Hyperthermie maligne «Nouveautés» P r Souhayl DAHMANI, Pr Yves NIVOCHE, Dr Béatrice BRUNEAU SAR & DHU PROTECT. Hôpital Robert Debré. Paris
Déclaration de liens d intérêts Je déclare les liens d intérêt suivants: Baxter, France Smith Medical, France Servier, France
L HM est sous tendue par une dysrégulation dans la phase initiale «électro-calcique» du couplage excitation-contraction (CEC), sous l action des agents anesthésiques volatils et/ou de la succinylcholine. La machinerie calcique intracellulaire est complexe, sous le contrôle du couplage DHPR Récepteur de la ryanodine de type 1, le RyR1 étant le principal effecteur de la survenue de la crise HM, plus rarement le DHPR Wagenknecht 1995. FEBS Lett. J. Parness 2009. Anesth Analg.
HM : Épidémiologie! Survenue de la crise! Entre 10-4 (enfants) et 10-5 (adultes) anesthésies! Age moyen : 18-22 ans ; sex ratio 3M/1F! Période d observation variable des études, entre 5 et 20 ans! Dans les pays développés, aucune ethnie n étant épargnée! Déclaratif ou dérivé du MSI Rosero EB. Anesthesiology 2009; 110:89-94 Brady JE. Anesth Analg 2009;109:1162-6 Larach MG. Anesth Analg 2010;110:498-507 Hirshey Dirksen SJ. Anesth Analg 2011;113:1108-19! Mortalité (même réserve sur la longue période d observation)! Entre 10-6 et 10-7 anesthésies! 3.10-7 dans les «!ambulatory surgery centers!» (USA) Larach MG. Anesth Analg 2012;114:94-100! 5 à 10 % des crises (8% dans cette étude au Japon) Migita T. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:351-6
HM : Épidémiologie! Risque réel = prévalence des anomalies génétiques conditionnelles de la susceptibilité HM dans la population (principalement variant p.ryr1)! 3.10-4, fréquent! Plus que les crises.! Figure retrouvée en France et au Japon et habituellement retenue! Pénétrance et expressivité variable : Mécanisme génétique complexe : une anomalie peut être symptomatique dans une population mais pas dans une autre Monnier N. Anesthesiology 2002;97:1067-74 Ibarra C. Anesthesiology 2006;104:1146-54 Robinson RL. Br J Anaesth 2009;103:220-5
HM : complexité de la biologie moléculaire Hétérogeneité génétique du «complexe calcique» Six loci sur six gènes différents MHS1-6 : 1 & 5 certains MHS1 : RyR1 (canal calcique / HM et myopathies à «cores») MHS2 : SCN4A (canal sodium / myotonies) MHS5 : DHPR / CACNA1S (canal calcique / myotonie hypokpp) 3 autres dont la protéine est inconnue Hétérogénéité allèlique de RyR 1 > 200 variants Pour être validée pour un diagnostic clinique, une anomalie génétique conditionnelle de l HM doit induire une anomalie de l imagerie calcique intracellulaire reproduite sur un modèle transgénique Seuls une trentaine de variants RyR1 et un MHS5 ont ce label Le «dépistage génétique» n est pas sensible (< 50 %) ; et fastidieux/coûteux.
HM : déroulement de la crise Points cardinaux Rigidité Hypermétabolisme Augmentation de VCO2 et VO2 Diagnostic des hypercapnies Tachycardie Rhabdomyolyse Hyperthermie Bases de données Analyse du North American MH-Registry Apportées par l analyse du registre japonais Analyse chez l enfant < 18 ans (via NAMHR) : Anesthesiology : Burkman 2007 ; Litman 2008 ; Rosero 2009 Acta Anaesthesiol Scand : Migita 2011 Anesth Analg : Nelson & Litman 2014
Clinical Grading Scale for prediction of MH MH Rank 1 : 0 Almost never MH Rank 2 : 3-9 Unlikely MH Rank 3 : 10-19 Less than likely MH Rank 4 : 20-34 Greater than likely MH Rank 5 : 35-49 Very likely MH Rank 6 : 50+ Almost certain Process Indicator Pts Rigidiy Generalized muscular rigidity (in absence of shivering du to hypothermia, or during or immediately 15 following emergence from inhalational anesthesia Masseter spasm shortly following succinylcholine administration 15 Muscle Elevated CK > 20 000 after anesthetic incl. succinylcholine 15 Breakdown Elevated CK > 10 000 after anesthetic without succinylcholine 15 Cola colored urine in postoperative period 10 Myoglobine in urine > 60 µg/l 5 Myoglobine in serum > 170 µg/l 5 Serum K + > 6 meq/l (in absence of renal failure) 3 Resp. EtCO 2 > 55 mmhg with appropriately CV 15 Acidosis PaCO 2 > 60 mmhg with appropriately CV 15 EtCO 2 > 60 mmhg with SpV 15 PaCO 2 > 65 mmhg with SpV 15 Inappropriate hypercarbia (anesthesiologist's judgement) 15 Inappropriate tachypnea 10 Temperature Inapproprietely increase in temperature (anesthesiologist's judgement) 15 Inapproprietely increased temperature > 38.8 C perioperatively (anesthesiologist's judgement) 10 Cardiac Inappropriate sinus tachycardia 3 Involvement Ventricular tachycardia or fibrillation 3 Family Positive MH family history in relative of first degree 15 History Positive MH family history in relative not of first degree 5 Other Arterial ph < 7.25 10 Indicators Arterial base excess more negative than -8 meq/l 10 Rapid reversal of MH signs of metabolic and/or respiratory acidosis with IV dantrolene 5 Positive MH family history + another indicator from the patient's own anesthetic experience : 10 Excepted resting elevated CK (patient with a family history of MH) 10
HM : Particularités
Des crises peuvent survenir à la période postopératoire immédiate Dans les deux premières heures Habituellement sans hyperthermie Diagnostic différentiel de la fièvre et des rhabdomyolyses La crise déclenchée peut récidiver alors que le patient «n est plus exposé à l agent déclenchant» Mais, qui persiste au niveau du muscle 20 % des crises Dans les 36 premières heures Implique la reprise du traitement initial aigu par le dantrolène Justifie le séjour d au moins 48 heures en USC pour toute suspicion («Grade CGR faible», conviction clinique )
Hétérogénéité des présentation!!!!
