Guide de souscription Patrimea Liberalys vie

Guide de souscription Patrimea Liberalys vie 1. Compléter, dater et signer le bulletin de souscription Pour les non résidents, le bulletin doit être daté et signé en France 2. Joindre la lettre de mission, le profil de risque et le profil client 3. Joindre le document d entrée en première relation signé 4. Faire un chèque du montant du versement initial à l ordre d Apicil Assurances 5. Joindre un RIB et un justificatif de domicile de moins de 3 mois 6. Joindre une photocopie d une pièce d identité en cours de validité 7. Remplir la déclaration d origine des fonds Joindre les justificatifs pour tout versement supérieur à 50.000 et dès le 1 er euro pour les non résidents Pour les non résidents 8. Joindre une attestation de résidence fiscale à l étranger Fournir un avis d imposition ou un formulaire 5000 visé par le centre des impôt du pays de résidence 9. Joindre la fiche d examen d une soucription non résident Pour les non résidents : Tous les documents doivent porter une signature sur le sol français (dont le chèque) Merci de retourner votre dossier complet à : PATRIMEA Service Clients 41 rue d aguesseau 92100 Boulogne Billancourt Nous restons à votre disposition pour répondre à vos questions : 01 83 62 38 72 Appel non surtaxé contact@patrimea.com

Adhérent de la Conseil en gestion de patrimoine indépendant agréé par la Chambre des indépendants du patrimoine DES PROFESSIONNELS QUI S ENGAGENT Document d entrée en première relation Conforme à l article 325-3 du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers et à la loi N 2005-1564 du 15 décembre 2005, transposant la directive sur l intermédiation en assurance. PATRIMEA SARL au capital entièrement libéré de 10.000 SIREN 518 858 311 RCS Paris Siège social : 91, rue du faubourg Saint Honoré 75008 Paris Tel : 01.83.62.38.72 contact@patrimea.com www.patrimea.com Assurance et Garantie Financière RCP N 112.786.342/227776 MMA Covéa Risks, sise au 19,21 allées de l Europe 92616 Clichy Cedex Statuts Réglementés Courtier en assurances, positionné dans la catégorie «b» selon l'article L.520-1II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d assurance ou de capitalisation des établissements suivants : Apicil assurances Oradea Vie Spirica April Metlife Cardif Generali La Mondiale Sogelife; conseiller en investissements financiers; appartenant à la catégorie de mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOSBP), référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance banque et finance ORIAS sous le N 10.054.153 (1). Adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine sous le N CA3150, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (N A315000). Mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOBSP) : Etablissement(s) de crédit ou de paiement représentant plus de 33% du chiffre d affaires en intermédiation en N-1 : Néant Etablissement(s) de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier (si le cabinet détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital d un établissement de crédit ou d un établissement de paiement ou si ce dernier détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant Conseiller en investissements financiers Principaux partenaires gérants de fonds : Allianz Global Investors France - Barclays AM France - Baring International Fund Managers Ltd - BlackRock Merrill Lynch IM - CAAM - Carmignac Gestion - CCR Gestion - Comgest SA - Crédit Suisse AM - DNCA Finance - DWS Investment SA - East Capital - EDRAM - Fidelity International - Financière de Champlain - Financière de l Echiquier - Franklin Templeton IM - HSBC Investments - Invesco AM - JP Morgan AM - KBL France - Lazard Frères Gestion - Métropole Gestion - Moneta AM - Oddo AM - OFI AM - Olympia Gestion - Petercam SA - Pictet Funds - Richelieu Finance - Robeco Luxembourg SA - Rothschild & Cie Gestion - Rouvier Associés - Schroders IM - SGAM AI - SPGP - State Street Global Advisors France SA - Tocqueville Finance. Lorsque la prestation de conseil en investissements financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, le Conseil en gestion de patrimoine indépendant pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50% de ceux-ci, qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l article 325-6 du Règlement général de l AMF, le client pourra obtenir, avec le concours du conseiller en investissements financiers, communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Démarchage bancaire et financier : Enregistrement AMF N 10.054.153 (1), démarchant notamment pour les opérations, produits et service des établissements suivants : A Plus Finance Inocap Alto Invest GE Money Bank Nextstage Nestadio Midi Capital. Transaction sur immeubles et