MALADIE DE PARKINSON Cas cliniquerecommandations Mathieu Boulin IFSI 09/2017
Cas clinique Monsieur H M H, 60 ans se voit diagnostiquer une maladie de Parkinson «symptomatique». Sa 1 ère ordonnance est : Modopar 125 mg cp orodispersible : 1 à 6h, 1 à 11h, 1 à 17h, 1 à 22h Dompéridone 10 mg cp orodispersible : 1 cp 3*/jour si besoin
Question 1 Citez DCI et mécanismes d action des 2 médicaments prescrits (en détaillant un petit peu)?
Lévodopa + bensérazide : Réponse 1 Précurseur de la dopamine, déficiente au niveau central La lévodopa a la propriété de passer la BHE Entre autre, pour limiter les effets périphériques de la dopamine, on lui associe toujours un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique Il existe 2 spécialités Modopar et Sinemet avec un inhibiteur différent (carbidopa pour Sinemet)
Réponse 1 Dompéridone : Antagoniste dopaminergique (donc théoriquement contre indiqué chez le parkinsonien) mais ne passant pas la BHE ou très très peu, donc pas de risque de déséquilibrer patient, induire pseudoparkinsonisme Est antiémétique ici (EI +++ de la levodopa) principalement par accélération vidange gastrique (rq : les prokinétiques ne sont plus recommandés comme traitement du RGO)
Question 2 Quelle est la posologie maximale de dompéridone (Motilium, Peridys )?
Réponse 2 Posologie max. de dompéridone recommandée en 2014 est 30 mg car RISQUE DE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES ET MORTS SUBITES >> bénéfice attendu («juste ne pas vomir») Prescrire 2013, n 352 le classe même dans médicament à éviter
Question 3 Que dire au patient au comptoir sur son traitement par dompéridone (prise d une forme orodispersible, si besoin, horaires de prise )?
Réponse 3 La prise d une forme orodispersible, c est soit : directement sur la langue (le cp se délite) faire dissoudre dans un verre d eau Attention, manipuler avec précaution les formes orodispersibles, elles peuvent se déliter dans la main avant introduction dans bouche
Réponse 3 Le si besoin est recommandé ici (au vu du risque) d autant que les nausées et vomissements s ils sont fréquents au début d un traitement par lévodopa ne sont pas non plus systématiques. Bien redire au patient (en plus des doses) qu il ne prenne la dompéridone que si nausées ou vomissements.
Réponse 3 Pour la prise de dompéridone, c est avant les repas! Lui rappeler qu il ne doit pas prendre d autres antiémétiques neuroleptiques cachés qu il pourrait avoir chez lui = métoclopramide surtout!
Question 4 Quel est le message clé à dire à un parkinsonien, à son entourage concernant son traitement médicamenteux au comptoir?
Réponse 4 Ne jamais arrêter/modifier seul son traitement, c est-à-dire sans l avis du neurologue qu il faut évidemment contacter au plus vite (avant nouveau rdv) en cas de modifications motrices ou autre
Question 5 Le traitement antiparkinsonien de M H le guérira t il de la maladie?
Réponse 5 Il n existe aucun traitement curatif de cette maladie même si on parle de «lune de miel» pour les 1ers mois, années!
Question 6 En termes de stratégie de traitement, que pensez vous de la prescription de Modopar comme 1 er traitement antiparkinsonien chez ce patient?
Réponse 6 Les recommandations de traitement chez le parkinsonien repose principalement sur 2 critères majeurs : La gêne fonctionnelle (= gêne minime vs retentissement fonctionnel) L âge du patient (< 65 vs > 65 ans) HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6 Ici, visiblement symptomatique = mise en route d un ttt spécifique antiparkinsonien et jeune (terme employé pour parkinsonien < 65 ans), le traitement privilégié est agoniste dopaminergique le + longtemps possible HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6 car la L Dopa induisant des complications motrices fluctuations, dyskinésies ++ il faut retarder au maximum son introduction Chez le sujet > 65 ans, elle peut être démarrée d emblée HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6 Rq : la lévodopa peut être «rapidement» prescrite en relais/association des agos dopaminergiques mal/non tolérés ou en association en cas de réponse insuffisante aux agos seuls HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Question 7 Quel traitement (antiparkinsonien et non spécifique) aurait il pu recevoir si le patient avait eu une gêne minime?
Réponse 7 Traitement antiparkinsonien : 1. Aucun = abstention thérapeutique 2. Un anticholinergique comme Lepticur ou Parkinane si tremblement uniquement (mais attention au risque de confusion, pcpal effet antich qui les CI en pratique chez les sujets âgés) 3. Amantadine rarement HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPT 2016
Réponse 7 Traitement antiparkinsonien : 4. Un IMAO B sélégiline Deprenyl, Otrasel ou rasagiline Azilect chez sujet jeune avec gêne modérée donc (sinon ago DA) HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016
Réponse 7 Traitement non spécifique mais MAJEUR : 1. Antidépresseur 2. Anxiolytique 3. Antalgique Peuvent s avérer nécessaire dès le début 4. Antihypotenseur HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016
Question 8 Concernant la lévodopa sur l ordonnance de M H, que devez vous dire au patient pour les horaires de prise?
