Démarche qualité, évaluation des pratiques professionnelles et gestion des risques Nariman Van Den Abbeele Cadre Supérieur Infirmier Anesthésiste Qualité : Définitions «Ensemble des caractéristiques d un produit ou service qui lui confèrent l aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites» Norme ISO 8402 «délivrer à chaque patient l assortiment d actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soins» OMS Qualité des soins : «Niveau auquel parviennent les organisations de santé en terme d augmentation de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations et de compatibilité avec l état des connaissances actuelles» D. Blumenthal, 1995 Démarche qualité : «Ensemble des méthodes, des techniques et des actions managériales que mène l établissement de santé pour gérer la qualité de ses prestations dans le but de satisfaire ses clients, d assurer sa pérennité et de se développer 100% 75% 50% 20% 0% P A D C Recommandations Référentiels Standards minimum Non qualité Excellence Cercle qualité Assurance qualité Conférences de consensus Contrôle qualité Audit Les différents niveaux de qualité 1
Les approches qualité (1) Le contrôle qualité Terme recouvrant l ensemble des activités telles que mesurer, examiner, essayer, passer au crible une ou plusieurs caractéristiques d une entité, et comparer les résultats aux exigences spécifiées L assurance de la qualité «Ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité» ISO 8402 Le cycle de Deming ex : application à la mise en œuvre d un projet d amélioration des pratiques Plan = prévoir, planifier, définir Décider la mise en œuvre choix du thème (critères) Informer Do = mettre en oeuvre, réaliser, exécuter, maîtriser choix de la méthode identification du référentiel organiser les groupes formaliser (fiche projet) former selon besoins Check = évaluer, vérifier, mesurer approche par comparaison à un référentiel approche par processus approche par problème approche par indicateurs, comparaison Act = réagir, capitaliser, améliorer évaluation des actions (dont indicateurs) mise en œuvre des solutions identification des solutions plan d actions priorisation des actions d amélioration Act Check Plan Do L évaluation Evaluation : mesurer l écart entre la situation observée et un état référentiel Évaluation normative Evaluation : mesurer le comportement observé par rapport à un ensemble d objectifs mesurables, définis sur une base pragmatique Recherche évaluative Plusieurs types d évaluation Recueil de données et analyse simple des données Comparaison avec des collègues Peer-review Benchmarking Auto-évaluation (à partir d un référentiel) Hétéro-évaluation : par les pairs Audits 2
L indicateur qualité C est une donnée constatant une situation et permettant de la caractériser ou de l interpréter. Il peut s agir d une variable qualitative ou quantitative Les indicateurs de santé qualifient les paramètres qui apprécient une des composantes de l état de santé On peut différencier les indicateurs qui évaluent les structures de soins, les procédures ou les résultats Les modes d expression Les types d indicateurs Indicateurs d activité Indicateurs de structure Indicateurs de processus Indicateurs de résultats Nombre de stagiaires, de publication, de consultations Matériel,monitorage, nombre de sites, personnel Traçabilité, respect des procédures Mortalité, morbidité, taux d infection nosocomiale La démarche qualité : étapes, contenu, méthodes et outils Taux, ratio Moyenne et indice de dispersion Évènements sentinelles Les caractéristiques Simple et acceptable Validé et pertinent Fiable Sensible et spécifique Clarté de la restitution des résultats Suivi = tableau de bord comporte le champ de mesure, le type d indicateur, l objectif à atteindre, l unité de mesure, la fréquence de la mesure 3
Modèle d un processus Processus = opération qui transforme par apport d une valeur ajoutée, une ou plusieurs entités appelées intrants, en extrants. Les méthodes de description d un processus Diagramme des causes et des effets (causes ou facteurs pouvant avoir un impact sur le début d une intervention au bloc opératoire) Le brainstorming (collecte d idées) Le QQOQCP (quoi?, qui?, où?, quand?, comment?, pourquoi?) Le diagramme «cause-effet» (représentation hiérarchisée des causes ou facteurs pouvant avoir un impact sur le déroulement d un processus et être générateur de dysfonctionnements) Diagramme de Pareto (20% des causes sont responsables de 80% des effets) Le logigramme (représente les différentes séquences du processus) Symboles types de logigramme 4