fonds de commerce : Titulaire de la carte professionnelle de transaction sur immeubles et fonds de commerce N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris. Assurance RCP et Garantie Financière : MMA-Covéa Risks, 19-21 Allée de l Europe 92616 Clichy Cedex Le montant de la rémunération perçue par l établissement de crédit ou de paiement et ses modalités de calcul vous seront communiqués avant la souscription. Informations relatives au traitement des réclamations : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet, à son conseiller ou gestionnaire habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : La Chambre des indépendants du patrimoine (Commission Arbitrage et Discipline), 52 rue de Ponthieu 75008 Paris, Le médiateur de l AMF, 17 place de la Bourse 75082 Paris Cedex 02, L Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Clause de confidentialité : En application de l article 325-9 du Règlement général de l AMF, le cabinet s abstient, sauf accord exprès, de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de ses missions de contrôle. Je (nous) soussigné(ons)..,atteste(ons) avoir reçu le document d entrée en relation. Fait à... le...signature(s) du(es) client (s) 1. www.orias.fr Mise à jour le 07/05/2013

Profil de Risque (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Données personnelles Nom :... Prénom :. Date de naissance : 1 -- Quel est votre âge? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 45 ans Entre 45 et 65 ans Supérieur à 65 ans (3pts) (2pts) (1pt) 2 -- Avez-vous déjà investi sur les produits financiers suivants? (réponse avec choix multiples) Livret Obligation SCPI OPCVM / SICAV Action Produit structuré Aucun (1pt) (2pts) (2pts) (2pts) (3pts) (4pts) (0pt) 3 -- Quels sont les objectifs de ce placement? (réponse avec choix multiples) Percevoir des revenus réguliers Transmettre un capital à mes proches Valoriser mon capital sur la durée (2pts) (3pts) (4pts) 4 -- Quel est votre horizon de placement? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 3 ans Entre 3 et 6 ans Entre 6 et 10 ans Supérieur à 10 ans (1pt) (2pts) (3pts) (4pts) 5 -- Quelle est la part de ce placement dans votre patrimoine? (réponse sans choix multiple) Faible (< 10%) Moyenne (10à 30%) Importante (>30%) (3pts) (1pt) (0pt) 6 -- Quelle prise de risque attendez vous de ce placement? (réponse sans choix multiple) Aucune prise de risque (0pt) Une prise de risque limitée (1pt) Une prise de risque modérée (2pts) Une prise de risque importante (3pts) Total de points :.. (faire la somme des points des 6 questions précédentes) Votre profil de risque est : Prudent (4pts - 13pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme tout en acceptant un niveau de risque faible. Équilibre (14pts - 21pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme par le biais d un juste équilibre entre sécurité et performance. Le niveau de risque est moyen. Dynamique (22pts - 28pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à long terme par une exposition aux marchés actions autour de 60% tout en acceptant un niveau de risque élevé. Offensif (29pts - 34pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à plus long terme par une exposition aux marchés actions autour de 85%. Le niveau de risque est très élevé. Je déclare ne pas suivre, pour des raisons qui me sont propres, le conseil formulé ci-dessus par Patrimea et opter pour le profil suivant : Prudent Équilibre Dynamique Offensif Fait à... Le. Signature PATRIMEA SARL au capital de 10.000 518 858 311 RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré 75008 Paris Tél : 01 83 62 38 72 contact@patrimea.com TVA Intracommunautaire n FR37518858311 Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A315000 auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N 10 054 153 Récépissé CNIL N 1427454

Profil Client (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Dans le cadre de notre profession réglementée, certaines dispositions légales sont de savoir qui vous êtes et de connaître l origine de vos fonds. Ce questionnaire vous est soumis dès votre entrée en première relation avec Patrimea et a pour objet d apprécier l adéquation de vos projets d investissements avec votre situation financière globale, votre expérience et vos objectifs. Votre situation personnelle M Mme Mlle Date de naissance :. Nom :.... Prénom :.... Adresse :... CP : Ville :. Pays : France Autre :.... Résidence fiscale : France Autre :... Profession :... Êtes-vous une «personne politiquement exposée» au sens de l article L.561-10-2 du Code Monétaire et Financier? Oui Non Votre situation familiale Célibataire Divorcé(e) Concubin(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Marié(e) : Séparation de biens Participation aux