DEFINITION La gynécomastie est un développement excessif des seins chez l homme ou l'enfant de sexe masculin, d un seul côté ou des deux côtés, de façon symétrique ou non. La gynécomastie est fréquente: - chez le nouveau né, au moment de la puberté où elle disparaît généralement en moins de deux ans. - chez l homme adulte, la gynécomastie est assez banale après 70 ans. Dans la grande majorité des cas, la gynécomastie est physiologique ou idiopathique, mais il faut toujours pratiquer un bilan complet, à la recherche d une éventuelle cause pathologique ou médicamenteuse. Chez l'adulte jeune ou l'adolescent, en particulier dans les formes unilatérales, on recherchera le cancer testiculaire et le cancer du sein. La difficulté est de confondre avec une adipomastie. car elles sont assez fréquemment associées.
Plusieurs formes cliniques: Turgescence de l'aréole : c'est une gynécomastie glandulaire, forme minime d'hypertrophie du sein, uniquement constituée d'un petit noyau glandulaire isolé sans graisse. Cette forme est fréquente chez les adolescents et les sportifs ayant recours au dopage. Elle ne disparaît pas spontanément. La glande sera enlevée par une simple ouverture, le plus souvent sous anesthésie locale. Gynécomastie glandulaire : c'est un excès de glande isolé chez un patient maigre. Il faudra réaliser une ablation par une cicatrice au niveau de l'aréole. Les cas unilatéraux sont suspects de cancer du sein. Une analyse histologique est systématique.
Gynécomastie graisseuse : c'est une gynécomastie entièrement constituée de graisse, souvent associée à une obésité. Une simple liposuccion corrige l'hypertrophie du sein. Gynécomastie mixte : c'est la gynécomastie typique, composée d'un excès de glande au milieu et de graisse autour. L intervention combine une liposuccion et une incision pour retirer la glande en excès.
Une gynécomastie clinique sera confirmée par l examen du chirurgien et par une mammoéchographie chez le radiologue. Gynécomastie glandulaire droite Aspect mammo et échographique Glande contro-latérale normale
Aspect échographique d une gynécomastie glandulaire bilatérale asymétrique
Gynécomastie glandulaire symétrique
On remarquera la similitude avec l aspect de bourgeon mammaire normal chez une fillette de 11 ans.
Gynécomastie mixte Gynécomastie glandulaire
Il faut chercher des étiologies : ces listes sont non exhaustives. IATROGENES +++ - oestrogènes, androgènes, antiandrogènes, - tagamet, spirono-lactones, digoxine, - antidopaminergiques - aldomet - neuroleptiques - amphétamines - digitaliques - kétoconazole - cétirizine - chimiothérapie GENERALES: - cancer du testicule - cirrhose - insuffisance rénale, cancer du rein - hyperthyroïdie - syndrôme paranéoplasique d'un cancer bronchique ++ - syndrome de Klinefelter, homme xx, maladie de Kennedy, insensibilité aux androgènes - maladie d'addison - acromégalie - dystrophie myotonique de Steinert, syndrome POEMS (poly-neuropathie, organomégalie, endocrinopathie, monoclonal dysglobulinémie)
BILAN Il convient donc de faire un bilan afin d'écarter : une obésité avérée, un cancer des testicules, un dérèglement hormonal, une tumeur du sein. Le bilan radiologique et hormonal peut être prescrit en consultation par le chirurgien plasticien. Si un résultat anormal est trouvé, un avis endocrinologique spécialisé est demandé. Selon le contexte, l'âge et l'examen clinique: NF,VS, Transaminases, Gamma GT Glycémie, T4,TSH, créatininémie, Na, K Bilan lipidique Prolactinémie s'il existe un écoulement mamelonnaire FSH, LH pour explorer la fonction hypophysaire Mammographie +/- echographie Radio poumon Echographie testicules et surrénales Echographie hépatique Puis dans un second temps HCG augmenté : syndrôme paranéoplasique (cancer du poumon) HCG et Béta HCG augmenté (Tumeur germinale) 17 Béta-oestradiol (Tumeur testiculaire, surrénalienne) Testostérone augmentée: Tumeur testiculaire Delta-4 andorosténedione augmenté : tumeur surrénale Si le bilan biologique est perturbé (FSH,LH augmentés) : faire pratiquer un caryotype
Diagnostic différentiel clinique entre masse bénigne et masse suspecte Gynécomastie: - masse souple - centrée par le mamelon - absence de lésion cutanée - absence d'adénopathie Cancer: - masse dure - excentrée - lésion cutanée ou mammelonnaire - adénopathie(s)
TRAITEMENT Il sera évidemment fonction de l'étiologie découverte. Si aucune étiologie n'est retrouvée, revoir le patient à 6 mois et éventuellement refaire le bilan. La gynécomastie physiologique de l'adolescent peut régresser spontanément en 2 ou 3 ans. Dans les formes importantes ou mal supportées, le gel de 5-alpha dihydrotestostérone ou la chirurgie peuvent être proposés. La cure chirurgicale d'une gynécomastie est une intervention prise en charge partiellement par la sécurité sociale. La technique chirurgicale de gynécomastie va être adaptée principalement en fonction du type de gynécomastie : liposuccion seule, liposuccion avec incision, mais aussi en fonction de la quantité de peau. Dans le cas des liposuccions pour excès graisseux, seuls les petits trous de la canule de liposuccion sont visibles sur le thorax en moyenne un de chaque côté. Dans les cas mixtes, il faut rajouter une cicatrice en demi cercle à la partie inférieure de l'aréole. Conclusion : La chirurgie de la gynécomastie, permet de corriger l'aspect inesthétique d'une hypertrophie des glandes mammaires chez l'homme grâce à une technique rigoureuse et un programme bien établi.