Recommandations SFAR. Septembre 2013. www.sfar.org
HM et anesthésie ambulatoire! La crise est une contre indication absolue au retour à la maison, une surveillance de 48 heures en réa/ USC étant nécessaire! L anesthésie ambulatoire est possible chez les HMS connus à condition de respecter les précautions spécifiques de cette situation, qui sont les mêmes que pour les patients hospitalisés Larach MG. Anesth Analg 2012;114:94
HM : comment prévenir la crise Avec la stratégie de dépistage dans les familles, la rencontre de l HM s est déplacée de la crise en salle d opération au diagnostic du risque de susceptibilité lors de la consultation d anesthésie Pour une prévalence de 1:5-10 000 et 8 M d anesthésies / an : 800-1600 fois par an en France.
L anesthésie des patients susceptibles connus s accompagne exceptionnellement de réaction anormale, du seul fait de l éviction des agents dangereux = la prophylaxie par le dantrolène étant inutile La susceptibilité HM connue n augmente pas per se le risque anesthésique. Intervalle de confiance 95 % : 94-100 % 300 anesthésies sans complication chez des personnes testées négatives par biopsie musculaire : elles peuvent recevoir les agents déclenchant Carr, Can J Anaesth 1995 Ørding, Acta Anaesthesiol Scand 1991 Pollock, Anaesth Intensive Care 2011
Les recommandations habituelles : Eviction des agents déclenchant : AVH et SCh Sans que soit réellement définie la [AVH] «admissible» dans les gaz inhalés Purge de la machine d anesthésie : 10 min à haut débit de gaz frais (15 l/min) ; dont les circuits sont changés et les évaporateurs déposés En premier du programme opératoire (pollution par les AVH) Prophylaxie par le dantrolène inutile Beaucoup d HMS ont bénéficié de ce protocole sans événement indésirable Ont-ils pu être exposés dans le parcours opératoire (salle d op et SSPI) à 100 ppm (0,01 %) d AVH : En fait, l éviction des agents déclenchant est un problème complexe : limite tolérable : 5ppm.
HM : station d anesthésie Kim TW. Anesthesiology 2011;114:205
HM : Quid des maladies neuromusculaires? Myopathie de Duchenne Évaluation préopératoire!fonction cardiaque : préférable avant 10 ans, systématique après 10 ans!purge respirateur 90 minutes (30 minutes en urgence)!enlever cuves halogénés de la salle Prise en charge per/postopératoire!éviction halogénés / succinylcholine!fonction cardiaque : monitorage hémodynamique invasif après 10 ans!fonction respiratoire : titration morphiniques, risque décompensation respiratoire!fonction rénale / CPK
Myopathies mitochondriales Évaluation préopératoire Connue le plus souvent Grande variabilité de défaillance organique possible Préciser type et évaluation préopératoire en conséquence Prise en charge per/postopératoire Risque de Syndrome de perfusion de propofol : éviction, possible en dose unique. Supplémentation glucosée +++ / monitorage rapproché Monitorage ph artériel / CI Ringer Lactate si acidose Titration morphiniques / curares
Infirmité Motrice Cérébrale Évaluation préopératoire Maintien Traitements chroniques +++ Prémédication et présence parentale jusqu'au passage en salle d'op recommandées Anémie /thrombopénie fréquentes Prise en charge per/postopératoire Réchauffer et monitorage température +++ Séquence rapide (RGO fréquent) Pas de CI halogénés / succinylcholine MAC halogénés plus faible Augmenter doses de curares non dépolarisant (monitorage ++) Fonction cérébrale : risque élevé de crise comitiale Fonction pulmonaire : HRB / asthme, infections pulmonaires Présence parentale précoce dès SSPI
Patient susceptible HM : Préparation de l environnement de l anesthésie Marqueur génétique de l HM Tests Musculaires positifs (IVCT) Myopathies à cores Antécédents familiaux d HM non explorés Éviction périopératoire des agents déclenchant Mettre en première position du programme Préparation de la machine par purge prolongée Filtre à charbon actif Myopathies autres que «cores» Anesthésie pour biopsie musculaire diagnostique? Eviction périopératoire des agents déclenchant Préparation de la machine par «purge simple» Filtre à charbon? Surveillance périopératoire des CPK Kim TW. Anesthesiology 2011;114:205-12 Shanahan H. Eur J Anaesthesiol 2012;(Mar) Recommandation des Sociétés savantes Birgenheier N. Anesth Analg 2011;112:1363-70
Conclusions En dépit d un effort cognitif important et soutenu, dont témoigne la littérature, l HM continue de poser en 2014 des questions non résolues. Au plan clinique : Comment explorer un patient avec une rhabdomyolyse imprévue ou une myopathie? Quelles myopathies ou autres conditions exposent à l HM? Comment préparer au mieux la machine d anesthésie pour les HMS? Et, au cours de la crise? Quelles précautions doivent prendre les HMS dans la vie courante (le risque de mort subite, notamment à l effort existerait-il?)? Anesth Analg 2011;113: 1108-19