acquêts Communauté universelle Communauté légale Nombre d enfants : dont rattachés au foyer fiscal :.... Votre situation patrimoniale Revenus annuels nets de votre foyer : <30.000 30.000-60.000 60.000-100.000 >100.000 Nature de vos revenus : Salaire/retraite Revenus immobiliers Dividendes Autres Tranche marginale d impôt sur le revenu : 0% 5,5% 14% 30% 41% Ne sait pas Êtes-vous assujetti à l ISF : Oui Non Dernier montant :.. Capacité d épargne annuelle :.... Résidence principale : Locataire Propriétaire Estimation de votre patrimoine (hors dettes) : < 500.000 500.000 à 1.000.000 > 1.000.000 Avez-vous des crédits en cours? Oui Non Montant du capital restant dû : Échéance :. Répartition de votre patrimoine : Immobilier (résidence principale ou secondaire) :. Immobilier de rapport : Assurance vie :.. Liquidités (Livret, compte à terme) : PEA et compte titres :.. FIP, FCPI, Sofica, Investissement PME :.. Votre investissement en assurance vie Montant de votre patrimoine en assurance vie (avant opération) : N en possède pas 0 à 20.000 20.000 à 50.000 50.000 à 100.000 100.000 à 300.000 > 300.000 Votre horizon d investissement pour ce placement : 0 à 4 ans 4 à 8 ans P Plus de 8 ans Autre :.. Vos objectifs dans le cadre de ce placement : Diversifier mes placements Percevoir des revenus réguliers Transmettre un capital à mes proches Valoriser mon capital sur la durée Autres :.... Votre profil de risque : Prudent Équilibre Dynamique Offensif (Reporter ici votre profil déterminé sur le document «profil de risque») Êtes-vous conscients des risques du placement en assurance vie? Le rendement du fonds en euros n est pas garanti. L assureur peut ne pas garantir la liquidité des parts de SCPI La valeur et le rendement des unités de compte ne sont pas garantis. Oui Non (réponse incompatible avec l assurance vie) Déclaration d origine des fonds Épargne (Livret, compte à terme, compte titres, PEA ) Revenus (Salaires) Vente d actifs immobiliers d un montant de :. Donation ou héritage d un montant de : Rachat d un contrat d assurance vie d un montant de : Autres :... Pour toute souscription de plus de 100.000 et dès le 1 er euro pour les non résidents, merci de nous fournir le justificatif d origine des fonds. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Mention manuscrite : «lu et approuvé, certifié exact» Signature du souscripteur PATRIMEA SARL au capital de 10.000 518 858 311 RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré 75008 Paris Tél : 01 83 62 38 72 contact@patrimea.com TVA Intracommunautaire n FR37518858311 Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A315000 auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N 10 054 153 Récépissé CNIL N 1427454

Type particulier de souscription : EPARGNE HANDICAP CO-SOUSCRIPTION (Joindre les justificatifs nécessaires) MINEUR TUTELLE CURATELLE Souscripteur / Assuré Mme Melle M. Nom :... Prénom :... Nom de J.F. :...... Né(e) le : / / à : Département : Pays : Nationalité* :.... Adresse :..... Code postal : Ville : Pays :.... Résidence fiscale* : Numéro TIN (numéro d identification fiscal américain)* :... *Si vous avez le statut de personne américaine, votre contrat sera reporté à l administration fiscale française en application de la réglementation américaine FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). Tél. domicile :...Tél. portable : Courriel obligatoire :........ Situation familiale : Célibataire, Concubin(e), Pacsé(e), Marié(e), Divorcé(e), Veuf(ve) Situation actuelle : Actif, Retraité(e), Etudiant(e), Cumul emploi/retraite, Chômeur(se) Secteur d activité : Agriculture, sylviculture et pêche, Industries extractives, Industrie manufacturière, Production et distribution d électricité, de gaz, de vapeur et d air conditionné, Production et distribution d eau, assainissement, gestion des déchets et dépollution, Construction, Commerce ; réparation d automobiles et de motocycles, Transports et entreposage, Hébergement et restauration, Information et communication, Activités financières et d assurance, Activités immobilières, Activités spécialisées, scientifiques et techniques, Activités de services administratifs et de soutien, Administration publique, Enseignement, Santé humaine et action sociale, Arts, spectacles et activités récréatives, Autres activités de services, Activités des ménages en tant qu employeurs ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre, Activités extraterritoriales Catégorie professionnelle : Contremaître, agent de maîtrise, Agriculteur, Artisan, Cadre administratif et commercial d entreprise, Cadre de la fonction publique, Chauffeur, Chef d entreprise, Chômeur n ayant jamais travaillé, Clergé, religieux, Commerçant et assimilé, Employé administratif d entreprise, Employé