COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE CENTRE HOSPITALIER DE NEVERS ET CENTRE DE CURE MÉDICALE DE PIGNELIN 1, bd de l Hôpital 58033 Nevers AVRIL 2006
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2/14 -
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. - 3/14 -
QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. - 4/14 -
LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. - 5/14 -
DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification - 6/14 -
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr - 7/14 -
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre hospitalier de Nevers centre de cure médicale de Pignelin Ville : Nevers Département : 58 Public CH Région : Bourgogne MCO 364 lits dont 36 places d ambulatoire ; psychiatrie infantojuvénile 8 lits + 12 places ; soins de suite 60 lits ; réadaptation fonctionnelle 20 lits ; SLD 100 lits ; HAD 25 lits 4 sites : Bérégovoy (site principal), Colbert, Pougues, Pignelin (CCM, 10 km) MCO, mais très forte activité gériatrique Urgences, insuffisance rénale chronique, maternité 2B, réanimation, USIC, réadaptation, cure médicale, psychiatrie infantojuvénile ; HAD, médecine et chirurgie ambulatoire Communauté d établissements de la Nièvre, réseau local de cancérologie, réseau de soins palliatifs, réseau de périnatalité, réseau de cardiologie, d IRC ; convention avec la polyclinique de Nevers pour l urologie, l EPSDM de La Charité-sur-Loire. Le département essentiellement Déménagement de l ancien hôpital central sur un site entièrement neuf en 2003 ; restent 2 sites périphériques à vocation gérontologique ; fusion juridique à court terme avec l hôpital de Pignelin - 8/14 -
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le CH de Nevers et Centre de Cure Médicale de Pignelin, sis 1bd de l Hôpital, 58033 NEVERS. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 10 juin 2005. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 26 au 30 septembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 6 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Avril 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. - 9/14 -
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le Centre Hospitalier de Nevers a adopté dans son projet d établissement 2000-2004 les principes énoncés dans la charte du patient. Le personnel, bien que sensibilisé au respect des droits du patient et au secret professionnel lors des formations initiales, ne bénéficie pas de formation institutionnelle sur ce thème. Tous les patients sont accueillis sans distinction. Le patient reçoit une information précise sur les conditions de séjour et sur son état de santé. L établissement devra mener à terme la réflexion sur la personne de confiance. De nombreuses fiches d information concernant les actes de soins et/ou invasifs sont élaborées par les secteurs d activité et remises au patient. La traçabilité de la recherche du consentement et de l information bénéfice risque n est pas exhaustive. Le respect de l intimité du patient est assuré sauf dans les chambres à deux lits. La politique de l établissement dans le domaine des droits et de l information du patient vient d être réactivée avec la mise en place de la Commission de relations avec les usagers et la qualité. Des actions d évaluation du respect des droits du patient devront être mises en place. I.2 Dossier du patient Un dossier unique est en place dans l établissement. Les professionnels sont associés dans sa mise en œuvre. Les règles de confidentialité sont respectées notamment lors des circulations. L établissement devra généraliser les prescriptions écrites, datées, signées et généraliser la mise à jour régulière de l information médicale, ainsi que la trace de la réflexion bénéfice-risque. Le contenu du dossier médical mérite une mise à jour régulière plus homogène au sein de l établissement et dans les sites distants. La gestion des archives permet d assurer une disponibilité des informations. La dynamique globale de la démarche qualité a récemment été mise en place. - 10/14 -
I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le Centre Hospitalier de Nevers a achevé son projet d établissement 1999-2004 et se trouve sans projet formalisé. Cependant les axes de réflexion se dessinent nettement sur le plan médical et soins. Les experts constatent une hétérogénéité de l établissement sur divers points : réalisation des prescriptions (y compris d examens biologiques), dispensation des traitements, tenue du dossier médical, transmissions ciblées.l établissement devra renforcer la sécurité du circuit du médicament. Les unités d ambulatoire sont organisées conformément à la réglementation. Le bloc chirurgical connaît des dysfonctionnements qui ont été analysés et pour lesquels un plan d actions est en cours. Les soins palliatifs sont organisés. L éducation du patient est une priorité. La pratique de staffs pluriprofessionnels est générale. Les conditions de réalisation de la radiologie interventionnelle sont à sécuriser. La sortie du patient est organisée ; un effort d humanisation du local funéraire est à envisager. L utilisation de protocoles diagnostiques et thérapeutiques est encore débutante. L évaluation n est pas pratiquée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Les orientations stratégiques du management de l établissement et des secteurs d activité ont été déterminées en concertation étroite avec les différentes catégories professionnelles dans la perspective de l ouverture de l hôpital Pierre-Bérégovoy en avril 2003. L organisation des services médicaux et médicotechniques en pôles a permis, de manière générale, de réaliser le décloisonnement des secteurs d activité, de renforcer la cohérence économique par la mise en commun des moyens et d associer les responsables médicaux et soignants à la gestion. Il appartient à l établissement de finaliser la mise en place des outils de pilotage des pôles d activité. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social est élaboré et le bilan est réalisé annuellement. Les instances représentatives sont en place et se réunissent. Un forum inter services est organisé et permet de communiquer sur les projets institutionnels et les initiatives des secteurs d activité. La commission médicale d établissement est dynamique. La mise en place d un comité stratégique permet d anticiper la nouvelle gouvernance. La gestion prévisionnelle des emplois est en cohérence avec les axes stratégiques de l établissement. La rédaction des profils de poste est en cours et permettra à terme d optimiser la politique de recrutement. Les modalités d accueil des nouveaux arrivants sont en cours de formalisation, des actions ponctuelles sont d ores et déjà mises en place. Le personnel bénéficie d entretiens d évaluation annuels formalisés. Les actions de formation permettent à la fois d optimiser les compétences et de favoriser la promotion promotionnelle. La gestion administrative des dossiers individuels est sécurisée. L amélioration des conditions de travail est recherchée. Le document unique des risques professionnels est formalisé. Des actions sont menées en collaboration avec le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail et la médecine du travail. La politique de gestion des ressources humaines n est pas évaluée à ce jour. - 11/14 -
