Apport du scanner multibarrettes dans le bilan de résécabilité du cancer du pancréas A.Sqalli Houssaini, H.Malajati, M M. Cherkaoui -Service de Radiologie- Hôpital Cheikh Zaid- Rabat
Introduction L adénocarcinome représente la tumeur la plus fréquente du pancréas. Il se développe à partir du pancréas exocrine [1]. 2ème cause des tumeurs malignes digestives [2]. 4ème cause de mortalité [3]. Objectifs : Diagnostic positif. Bilan de résécabilité et d opérabilité du cancer du pancréas.
Rappel anatomique (Rapports vasculaires).
Patients et méthodes : 60 cas de cancer du pancréas Explorés par TDM multibarrettes (16 barrettes) : Acquisition de coupes fines avec des reconstructions de 2 à 3 mm d épaisseur. Passage sans injection. Hélice au temps artériel retardé : (35 s). Hélice au temps portale (70 s). Parfois une hélice au temps tardif > 5 minutes. Injection de 120 à 150 cc avec un injecteur automatique à raison de 3 cc/s, et on utilise un détecteur d arrivée de bolus.
Résultats : Signe direct La masse hypodense est le signe le plus fréquent retrouvé dans 95% des cas. Masse hypodense.
Résultats : Signes indirects Dilatation du wirsung. Dilatation de la VBP et des VBIH.
Résultats Résecables + Non opérables Non Résecables Borderlines Résecables + Opérables 16 % + 34 % 4 % 46 % Non Opérables 50 % Contre 70% dans la littérature [4].
Résultats Non Résecables Borderlines Envahissement AMS. Envahissement TC. Envahissement TP. Envahissement VMS. Envahissement VMS <180. 20 %. 18 %. 14 %. 14 %. 4 % Carcinose Péritonéale Non Opérables Métastases Foie ADPs Poumon 14 %. 26 %. 6 %. 2 %.
Résultats Résecable Opérable Masse Résecable
Résultats Non Résecable Envahissement AMS 20 % Trajet intratumoral de l AMS. Envahissement de l AMS avec carcinose péritonéale. Limites flous de l AMS avec envahissement de la VMS.
Résultats Non Résecable Envahissement AMS 20% Envahissement circonférentiel de L AMS avec réduction de la lumière.
Résultats Non Résecable Envahissement AMS 20% Envahissement circonférentiel de L AMS avec réduction de la lumière.
Résultats Non Résecable Envahissement TC 18% Envahissement circonférentiel du TC et du TP Envahissement du TC associé à une carcinose péritonéale.
Résultats Non Résecable Envahissement TC 18% Envahissement du TC et de l artère hépatique Envahissement circonférentiel du TC avec réduction de sa lumière. La masse arrive au contact de l aorte avec présence d ADPs latéro-arotiques.
Résultats Non Résecable Envahissement TC 18% Envahissement du TC et de l artère hépatique Envahissement du TC et de l artère hépatique associé à des métastases hépatiques.
Résultats Non Résecable Envahissement VMS 14% Thrombose VMS associée à une carcinose péritonéale. Englobement >180 VMS.
Résultats Non Résecable Envahissement VMS Teardrop sign 14% 6% VMS : Teardrop sign VMS: Teardrop sign VMS: Teardrop sign associé à des ADPs caeliomésentériques et à des métastases hépatiques.
Résultats Non Résecable Envahissement TP 14% Envahissement du TP, de la lame rétro-portale et du TC. Thrombose du TP associée à une carcinose péritonéale.
Résultats Non Résecable Envahissement TP 14% Envahissement du TP, de la lame rétro- portale associé à des ADPs latéro-aortiques.
Résultats Non Résecable Envahissement TP 14% Envahissement du TP, de la lame rétro- portale avec métastases hépatiques. Envahissement du TP et de la lame rétro- portale.
Résultats Borderline Envahissement VMS < 180 4% Masse arrive au contact de la VMS < 180.
Résultats Les autres signes retenus sont des éléments d opérabilité comme la carcinose et les métastases ganglionnaires et hépatiques (stade III et IV). Variante anatomique contre indiquant la résécabilité duodénopancréatectomie céphalique : Ligament arqué.