civil de la fonction publique, Employé de commerce, Etudiant, Ingénieur et cadre technique d entreprise, Ouvrier agricole, Ouvrier qualifié, Ouvrier non qualifié, Personnel des services directs aux particuliers, Policier et militaire, Profession libérale, Professeur, profession scientifique, Profession des médias, Professeur des écoles et assimilé, Profession intermédiaire de la santé, Profession intermédiaire administrative, Technicien, Sans activité professionnelle Profession :...... Vous êtes une Personne Politiquement Exposée (PPE), personne exerçant des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ou ayant cessé d exercer depuis moins d un an : non, oui (précisez la fonction)...... La fonction est exercée ou a été exercée : en France hors France Vous avez un lien familial ou êtes étroitement associé avec une PPE : non oui (fonction et nature du lien)........ Revenus annuels du foyer : moins de 30.000 de 30.001 à 50.000 de 50.001 à 90.000 de 90.001 à 140.000 de 140.001 à 200.000 plus de 200.000 Durée du contrat Durée viagère ou Caractéristiques du versement initial J effectue un versement initial d un montant de (minimum 1 000 euros pour les versements libres ou 500 euros pour les versements programmés) suivant la répartition définie ci-dessous. Selon chèque ci-joint, tiré sur la banque, établi à l ordre d APICIL Assurances (tout versement en espèces est interdit). Option versements programmés Frais sur versements et en cours de vie du contrat Répartition du versement initial net Bulletin de souscription Patrimoine total : moins de 100.000 de 100.001 à 300.000 de 300.001 à 450.000 de 450.001 à 790.000 de 790.001 à 2.000.000 plus de 2.000.000 Durée déterminée de années à compter de la date d effet. Répartition du patrimoine : Résidence principale Résidence secondaire Immobilier locatif Valeurs mobilières, Assurance vie Liquidités, livrets Objets d art Autres Montant e Non Oui > J opte pour des versements programmés d un montant de :. Le prélèvement sera effectué par : mois (min.100 ) trimestre (min.300 ) semestre (min.600 ) année (min.600 ). La répartition des versements programmés est identique à celle retenue pour le versement initial. J ai bien noté que, conformément à l article 8 des Conditions Générales valant note d information, la mise en place des versements programmés se fera sous un délai d un mois calendaire à réception par APICIL Assurances du mandat de prélèvement accompagné d un RIB ou d un RIP. Frais sur versements : 2 % Frais d arbitrage : 1 er arbitrage de chaque année civile gratuit, puis 15 + 0,80 % des sommes transférées Frais de gestion - sur le fonds Euros : 0,75 %/an maximum - sur les supports en unités de compte : 0,96%/an Supports retenus Codes ISIN % * * min. 50 par support TOTAL : 100 J atteste avoir pris connaissance des documents d information clé pour l investisseur (ou notes détaillées) visés par l Autorité des Marchés Financiers présentant les caractéristiques principales des Unités de Compte choisies, disponibles sur le site présentant Liberalys Vie et sur le site www.amf-france.org. APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros 01/03

Bulletin de souscription Option Garantie Plancher Je souscris à l option Garantie Plancher définie en annexe 1 des Conditions Générales : Oui Non Bénéficiaires en cas de décès En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mon conjoint non divorcé non séparé judiciairement*, à défaut à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé selon la clause testamentaire déposée chez Maître... notaire à... code postal... à défaut selon clause manuscrite, à défaut à mes héritiers. Je complète de façon manuscrite le formulaire «Clause bénéficiaire libre», à défaut à mes héritiers. En cas de décès, le capital constitué sera versé à mes héritiers. * Le concubin ou le partenaire titulaire d un PACS n étant pas visé par la clause, ils doivent être désignés expressément par la clause bénéficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur. Déclarations et signature du souscripteur 1 Je déclare avoir une pleine capacité civile à contracter les présentes. 2 J atteste avoir en ma possession : > les Conditions Générales et annexes valant note d information du contrat, > les documents d information clé pour l investisseur (ou notes détaillées) des supports en unités de compte retenus disponibles sur le site présentant Liberalys Vie et sur le site www.amf-france.org, > la notice d information fiscale, en avoir pris connaissance et les avoir acceptées. 3 Je déclare avoir été clairement informé(e) qu en investissant sur des unités de compte, je prends à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j ai souscrites, les unités de compte étant sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. 