertrophie endométriale Imagerie de diffusion Tumeur de la granulosa «kystique» T2
T2 Forme mixte solide et kystique T1 Zones hémorragiques T1 FS Injection
2.b Thécome Tumeurs très rares du groupe fibrothécal (fibromes et tumeurs stromales sclerosantes sont plus fréquents, mais non sécrétants), bénigne 80% post-ménopausique 20% associés à un cancer endométrial Généralement unilatéral Thécome luteinisé: femme plus jeune, peut être oestrogéno ou androgéno sécretant Association fréquente avec fibrome: fibro-thécome Caractéristique principale: cellule thécales à riche contenu lipidique. Shanboghe, Radiographics 2011
TDM présence de graisse intra cellulaire: densité scanographique proche de 0.faussement interprété comme un kyste en raison de la densité liquidienne, Echographie plus hypo-échogène que le fibrome, de même forme IRM T1: signal intermédiaire Echo+IRM: HYPERTROPHIE ENDOMETRIALE T2 : signal relativement plus élevé que pour les fibromes en raison de la graisse intra cellulaire.
Hypertrophie endométriale Rehaussement homogène Hyposignal T2 prédominant T2 injection
3. AUTRES
3.Tumeurs ovariennes produisant de l HCG Choriocarcinome ovarien tumeurs rares et agressives. Gestationnels>> non gestationnels Le plus souvent métastatiques d un CCG tubaire ou utérin plutôt que résultant d une grossesse ovarienne. Imagerie: Rechercher grossesse intra ou extra utérine Masse avec multiples micro-kystes Hautement vascularisée Hémorragie/nécrose fréquentes Bazot AJR 2004
Echographie: masse hypoéchogène de 6 cm ovarienne gauche Angioscanner: multiples vaisseaux arteriels irréguliers Petites plages hémorragiques. (petites flèches) Grosse flèche= corps jaune T1
Hyper reactio luteinalis (HL) Augmentation de volume, le plus souvent bilatérale, des ovaires, pouvant aller jusqu à 35 cm3 Peut être détectée à n importe quel trimestre de la grossesse ou en postpartum, le plus souvent lors des 10 jours suivant l accouchement. Associée à une pathologie trophoblastique (môle hydatiforme ou choriocarcinome) dans 10 à 37 % des cas, à des cas d hyperplacentose (grossesses multiples, anasarque foetoplacentaire et grossesses diabétiques) ou peut accompagner une grossesse normale. Clinique: Asymptomatique++ Parfois, symptômes en rapport avec une torsion, une rupture de la masse kystique ou une hémorragie intratumorale. Virilisation maternelle: rapportée dans 14 à 25 % des observations de la littérature.
Hyper reactio luteinalis Echographie: 1 ou 2 volumineuses masses annexielles multiloculaires avec une zone échogène centrale. Kystes périphériques de tailles relativement proches (de 1 à 3 cm), avec contenu variable (remaniements hémorragiques intrakystiques). Partie centrale de l ovaire avec importante hypervascularisation en doppler: ne doit pas être prise à tort pour une portion tissulaire. IRM Signal global de type liquidien Hypervascularité de la portion centrale. Ascite fréquente Diagnostic différentiel avec tumeur épithéliale de type mucineuse, voire tumeur mésenchymateuse (granulosa).
4. Tératomes monodermiques Hyperthyroidie: Goitre ovarien ou struma-ovarii Tératome composé exclusivement ou majoritairement de tissu thyroidien 5% des tératomes 5 e décade Bénigne dans 95% des cas Imagerie: tumeur kystique multicloisonnée, liquides de signaux différents, parfois portions solides hypervasculaires Diagnostic différentiel: tumeur épithéliale mucineuse
Acquisition dynamique après injection T2 T1
Goitre ovarien: histologie se présente comme un kyste colloïde de la thyroïde.
4. Tératomes monodermiques Syndrome Carcinoide: Carcinoide ovarien Associé le plus souvent à un kyste dermoide Prédominance solide Pas de cas référencé en imagerie Carcinoide Strumeux: association carcinoide et goitre ovarien
Messages à retenir Hyperandrogénie: Testostérone plasmatique> à 2 ng/ml + signes de virilisation intenses: suspicion de tumeur androgéno-sécretante. Pseudotumeurs (SOPK)>>>Tumeurs Bilatéralité= pseudo-tumeurs (SOPK, thécome) Tumeur de Sertoli-Leydig les plus fréquentes Hyperoestrogénie: Hypertrophie endométriale!! Rechercher cancer Tumeur de la Granulosa les plus fréquentes Tumeurs sécrétant des stéroides: unilatérales de bon pronostic, mais potentiel malin: exérèse chirurgicale
Messages à retenir Sertoli-Leydig: Femme jeune, Taille et aspect variable en imagerie Cellules stéroides: Péri-ménopause, Petite taille, Hypervascularisation Granulosa: Forme adulte++, péri-ménopause, Grande taille, Solide ou kystique, Hémorragie fréquente Hypertrophie/ polype/cancer endométrial Dosage Inhibine A Thécome: Femme ménopausée Solide, Signal T2 selon composante fibreuse (fibro-thécome) 20% associés à un cancer de l endomètre
Bibliographie Clinical Syndromes Associated with Ovarian Neoplasms: A Comprehensive review, Shanboghe A. Radiographics 2011 Functioning Ovarian Tumors: Direct and Indirect Findings at MR Imaging, Tanaka Radiographics 2004 Ovarian hyperthecosis on grayscale and color Doppler ultrasound, Rousset P Ultrasound Obstet Gynecol 2008 CT and MRI Findings of Sex Cord Stromal Tumor of the Ovary, Jung AJR 2005 CT and MR Imaging of Ovarian Tumors with Emphasis on Differential Diagnosis, Yung S Radiographics 2002 MR findings of ovarian tumors with hormonal activity, with emphasis on tumors other than sex cord-stromal tumors, Tanaka EJR 2002 Imaging of Pure Primary Ovarian Choriocarcinoma, Bazot AJR 2004 Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7.