Réponse 8 1. Faire un rappel du schéma thérapeutique (dose et forme, horaire et mode de prise) avec explications suivantes à donner au patient
Réponse 8 Doses et formes : strictement individuelles, si le patient avait eu une forme LP, le resensibiliser sur le délai d action + long de la forme LP.
Réponse 8 Horaires : respecter strictement même si nombreuses prises pour 2 raisons principales : - Demi vie courte et efficacité est contemporaine des taux centraux de DA
Réponse 8 Il y a interaction entre AA (apportés par les protéines alimentaires) et la L Dopa au niveau grêlique (compétition de résorption) donc la lévodopa est à prendre à distance des repas = 30 mn avant ou 1 h 30 après
Réponse 8 - Questionner sur EI potentiels, modification des symptômes, effets on/off, dyskinésies de milieu de dose, inefficacité pour orienter le patient vers le médecin
Réponse 8 - Insister sur l observance à court et long terme - Demander si problèmes de prise (déglutition ) pour faire changer au médecin la galénique
Question 9 - Quels médicaments sont A EVITER chez le parkinsonien?
Réponse 9 - Tous les neuroleptiques qu ils soient antiémétiques (métoclopramide, métopimazine Vogalene, alizapride Plitican ) ou antipsychotiques SAUF CLOZAPINE, DOMPERIDONE - Rq : Clozapine a même AMM ttt des psychoses chez le parkinsonien
Question 10 Monsieur H prend maintenant de la lévodopa depuis plusieurs années. Il présente souvent des akinésies de réveil et de fin de dose le soir. Que va faire le neurologue?
Réponse 10 Augmenter la dose du soir (nuit) et celle de 17h voire passer à du LP (voir les potentielles dyskinésies de milieu de dose )
Question 11 Le patient est maintenant à dose max de levodopa avec 6 prises par jour mais les fluctuations on/off sont de plus en plus sévères. Quelle stratégie le neurologue va-t-il mettre en œuvre (traitement médicamenteux seulement)?
Question 12 Monsieur H revient avec l ordonnance suivante à l officine : Modopar 250mg : 1 11h, 1 17h, 1 22h Modopar 125mg : 1 6h, 1 14h Pramipexole 0,18 mg : ½ x 3/j pdt 7j puis 1/j pdt 7j (nouveau rdv à 15j) Commentez la prescription
Réponse 12 Il est recommandé en cas d ajout d un ago dopaminergique à la levodopa de : - Privilégier les non ergotés comme Requip, pramipexole (moins IM, pas de risque de fibrose pulmonaire/cardiaque nécessitant suivi rigoureux pour ceux-ci) - Augmenter progressivement l ago dopaminergique en ayant un peu baissé la
Question 14 Comment se prend un agoniste dopaminergique (par rapport aux repas)?
Aucune contrainte Réponse 14
Question 15 Citez les autres agonistes dopaminergiques non ergotés
Réponse 15 Ropinirole Requip (attention ciprofloxacine augmente biodispo de la molécule) Piribédil Trivastal Apomorphine (SC, fluctuations sévères) Rotigotine Neupro (disp transdermique)
Question 16 Plusieurs années plus tard, le traitement de Monsieur H a encore changé, il a en plus des 2 médicaments précédents : Comtan 200 mg : 1 à prendre à chaque prise de Modopar Qu en pensez vous? Commentez
Réponse 16 Malheureusement, les fluctuations, effets on/off se majorent avec le temps malgré l adaptation du traitement. L ajout d 1 ICOMT qui augmente le taux de dopamine cérébrale est justifiée (cf diapositive suivante) et l entacapone en 1; la tolcapone Tasmar n est indiquée qu en cas d inefficacité/intolérance de l entacapone et nécessite SURVEILLANCE HEPATIQUE STRICTE
Suite figure 2., diapositive 44
Question 17 Que dire au patient sur la prise de Comtan?
Question 17 En même temps que Modopar, car le but est de réduire les effets off Rq : entacapone avec Sinemet = Stalevo
Autre message, EI à rechercher Les troubles compulsifs sont à rechercher, notamment auprès de l entourage chez les parkinsoniens surtout avec les agos dopaminergiques. Ces troubles peuvent être extrêmement graves (descente aux enfers, faillite) pour le patient, son entourage Prise en charge spécialisée
Bibliographie Prise en charge douleurs, troubles mictionnels, troubles erectiles cf. Guide Parcours de soins 2016 Place des autres professionnels : neurologue, orthophoniste. cf. Guide Parcours de soins 2016
Merci de votre attention