4 Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m adressant à APICIL Assurances, 38 rue François Peissel 69300 CALUIRE et CUIRE. J ai bien noté, que pour les besoins de la gestion du contrat, ces informations sont obligatoires et susceptibles d être transmises à des tiers. Par la signature du présent Bulletin de souscription, j accepte expressément que les données me concernant leur soient transmises. 5 J ai bien pris connaissance de ma faculté de renonciation dans les conditions suivantes : Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception des Conditions Particulières du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec de réception, envoyée à l adresse suivante : APICIL Assurances, 38 rue François Peissel 69300 CALUIRE et CUIRE. Elle peut être faite selon le modèle de lettre inclus à l article 6 des Conditions Générales. Code apporteur + cachet Fait le : / / à...en trois exemplaires. Signature précédée de la mention «lu et approuvé» APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros 02/03

Déclaration d origine des fonds Document confidentiel Joindre obligatoirement les justificatifs pour tout versement supérieur ou égal à 150.000 euros L Assureur se réserve également la possibilité de demander les justificatifs dans le cadre du dispositif de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à l arrêté du 2 septembre 2009 pris en application de l article R. 561-12 du code monétaire et financier et définissant des éléments d information liés à la connaissance du client et de la relation d affaires aux fins d évaluation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme, «[ ] les éléments d information susceptibles d être recueillis pendant toute la durée de la relation d affaires aux fins d évaluation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme peuvent être : 1 Au titre de la connaissance de la relation d affaires : - le montant et la nature des opérations envisagées ; - la provenance des fonds ; - la justification économique déclarée par le client [ ].» N de contrat (sauf à la souscription) : Montant du versement : Civilité : Mme Melle M. Nom : Prénom :... Nom de J.F. :... Origine des fonds Montant e Transfert provenant d autres placements (Livrets, actions, ) Vente immobilière (maison, terrain, ) Succession ou donation Revenus professionnels (rémunération, primes, dividendes, ) Cession d actifs professionnels (exploitation, parts de société, commerce, ) Vente de biens mobiliers (oeuvres d art, véhicules, ) Autre :.................. Total... Objectif d investissement Garantir le remboursement d un prêt Accroître mon capital Préparer la transmission de mon patrimoine Autre : Bénéficier de revenus réguliers Epargner pour réaliser un projet > Je certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront versées au titre de ce contrat n ont pas d origine délictueuse au sens de la réglementation relative au blanchiment des capitaux (Code monétaire et financier articles L.561-1 et suivants). > Je déclare être pleinement informé(e) du fait que le Groupe APICIL a des obligations légales et réglementaires de déclaration de soupçons de blanchiment à Tracfin. > Je certifie sur l honneur que les éléments figurant sur la présente «Déclaration d origine des fonds» sont exacts et conformes à la réalité. Fait à le / /.. Signature : Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL - Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire Cedex. APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros 03/03

FICHE D EXAMEN D UNE SOUSCRIPTION ATYPIQUE SOUSCRIPTION NON-RESIDENTS CONNAISSANCE CLIENT...... Mme Melle M. Nom : Prénom :.. Nom de J.F. :.. Né(e) le : / / à : Département :.. Pays : Nationalité :... Adresse :.... Code postal :..Ville : Pays :. Résidence fiscale :....Tél. domicile :....... Tél. portable :.Courriel obligatoire :.... Situation familiale Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Situation professionnelle Situation actuelle : Actif Retraité(e) Etudiant(e) Cumul emploi / retraite Chômeur(se) Secteur d activité : Agriculture, sylviculture et pêche Industries extractives Industrie manufacturière Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets et dépollution Construction Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles Transports et entreposage hébergement et restauration Information et communication Activités financières et d'assurance Activités immobilières Activités spécialisées, scientifiques et techniques activités de services administratifs et de soutien Administration publique Enseignement Santé humaine et action sociale Arts, spectacles et activités récréatives Autres activités de services Activités des ménages en tant qu'employeurs ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre Activités extraterritoriales Profession : Nom de l employeur : Durée prévue de l expatriation : Catégorie professionnelle : Contremaître, agent de maîtrise Agriculteur Artisan Cadre administratif et commercial d entreprise Cadre de la fonction publique Chauffeur Chef d'entreprise Chômeur n ayant jamais travaillé Clergé, religieux Commerçant et assimilé Employé administratif d entreprise Employé civil de la fonction publique Employé de commerce Etudiant Ingénieur et cadre technique d entreprise Ouvrier agricole Ouvrier qualifié Ouvrier non qualifié Personnel des services direct aux particuliers Policier et militaire Profession libérale Professeur, profession scientifique Profession des médias Professeur des écoles et assimilé Profession intermédiaire de la santé Profession intermédiaire administrative Technicien Sans activité professionnelle Vous êtes une Personne Politiquement Exposée (PPE), personne exerçant des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ou ayant cessé d exercer depuis moins d un an : non oui (précisez la fonction)......... La fonction est exercée ou a été exercée : en France hors France Vous avez un lien familial ou êtes étroitement associé avec une PPE : non oui (fonction et nature du lien) Situation patrimoniale et financière Revenus annuels du Répartition du patrimoine : Patrimoine total : foyer : moins de 30.000 moins de 100.000 Résidence principale de 30.001 à 50.000 de 100.001 à 300.000 Résidence secondaire de 50.001 à 90.000 de 300.001 à 450.000 Immobilier locatif de 90.001 à 140.000 de 450.001 à 790.000 Valeurs mobilières, Assurance vie de 140.001 à 200.000 de 790.001 à 2.000.000 Liquidités, livrets plus de 200.000 plus de 2.000.000 Objets d art Montant 1

DESCRIPTION DE L OPERATION ATYPIQUE...... Tiers introducteur Nom, Prénom du commercial /gestionnaire: PATRIMEA Date : Code apporteur : 32103 Nom apporteur : PATRIMEA Opération : versement ASSUREUR : APICIL ASSURANCES Type contrat : Date de l opération : Etablissement financier détenteur des fonds : Nom de la banque : Nom du titulaire du compte : Pays détenteur du compte : Moyens paiement (chèque) : Montant versé (en ) : Claude bénéficiaire envisagée lien assuré-payeur : lien souscripteur-bénéficiaire : Origine des fonds versés (vente d un bien, don, prime, transfert placement, gain au jeu ) : Objectif de l opération (quel est l intérêt pour le souscripteur? exonération de droit de succession? avantage fiscal? Préparation du retour en France en vue d un achat immobilier ) Avis correspondant métier Avis correspondant TRACFIN Avis du représentant de l assureur Pièces à joindre pour l étude de faisabilité de la souscription L attestation de résidence fiscale à l étranger Un justificatif de domicile Le RIB du compte bancaire français qui sera joint à la souscription Une pièce d identité en cours de validité La déclaration d origine des fonds et les justificatifs correspondants Attention : Le bulletin de souscription devra porter, sur chacune de ses pages, la signature sur le territoire national français. 2

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA DESIGNATION DE L ORGANISME CREANCIER : APICIL ASSURANCES 38 RUE FRANCOIS PEISSEL 69300 CALUIRE ET CUIRE N IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) : FR96ZZZ471254 En signant ce formulaire de mandat, j autorise APICIL ASSURANCES à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions données par APICIL ASSURANCES. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j ai passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé. - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : Je prends acte que la référence unique du mandat, relative au présent document, me sera attribuée et communiquée ultérieurement par APICIL ASSURANCES et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat. Type de mandat : Paiement récurrent / répétitif Paiement unique PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués * * Votre nom et prénom :. * Votre adresse :... Code postal.. Ville et pays * *Votre numéro de contrat : *Coordonnées du compte à débiter : Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier code) Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) * Signé le : * Lieu de signature :. * Signature(s) : Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d une copie d une pièce d identité en cours de validité, à l adresse suivante : COURTAGE & SYSTEMES TOUR DE LYON 185 RUE DE BERCY 75012 PARIS Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'accès, de rectification et d'opposition, tels que prévus aux articles 34 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Courtage & Systèmes - Société de courtage en assurances (n ORIAS 07 005 596 - www.orias.fr) - SAS au capital de 437 000 euros, Siège social Tour de Lyon, 185 rue de Bercy, 75012 PARIS - RCS Paris 487.925.216 APICIL Assurances Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance, Siège social 38 rue François Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114.010.000 Euros