La qualité Il n y a pas de qualité sans mesure La mesure ne fait pas la qualité Historique : L accréditation Le processus d accréditation est né aux Etats-Unis dans les années 1910 Préoccupation des associations professionnelles en matière de qualité hospitalière L American Collège of Surgeons crée «les «Minimum Standards for Hospital» Les «Minimum Standards for Hospital» portent sur : L existence dans l hôpital d un corps médical organisé La capacité, la compétence et la déontologie des médecins L analyse régulière par les médecins de leur expérience clinique La tenue du dossier médical L équipement minimal de l hôpital Évolution des exigences qualité 1950 Joint Commission on Accréditation of hospital 1960 medicare act 1970 l Accreditation manual for hospitals vise à promouvoir la recherche d une qualité optimale Canada, 2ème pays à s être engagé dans l accréditation après les USA 5
L accréditation en France Le contexte de développement des démarches qualité en santé : Crises sanitaires des années 90 Demande croissante Judiciarisation Assurabilité plus difficile Activité complexe, innovations, évolution des technologies et des connaissances Contexte économique Induit une évolution de la réglementation et des politiques publiques et la formalisation de la gestion des risques Evolution législative et réglementaire Le cadre juridique : Le principe de l évaluation de la qualité des soins a été introduit en France par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière Confirmé par l ordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l hospitalisation publique et privée L accréditation en France La procédure d accréditation C est une procédure externe d évaluation par des professionnels indépendants, d une auto évaluation (interne) participative, de la qualité de l ensemble des activités d un établissement de santé (fonctionnement et pratiques) L auto évaluation est réalisée à partir de référentiels comportant des critères, indicateurs Les thématiques du référentiel version 1 Le patient et sa prise en charge Droit et information du patient (DIP) Dossier du patient (DPA) Organisation de la prise en charge des patients (OPC) Management et gestion au service des patients Management de l établissement et des secteurs d activité (MEA) Gestion des ressources humaines (GRH) Gestion des fonctions logistiques (GFL) Gestion du système d information (GSI) Qualité et prévention Gestion de la qualité et prévention des risques (QPR) Vigilances sanitaires, sécurité transfusionnelle (VST) Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI) 6
Les attentes d une procédure d accréditation La conduite par l établissement d un programme d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins Mieux organiser l établissement et coordonner les professionnels intervenant au service de la personne soignée Reconnaître les points forts et ceux à améliorer Réaliser des soins selon les bonnes pratiques recommandées et faire évoluer les façons de travailler Déroulement de la procédure d accréditation S inscrire dans la démarche dans les cinq ans après la parution du décret Entrée de l établissement de santé dans la procédure Contrat d accréditation Réalisation d une auto évaluation Visite de l établissement et rédaction d un rapport d experts Formulation des observations par l établissement Rapport et observations transmis au collège de l ANAES Rapport d accréditation transmis à l établissement et l ARH, compte rendu disponible par le public Le compte rendu Evolution de la procédure Présentation de l établissement Déroulement de la procédure Conclusions du collège d accréditation Sans recommandation : échéance 5 ans Avec recommandations : échéance 5 ans Avec réserves : visite ciblée dans un délai fixé Avec réserves majeures : apporter des solutions lors d une visite ciblée dans un délai fixé Les principes : La place centrale du patient L implication des professionnels L amélioration du service médical rendu au patient Une démarche pérenne et évolutive 7
