Lmeux de prontor qudrtus D. Le Nen Le muscle crré pronteur (prontor qudrtus PQ) est levé dns s forme hituelle vec un pédicule proximl (1). Il est peu utilisé, mis grde quelques indictions dns l couverture des pertes de sustnce cutnée modérées de l vnt-rs, du poignet, voire de l pume. Bses ntomiques (1, 2) Le muscle, épis et profond, est plqué entre rdius et uln sur lesquels il s'insère. Il mesure 48 à 50 mm en huteur et 30 à 40 mm en lrgeur. Le pédicule principl du muscle est l xe vsculonerveux interosseux ntérieur (rtère = 2,1 mm de dimètre), dont l longueur vrie de 70 à 80 mm près éventuellement dissection intrneurle des nerfs du muscle long fléchisseur du pouce. L rtère interosseuse ntérieure (IOA), ccompgnée de deux veines stellites et du nerf, psse profondément pr rpport u muscle et lui ndonne quelques rnches. Elle donne plusieurs rmeux perfornt l memrne interosseuse (MIO) pour le pln profond des extenseurs, vnt d order le muscle PQ, puis un dernier rmeu perfornt à huteur vrile derrière le muscle, qui s nstomose dns l loge postérieure vec l rtère interosseuse postérieure (IOP) et se termine pr plusieurs rnches dns l rcde dorsle du crpe (fig. 1). Avec l rtère rdile, l rtère IOA prend prt à l rcde trnsverse du crpe u ord distl du muscle, et se termine pr de fines rnches dns l rcde trnsverse ntérieure du crpe. Technique de levée de l forme typique Le muscle et le pédicule sont ordés pr voie ntérieure à prtir du pli de flexion du poignet, en reprennt si esoin un ord existnt, et remontnt sur 12 à 15 cm. En pssnt entre fléchisseur rdil du crpe et long plmire, puis dns l interstice entre long fléchisseur du pouce et fléchisseur profond des doigts, on découvre le muscle. Dns l forme à pédicule proximl, le muscle est levé vec son pédicule de distl en proximl, près voir procédé à l ligture de l nstomose vec l rcde trnsverse ntérieure du crpe, et en lint les perforntes selon les esoins. Son rc de rottion utorise l couverture de n importe quelle prtie de l fce
86 Couverture des pertes de sustnce cutnée de l min et des doigts Fig. 1, Vue ntomique du pédicule IOA et du muscle PQ. ) Vue glole ; ) Vue grndie. Notez plusieurs rmeux perfornts l MIO (RP). ntérieure l vnt-rs (en cs de liértion hute), les fces ltérle et médile du poignet, jusqu u pli de flexion proximl du poignet (mis ps u-delà), même en flexion du poignet. En fin d intervention, l suture du muscle, pr des points séprés de fil à résorption lente u derme du site receveur, permet de couvrir l perte de sustnce. Le muscle est greffé en peu mince expnsée ou non, dns le même temps ou à distnce. Vrintes Le nerf interosseux peut être lissé en plce, ce qui entretient l trophicité du muscle et évite un risque inutile de lésion du pédicule vsculire. Mis rien n empêche de le scrifier. L insertion du muscle en zone spongieuse sur le rdius et l existence de rmeux musculopériostés issus de l rtère IOA permettent de lever le lmeu vec une guette osseuse ntérieure. Il est possile d ugmenter l rc de rottion distl en levnt le lmeu vec un pédicule rétrogrde. Le lmeu peut être levé de plusieurs mnières : soit sur le réseu de l rcde dorsle du crpe, pr l intermédiire de l nstomose entre le rmeu perfornt de l rtère IOA et l rtère IOP à trvers l memrne interosseuse (fig. 2). Après ligture du tronc de l rtère IOA u ord proximl du muscle, le lmeu peut être retourné et le pédicule liéré
Lmeu de prontor qudrtus 87 Fig. 2, Schéms d une vue plmire de l vnt-rs et de l min vec levée d un lmeu de PQ [modifiés d près (3)]. ) Un lmeu musculire vec un segment osseux est prélevé, à pédicule distl, près voir ligturé le pédicule IOA en mont du muscle PQ ; ) Pour ugmenter l rc de rottion distl, l MIO est ouverte, le lmeu est levé sur l dernière perfornte dorsle. u plus s près ouverture de l MIO (le gin distl ser d utnt plus importnt que le rmeu perfornt nît plus hut) pour tteindre l se des métcrpiens (3). Mis le lmeu peut ussi être pssé à trvers l MIO vers l fce dorsle de l vnt-rs et de l min, pour couvrir une perte de sustnce dorsle du poignet (2) ; soit sur les nstomoses vec l rcde trnsverse ntérieure du crpe. Le lmeu peut tteindre le cnl crpien, le crpe, l se des métcrpiens, mis n tteint ps les commissures, ni l portion distle de l pume de l min (fig. 3). L indiction en trnsfert lire reste exceptionnelle (4). Avntges et inconvénients L sence du muscle ne lisse ucune séquelle sur l prontion. S levée est moins fcile qu il peut y prître, cr il est profond.
88 Couverture des pertes de sustnce cutnée de l min et des doigts c d e f g Fig. 3-g Ptient de 40 ns, trité pour séquelles de plie du nerf ulnire u poignet, vec cictrice fireuse et instle, et névromes récurrents. Couverture pr un lmeu de PQ à pédicule distl sur les nstomoses plmires (-c). Après liértion mximle, le lmeu tteint le ord distl du retinculum des fléchisseurs (d, e). Résultt vec deux ns de recul (f, g).
Lmeu de prontor qudrtus 89 Trucs et stuces L ord du muscle et de s fce profonde est plus isé en commençnt pr le ord rdil. Le muscle est fcilement repéré en profondeur pr ses fires à direction trnsversle. Pour fciliter l hémostse des rnches perforntes, l MIO peut être incisée. Le muscle étnt épis et le pédicule profond, une éventuelle reprise pour excédent musculire peut être proposée en toute sécurité. Afin d ugmenter l rc de rottion d un lmeu à pédicule distl sur l rcde trnsverse ntérieure du crpe, on peut positionner le poignet en légère flexion plmire. Indictions Pertes de sustnce cutnée de 4 5 cm. Couverture ou enveloppement du nerf médin près firose périneurle, neurolyse itértive ou greffe nerveuse (5). Protection de sutures tendineuses et/ou nerveuses u poignet sur cictrices instles. Références 1. Dellon AL, McKinnon SE (1984) The prontor qudrtus muscle flp. J Hnd Surg (Am) 9: 423-7 2. Fontine C, Millot F, Blncke D, Mestdgh H (1992) Antomic sis of prontor qudrtus flp. Surg Rdiol Ant 14: 295-9 3. Rth S, Hung LK, Leung PC (1990) Vsculr ntomy of the prontor qudrtus muscleone flp: justifiction for its use with distlly sed lood supply. J Hnd Surg (Am) 15: 630-6 4. Dutel G, Merle M (1993) Prontor qudrtus free muscle flp for tretment of plmr defects. J Hnd Surg (Br) 18: 576-8 5. Voche P, Merle M (1997) The use of pediculr flp from the squred prontor muscle in the prevention nd tretment of neuritis. Report of 8 cses. Ann Chir Plst Esthet 42: 587-92