I.6 Gestion des fonctions logistiques La construction du nouvel hôpital a constitué une opportunité pour restructurer les secteurs d activité logistique. À cet effet, en concertation avec un comité de pilotage, des groupes de travail ont proposé une réorganisation des fonctions logistiques dans différents domaines (approvisionnement, restauration, transport, nettoyage des locaux). Depuis l ouverture de l hôpital Pierre-Bérégovoy en avril 2003, il a été procédé à des réajustements dans le fonctionnement des services logistiques. Le plan d amélioration qualité des fonctions logistiques, dont les actions prioritaires restent à déterminer, devra prendre en compte le centre de cure médicale Pignelin, établissement dont la fusion avec le CH de Nevers est prévu à moyen terme. I.7 Gestion du système d information L établissement a fait preuve d un effort important en matière d informatisation des fonctions de soins et de support, en cohérence avec les éléments des projets médicaux et logistiques. Les aspects sécurité ont été particulièrement réfléchis, et des formations sont dispensées à tout le personnel. Le département d information médicale, et le service informatique jouent un rôle facilitateur dans le recueil et le traitement des données. Une politique d évaluation est en place depuis peu de temps. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité du Centre Hospitalier de Nevers a été définie dans le projet d établissement 2000/2004. Un plan d amélioration de la qualité à moyen terme a été élaboré au terme de la démarche d évaluation. Une enquête de satisfaction a été menée auprès des libéraux en 2002. Le taux de retours des questionnaires de sortie est faible. Une réflexion est en cours pour refondre ce questionnaire et en redéfinir les modalités de gestion. Des plans d amélioration de la qualité sont en cours, mobilisant les différents professionnels concernés. La gestion documentaire est organisée. Les protocoles sont accessibles sur support papier ou via l intranet. Une fiche de déclaration des événements indésirables est en place, mais elle ne fait pas l objet d un traitement global. Un programme structuré de gestion de la qualité et de prévention des risques, des modalités d évaluation de son efficacité ainsi que les indicateurs restent à définir. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les responsables des différentes vigilances sont désignées et validés par la Commission médicale d établissement à l exception de la pharmacovigilance. Le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail est organisé et fonctionne ; les vigilances ne sont pas coordonnées et il n y a pas de correspondants dans les services. L établissement devra organiser la pharmacovigilance et coordonner les vigilances. Une fiche de déclaration - 12/14 -
d événements indésirables permet le fonctionnement de la matériovigilance. La traçabilité des produits sanguins, des prothèses et des dispositifs médicaux est assurée. La réception des alertes sanitaires est assurée. La plupart des formations sont axées sur l hémovigilance et l établissement devra former le personnel à l ensemble des vigilances. L établissement pratique un grand nombre de transfusions et l Etablissement français du sang siège dans ses murs. La sécurité transfusionnelle est assurée et est un point fort ; le patient se voit attribuer un dossier transfusionnel avec un suivi prescrit après sa sortie. Les pratiques transfusionnelles sont évaluées. Le centre hospitalier Pierre-Bérégovoy présente une dynamique forte sur l hémovigilance. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux repose sur la coopération entre les Comités de lutte contre les infections nosocomiales et l unité d hygiène départementale (UDH) d hygiène dirigée par un médecin hygiéniste. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales de Pierre-Bérégovoy présente un programme d actions et un bilan d activité annuels. Les Comités de lutte contre les infections nosocomiales des 2 sites seront fusionnés en 2008. Il existe une équipe opérationnelle d hygiène (EOH) et les instances sont associées aux travaux du Comité de lutte contre les infections nosocomiales et de l UDH. L accès à l ensemble des données utiles est possible pour l EOH, mais le Comité de lutte contre les infections nosocomiales n est pas toujours consulté sur les travaux. Les secteurs à risque sont identifiés, les infections nosocomiales sont déclarées. Les protocoles d hygiène sont regroupés dans un classeur présent dans les services et certains sont sur intranet. L établissement a accentué son action sur la prévention du risque infectieux (formations aux arrivants, aux infirmières diplômées d état et aide-soignantes). Une commission des antibiotiques diffuse l antibioguide. L UDH réalise l écologie microbienne de l ES avec la résistance aux antibiotiques. La médecine préventive fédère la prévention des accidents d exposition au sang en présentant des mesures de protection, d éducation et un rapport comparatif sur 3 années. La stérilisation centrale répond aux normes de qualité et le matériel d endoscopie est décontaminé réglementairement. Le risque de légionelloses est évalué régulièrement et des mesures de correction ou de prévention sont entreprises sur les 2 sites. La préparation des repas et des biberons est conforme. Des évaluations sur les infections nosocomiales, les bactéries multirésistatnes, les ISO (International standard organization) sont diffusées ; le Comité de lutte contre les infections nosocomiales édite un rapport d activité annuel. - 13/14 -
II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Assurer la tracabilité du consentement du patient et de la réflexion bénéfice risque ; - Généraliser les prescriptions médicales écrites, datées et signées et veiller à la transmission des éléments cliniques aux professionnels concernés ; - Renforcer la sécurité du circuit du médicament, de la prescription à la dispensation et supprimer les retranscriptions ; - Sécuriser la réalisation des actes de radiologie interventionnelle ; - Mettre en œuvre le programme de gestion de la qualité et des risques et l évaluer. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. - 14/14 -