Les objectifs de la procédure V2 La mesure de la dynamique et du niveau de qualité atteint L appréciation de la qualité du service médical rendu au patient La prise en compte du management, de la gestion globale du risque Une participation accrue des correspondants, des usagers L amélioration de la pertinence et de la lisibilité des résultats d accréditation Les règles de la procédure V2 L appréciation de la non satisfaction avant la visite (auto évaluation) La complémentarité avec d autres systèmes de reconnaissance externe (l HAS a établi un accord de reconnaissance mutuelle et de coopération avec des établissements de certification) Le raccourcissement des délais de transmission L évolution du rôle des experts (proposition d action, avant propositions par le collège) Le manuel de la HAS S applique à tous les établissements dans le cadre de la 2ème itération à partir de mai 2005 Différence entre les manuels V1 et V2 Manuel V1 86 références 298 critères 10 référentiels thématiques Un raisonnement par référentiel Cotation par référence Manuel V2 53 références 215 critères 26 nouvelles références et critères 4 chapitres Un raisonnement sur l ensemble du manuel Cotation par critère L apport des cartouches pour préciser les exigences 8
4 chapitres dans le manuel V2 de l HAS V2 => Approche par processus Politique et qualité du management (7 réf) Ressources transversales (17 réf) Prise en charge du patient (19 réf) Evaluation et dynamique d amélioration (10 réf) 5 prises en charge du patient Les étapes de la procédure V2 Soins de courte durée (MCO) Psychiatrie et santé mentale Soins de suite ou de réadaptation Soins de longue durée Hospitalisation à domicile Entrée dans la procédure d accréditation Auto évaluation Visite d accréditation par les experts visiteurs Rapport des experts (proposition de niveau de décision) Rapport transmis à la commission de certification Communication des résultats 9
Les niveaux de décision (1) Certification Des recommandations, visite suivante à 4 ans Certification avec suivi Rapport de suivi ou visites ciblées, terme fixé par le collège Les niveaux de décision (2) Certification conditionnelle (niveau de réserve majeure) Durée inférieure à 4 ans, modalités de suivi sur points particuliers (visite ciblée) En l absence de mesures effectives : non accréditation Non certification (pas en 1ère intention) Dysfonctionnements sur l ensemble de l établissement Accompagnement de l établissement pour la programmation d une nouvelle procédure Les thèmes mis en exergue Management Gestion des risques Système d information Evaluation des pratiques Le management Evaluer au travers de la politique mise en place : Objectifs prioritaires et suivi Suivi des ressources et des moyens Résultats attendus et obtenus Démarches correctives, amélioration continue de la qualité du service rendu Evaluer l adéquation entre «orientations stratégiques de l établissement et management des secteurs d activité» 10
La qualité et la gestion globale du risque Au-delà de la demande faite dans la circulaire du 29 mars 2004 de mettre en place une gestion globale et coordonnée des risques dans chaque établissement La V2 de l HAS traite de ce thème dans les 4 chapitres du manuel Dimensions, politique, structures, organisation, évaluation Le système d information Les moyens utilisés pour gérer l information : Manuels Automatisés (intranet, messagerie, téléphonie, internet) Le dossier du patient papier et/ou informatisé fait partie du système d information L évaluation des pratiques professionnelles 13 août 2004 : loi de l assurance maladie Évaluation individuelle des pratiques obligatoire pour les médecins art 14 Décret d application du 14 avril 2005 Elle consiste en l analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par l HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration des pratiques L évaluation des pratiques professionnelles «Elle a pour but l amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l efficacité et l efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publiques, dans le respect des règles déontologiques 11
Les évaluations des pratiques professionnelles dans le cadre de la procédure de certification Evaluation de la pertinence des actes et hospitalisation (référence 44) Evaluation des risques liés aux soins (référence 45) Evaluation de la prise en charge (référence 46) Référence 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques 44a la pertinence des hospitalisation est évaluée 44b la pertinence des actes à risque est évaluée 44c- la pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée 44d la pertinence des examens de laboratoires et des examens d imagerie ou d exploration fonctionnelle est évaluée Référence 44 Au moins une action d évaluation par critère, en répondant aux points suivants : Objectif principal, contexte de mise n œuvre de la