Résultats Non opérable Carcinose péritonéale 14 %
Résultats Non opérable Métastases hépatiques 26 %
Résultats Non opérable Métastases pulmonaires 2 %
Résultats Non opérable ADPs 6 %
Discussion: Technique TDM Phase artérielle Phase parenchymateuse. Maximum de différentiation entre masse et pancréas. Études des structures artérielles. Phase portale: Détection des métastases hépatiques. Études des structures veineuses. Phase tardive: En cas tumeur riche en collagène: Rehaussement tardif de cette tumeur qui était isodense à la phase parenchymateuse et portale [1-4].
Technique TDM Post traitement d images [1-2-4]: Reconstructions multiplanaires (MPR). Projection d intensité maximale ou minimale (MIP ou MinIP). Projection volumique (VRT). Localiser la tumeur. Étudier ses rapports avec les voies biliaires, le canal pancréatique, les vaisseaux et les organes adjacents.
Diagnostic positif Signes directs: 90% des masses pancréatiques : Solide, hypodense, de contours irréguliers. 10 % masse isodense signes indirects permettant de suspecter une tumeur pancréatique [1-4].
Diagnostic positif Signes indirects: Dilatation de la voie biliaire principale et/ou du canal pancréatique dont la lumière est brutalement interrompue en aval de la dilatation. Effet de masse sur les structures avoisinantes. Déformation du contour pancréatique. Atrophie distale du parenchyme pancréatique. Signe indirect +++: Interruption brutale et la dilatation du canal pancréatique Interêt des techniques de post-traitement en particulier en MinIP et en reconstruction plane curviligne [1-4]
Discussion (Classification TNM) CLASSIFICATION DESCRIPTION T Tumeur primitive TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 N Adénopathies régionales NX N0 N1 M- Métastases à distance MX M0 M1 Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive Pas d évidence de tumeur primitive Carcinome in situ Tumeur limitée au pancréas < 2 cm dans son plus grand diamètre Tumeur limitée au pancréas > 2 cm dans son plus grand diamètre Tumeur étendue au-delà du pancréas sans envahissement du tronc coeliaque (TC) ou de l artère mésentériquesupérieure (AMS). Tumeur envahissant le pédicule coeliaque ou l artère mésentérique supérieure. Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales Pas de métastase ganglionnaire régionale Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance Pas de signe de métastase à distance Présence de métastases à distance [1-4]
Discussion (Résécabilité en fonction de la classification TNM) STADE DESCRIPTION TNM COMMENTAIRE I Résécable T1-2 N0 M0 Pas d extension extra-pancréatique Pas d envahissement artériel du (TC) ou (AMS) II Résécable T1-2 N1 M0 T3 N0-1 M0 Envahissement ganglionnaire régional Pas d envahissement artériel (TC, AMS) Envahissement extra-pancréatique possible. III Non résécable T4 N0-1 M0 Envahissement artériel (TC, AMS) IV Non résécable tous T tous N M1 Métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires [1-4]
Bilan de résécabilité Tumeurs résécables T1,T2,T3. N0,N1.
Bilan de résécabilité (Rapports vasculaires) Tumeurs non résécables Critères de non résécabilité vasculaire: Envahissement artériel Envahissement veineux massif avec rétrécissement étendu et thrombose veineuse.
Bilan de résécabilité (Rapports vasculaires) Tumeurs non résécables Critères d envahissement artériel : Critère formel de non résécabilité: Trajet artériel intra-tumoral, du tronc coeliaque (18 % de notre série), de l artère hépatique commune ou de l artère mésentérique supérieure (20 % de notre étude). La combinaison de plusieurs signes : Encerclement du vaisseau > 180. Irrégularités de la paroi artérielle. Diminution de calibre artériel [1-2-4].
Bilan de résécabilité (Rapports vasculaires) Tumeurs non résécables Critères d envahissement veineux: Thrombose veineuse (2% de notre série). Oblitération veineuse complète Encerclement > 180 ( VMS: 12%, TP: 12% de notre série). Irrégularité pariétale veineuse. Diminution du calibre veineux. Déformation de la veine mésentérique supérieure sur une coupe axiale avec un aspect triangulaire ou en «larme» (teardrop sign) (6 % de notre série) [1-2- 4].