Lettre de Mission Document à retourner complété et signé Projet de placement en assurance vie Patrimea Liberalys vie À l attention de. [Nom du(es) client(s)] Préambule Vous avez souhaité nous consulter pour vous accompagner dans un projet d investissement dans un contrat d assurance vie et nous vous remercions de votre confiance. Cette lettre de mission a pour objet de définir et de contractualiser les modalités de notre intervention. Elle est établie selon les normes de la réglementation en vigueur, et vous a été remise par le Conseiller en Investissements Financiers (CIF) avant d'établir un conseil (conformément à l'article 325-4 du règlement général de l'amf). Vous reconnaissez avoir pris connaissance du document d entrée en première relation comportant les mentions prescrites par l'article 325-3 du règlement général de l'amf dont le nom des entreprises d'assurance avec lesquelles Patrimea travaille. Vos principaux objectifs Vous avez un projet de placement dans un contrat d assurance vie pour vous constituer un patrimoine tout en bénéficiant des avantages liés à ce type de placement. Votre projet Vous mandatez Patrimea pour vous accompagner dans la réalisation de ce projet sur la base du questionnaire profil de risque et profil client déterminant votre horizon de placement. Notre intervention Pour répondre à votre objectif d investissement et compte tenu des besoins exprimés, de votre situation, de votre profil de risques et des informations que vous nous avez déclarées, nous vous conseillons le produit suivant : - Liberalys vie Le choix de ce contrat d assurance vie est motivé par la qualité du fonds euros, la diversité des sicav et opcvm proposée et le montant des frais d entrée, de gestion et d arbitrage. Calendrier Notre mission commencera à réception d'un exemplaire de la présente lettre de mission signée par vos soins. Vous pourrez alors choisir de mettre en œuvre la stratégie que vous aurez retenue en espérant que vous nous accorderez votre confiance. Confidentialité Les informations recueillies dans le cadre de notre mission peuvent être transmises aux établissements financiers ou immobiliers partenaires, dans le cadre des transactions demandées, conformément à la réglementation en vigueur. Les prestataires mandatés pour le traitement informatique et/ou administratif des données vous concernant s'engagent à respecter le caractère confidentiel de ces informations. Vos coordonnées ne seront ni échangées ni revendues à des tiers, et ne seront utilisées par notre cabinet que dans le cadre de notre activité de conseil en gestion de patrimoine pour traiter votre demande. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès et de rectification de ces informations au siège social de Patrimea. Rémunération de Patrimea Patrimea ne facture pas d'honoraires pour cette mission. Nous pouvons estimer que cette mission pourra être justement rémunérée par des rétrocessions de commissions par les établissements promoteurs de produits liés aux investissements que vous réaliserez. 1

Rétractation La présente lettre de mission a été établie suite à votre demande et ne constitue pas un acte de démarchage de la part de Patrimea tel que défini par la loi. Dans l'hypothèse où des difficultés non identifiées lors de la signature de la présente lettre surviendraient au cours du déroulement de notre mission (telles que la transmission d'informations erronées ou incomplètes de votre part, ou une demande dont l'exécution s'avèrerait non conforme à la réglementation en vigueur), la société Patrimea pourra y renoncer sans préavis en informant les parties par tout moyen, sans qu'aucune des parties puisse se prévaloir d'un préjudice et d'un droit à réparation. Responsabilité / litige Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable puis en second lieu d informer la commission Arbitrage de la Chambre des indépendants du patrimoine (52 rue de Ponthieu 75008 Paris). Ce n est qu en cas d échec de cet arrangement amiable que l affaire serait alors portée devant les tribunaux compétents. Accord des parties Le(s) client(s) certifie(nt) sur l'honneur que les informations fournies sont sincères, actuelles et conformes à la réalité. La présente lettre établie en 2 exemplaires originaux est signée par les parties, dont un conservé par le(s) client(s). Fait à, Le. Le(s) client(s) Patrimea Mention manuscrite «Bon pour mandat» Mention manuscrite «Bon pour acceptation du mandat» Signature Signature 2