démarche Méthodes et outils utilisés Utilisation des recommandations et données de la littérature Implication des professionnels, choix du champs d application Communication Résultats (analyse, plan d action et réévaluation) Les méthodes : Le revue de pertinence L audit clinique L audit clinique ciblé Les enquêtes de pratique Référence 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins 45a- les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité 45b- l analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d amélioration correspondantes sont assurées Les méthodes : Analyse de processus Analyse des causes racines des évènements Méthode de résolution de problème 12
Référence 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation 46a- les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b- les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c- les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46d- Les objectifs d amélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46e- les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d amélioration 46f- les processus de prise en charge et leurs résultats font l objet de comparaisons Référence 46 Evaluation des principales pathologies ou principaux problèmes de santé pris en charge dans l établissement Les méthodes : L audit clinique L analyse de processus Le chemin clinique L ensemble des méthodes relatives aux indicateurs Justification des choix : Fréquence Dysfonctionnement Impact santé publique Amélioration possible Faisabilité du projet Pathologie transversale ou mono disciplinaire Méthodes adaptées à l'objectif visé : Objectifs Approches Méthodes utilisables Approche Audit clinique ciblé et audit clinique Réaliser le bilan d'une pratique au par comparaison à Revue de pertinence des soins regard de l'état de l'art un référentiel Enquête de pratique Optimiser ou améliorer une prise en charge ou un processus donné Approche Analyse de processus Chemin clinique Maîtriser les risques d'un secteur ou par processus Programme d'amélioration continue de la d'une activité qualité (PAQ) AMDEC 1 Traiter un dysfonctionnement Approche Méthode de résolution de problème Analyse de processus Analyser et traiter des événements par problème Revue de mortalité morbidité indésirables Méthodes d'analyse des causes Surveiller un phénomène important et Approche Le suivi des indicateurs et Maîtrise agir en fonction du résultat par indicateur Statistique des processus en Santé (MSPS) Implanter une démarche d'évaluation et mesurer son efficacité Recherche évaluative Méthodes spécifiques Résultats de l AP-HP Fin 2005 39/ 40 établissements sont accrédités 4 hôpitaux sans recommandations 5 ont une ou deux recommandations 13 ont plus de cinq recommandations 15 hôpitaux ont à la fois des réserves et des recommandations 1 réserve majeure 1 établissement a vu une réserve maintenue (incendie) après contrôle de l HAS Aujourd hui, 5 établissements certifiés en V2 1 - AMDEC : analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité. 13
Etude qualitative des décisions Les manques au dossier patient concernent : La traçabilité de la coordination de la prise en charge, l évaluation de l état de santé du patient, la réflexion bénéfice/risque, le consentement éclairé, la stratégie diagnostique et thérapeutique La gestion de l outil et la confidentialité des informations qu il contient La gestion des fonctions logistiques est défaillante sur : La maintenance des structures et des équipements, la restauration, la blanchisserie, l élimination des déchets La gestion des risques montre des insuffisances sur : La mise en place de programmes de prévention La surveillance et le contrôle des dispositifs médicaux, des équipements à usage multiples, la sécurité alimentaire La démarche qualité est une démarche institutionnelle, démarche de service mais également transversale Les facteurs de réussite Un sujet clairement défini, correspondant à un problème réel Une priorité donnée à la maîtrise des risques, une analyse réflexive des pratiques (incidents-accidents), un système d information pertinent, une organisation performante, la formation des professionnels Un engagement explicite des responsables Un projet structuré dont la conduite repose sur une organisation adéquate Une réflexion sur le coût de la démarche Une communication maîtrisée à toutes les étapes de la démarche Un engagement réel des professionnels de santé et le respect de leur champ de compétence Une rigueur