Bilan de résécabilité (Rapports vasculaires) Tumeurs non résécables Critères d envahissement veineux: Infiltration de la lame rétroportale ou encore appelée marge rétropéritonéale :Atmosphère cellulo-graisseuse à droite des 3 à 4 premiers cm de l artère mésentérique supérieure et en arrière de la veine mésentérique supérieure. Cet espace contient des plexus nerveux, les artères et veines pancréatico- duodénales supérieures et inférieures. Critères d envahissement : Effacement de la graisse de la lame rétroportale. Thrombose des veines pancréatico-duodénales avec création d une circulation veineuse collatérale [1-2].
Atteinte de cette lame rétroportale Envahissement de la racine du mésentère (l artère pancréatico-duodénale inférieure et le premier tronc veineux jéjunal passant derrière l artère mésentérique supérieure) La détection de l invasion de la lame rétroportale en pré-opératoire est d autant plus importante que le chirurgien ne peut accéder à l exploration de la face postérieure de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure qu après avoir décollé le bloc duodénopancréatique sauf dans l abord premier de l artère mésentérique supérieure
Normalement, le premier tronc veineux jéjunal est toujours visualisé mais la veine pancréatico- duodénale inférieure est plus difficile à mettre en évidence : la non visualisation du premier tronc veineux jéjunal et la dilatation des veines péri-pancréatiques sont des critères d envahissement.
Bilan de résécabilité (Rapports vasculaires) Tumeurs Borderline Envahissement veineux peu étendu (< 2 cm) et sans thrombose ou oblitération de la lumière Résection veineuse et tumorale peut être effectuée avec simpleanastomose veineuse ou interposition soit d une prothèse soit d un greffon veineux. Effacement de la graisse péri artérielle Atteinte <180 de l AMS, VMS (4% de notre série), Vporte. Envahissement de l artère gastroduodénale au delà de l origine de l artère hépatique [2-5].
Variantes anatomiques [2]. Veineuses: Insertion de multiples branches jéjunales dans la partie supérieure de la veine mésentérique supérieure.(au voisinage du confluent portocave). Résection difficile ou impossible.
Variantes anatomiques. Artérielles: Naissance basse de l artère hépatique commune avec un trajet court aberrant entrant en rapport avec la veine porte. Naissance de l artère hépatique commune à partir de l Artère mésentérique supérieure qui vas parcourir la marge rétro-péritonéale. Le tronc cœliaque peut être comprimé par une formation fibreuse en forme d'arc, le ligament arqué. Résection impossible. Artère hépatique naissant directement de l aorte. Artère hépatique accessoire droite naissant de l artère mésentérique supérieure et artère hépatique gauche de l artère gastrique gauche. Résection possible.
Traitement Tumeurs résécables: Procédure de Wipple: Duodénopancréatectomie céphalique[2,6]. Tumeurs borderlines: Traitement néoadjuvant (Chimiothérapie- Radiothérapie) [2-5].
Conclusion : Le scanner multibarrettes représente un outil incontournable dans le bilan de résécabilité et d opérabilité du cancer du pancréas. Il permet ainsi de différencier les patients pouvant bénéficier d un traitement curatif des patients révélant d un traitement palliatif.
Réferences Dupas B et coll. Comment j interprète la TDM d une tumeur solide pancréatique. Les réponses aux questions du chirurgien. EPU 2005; 279-94. Lall C G et al. New Concepts in Staging and Treatment of Locally Advanced Pancreatic Head Cancer. AJR 2007; 189:1044-50. Manak E. et al. Resectability of pancreatic adenocarcinomaabdom Imaging (2009) 34:75-80. Brennan D et al. Comprehensive Preoperative Assessment of Pancreatic Adenocarcinoma with 64-Section Volumetric CT. RadioGraphics 2007; 27:1653-66. Springett G M & Hoffe S E. Borderline Resectable Pancreatic Cancer: On the Edge of Survival. Cancer Control 2008; 15 (4):295-307. Glanemann M et al. Surgical strategies for treatment of malignant pancreatic tumors: extended, standard or local surgery?. World Journal of Surgical Oncology 2008; 6:123.