dans le recours aux références externes Une formalisation (protocoles, procédures) Des indicateurs pertinents La gestion des risques Née de l expérience du monde industriel La production des soins est assurée par un système complexe La maîtrise de la complexité est obtenue par différents mécanismes : Le développement des métiers et des qualifications Le savoir faire des organisation Des exigences réglementaires à respecter La gestion des risques intervient dans ce contexte en visant à fiabiliser ce système complexe. Objectifs : Développer une culture de prévention et de gestion des risques Sensibiliser les responsables d établissements et les personnels La notion du risque : Concepts et notions Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs évènements dont l occurrence est incertaine Tout évènement redouté qui réduit l espérance de gain et/ou d efficacité dans une activité humaine La prise de risque volontaire (traitement) et involontaire (risque non prévu, non connu, erreur de dosage) Les différents types de risques : Lié au patient Lié à la non-conformité réglementaire Lié à des défaillances d organisation Lié à la non-conformité des bonnes pratiques 14
La notion d accident Concepts et notions (suite) L accident est la conséquence d évènements indésirables non prévus provoquant des dommages : Au niveau humain Au niveau économique La notion de gravité Repose sur les conséquences réelles ou potentielles d un risque identifié. Elle peut être déterminée par 3 niveaux : majeur, grave, faible Cette gravité concerne les personnes ou l institution, et ces notions vont intervenir dans les échelles utilisées pour les études AMDEC et pour le renseignement des fiches de signalement des évènements indésirables La notion d acceptabilité : Le risque inacceptable = risque susceptible d entraîner un préjudice majeur, alors que la prévention est possible et réellement efficace lorsqu elle est organisée et effective Le risque acceptable = risque soumis aux aléas La politique de prévention et de gestion des risques Repose sur : une étude prédictive des risques sur la base de l analyse des processus (cartographie des risques) Les données rétrospectives fournies par les signalement interne des évènements indésirables, et les données mises à disposition par les agences ou organismes externes Les méthodes et outils L approche rétrospective Approche fondée sur le retour d expérience Par la mise en œuvre d un système de signalement des évènements indésirables Optimisée par l utilisation des méthodes «diagramme de Pareto, diagramme causes-effets Aide au choix d actions correctives prioritaires L approche prédictive Analyse méthodique des processus afin de prévoir les risques à venir par les méthodes suivantes Méthode AMDEC Méthode HACCP Méthode HAZOP Méthode «if what» et si Eléments potentiellement responsables d un accident 15
La compréhension des différentes causes de défaillances d un système complexe est un préalable à la construction d une démarche de gestion des risques. James Reason a proposé un modèle qui présente les différentes sources de défaillance. Les défaillances Les défaillances patentes ou erreurs actives Les défaillances latente Les défaillances techniques Les erreurs humaines (l erreur est inséparable de l intelligence humaine, Reason 1993) La compréhension des différents mécanismes d erreurs : Les erreurs de routine (habitudes) Les erreurs d activation de connaissances (a conscience du problème, cherche une solution, n a pas su l activer) Les erreurs de possession de connaissance (ignorant de la solution) Prévention des défaillances humaines => adéquation des compétences avec la mission confiée Le développement d une culture de gestion des risques et d une approche positive et non punitive de l erreur Dissocier les notions de faute et d erreur Les défaillances liées à l organisation La démarche de gestion des risques utilise 3 mécanismes de traitement des risques : Prévention Récupération Protection ou atténuation Le développement de conditions favorables à la gestion des risques Assurer la confidentialité des déclarations Éliminer les jugements dans l analyse de l information Clarifier le régime disciplinaire applicable Le développement de la gestion des risques doit conduire à : Disposer d une politique face à la sécurité Élaborer un programme d action comportant des objectifs clairs Structurer une démarche et affecter des moyens Définir les règles de partage de l information sur le risque 16