La gestion de patrimoine, levier d efficience des EPS Promouvoir la performance globale des établissements publics de santé Yannick Le Guen Sous-Directeur du pilotage de la performance des acteurs de l offre de soins à la DGOS HOPITECH Amiens, le 3 octobre 2012 Le Patrimoine hospitalier en mutation : la performance au service du soin. DGOS-PF1 2012 Crédits photographiques : J. Grison
L'alpha et l'omega de la performance La performance : une approche globale : La performance économique intégrant la qualité et la sécurité des soins Jusqu à la responsabilité environnementale, sociale et sociétale (définition de l OMS) Promue par la T2A, accentuée par les exigences de la société, puis les difficultés économiques La démocratie sanitaire a favorisé le développement de la culture de qualité dans les établissements, La T2A a accéléré la diffusion de méthodes et de raisonnements économiques Les crises financières et les difficultés budgétaires accroissent les exigences de performance de la dépense de santé Structuration de la DGOS, des agences, des ARS et des établissements autour de la notion de performance : De référent à référent Diffuser une culture, des outils, des modes de régulation 2
La pression financière rend plus indispensables les sujets d optimisation Les accroissements corrélatifs de l investissement et de l endettement des EPS : => rappel des cycles d investissement en lien direct avec les plans d aide nationaux (Plan Hôpital 2007, PRISM, Hôpital 2012 ) de 2006 à 2010 avec un pic d investissement en 2008-2009 => effet de levier des plans incitant au recours à l emprunt et à l endettement des établissements Conséquences sur la gestion - Sélection accrue des investissements - Gestion de la dette «serrée» - Aide à la recherche de gains supplémentaires (Programme Phare), d optimisation de gestion et des organisations pour améliorer la CAF nette 3 - Gestion du patrimoine (valorisation, cession)
La gestion de patrimoine composante de l efficience de gestion des établissements Les thématiques traitées par le bureau PF1 à la DGOS (efficience de gestion des EPS) : L investissement > Suivi des plans, revues de projets, dimensionnement, ROI, DRPI Le suivi des la situation financière des EPS > Suivi des plans, revues de projets La gestion de la dette > Evolution des textes, accompagnement à la renégociation, dispositif de démultiplication La réglementation budgétaire et comptable La comptabilité analytique hospitalière (CAH) > Objectif de mise en œuvre d une comptabilité analytique propre à l immobilier et de tableaux de bord spécifiques à la gestion patrimoniale La fiabilisation des comptes (le haut de bilan, la réglementation des actifs de la M21 ) 4 Les achats hospitaliers (PHARE, ARMEN )
Un lien indissoluble entre les sujets Investissement Endettement Patrimoine Gestion, adaptation et valorisation 5
La nécessité d intégrer les approches Ne pas penser l investissement sans l exploitation : Dimensionner les investissements en fonction des activités (adéquation fonctionnelle des locaux) Dimensionner les investissements en fonction des moyens financiers de l établissement, y compris ses capacités de remboursement Penser le patrimoine de l acquisition à la cession Eviter la sédimentation chronique des surfaces Faire évoluer les bâtiment en fonction des activités Intégrer des approches économiques (outils, référentiels : Aelipce, horizon maintenance, OPHELIE ) et s efforcer de récupérer des marges de manœuvre Prendre en compte la notion de soutenabilité : le financement sain est devenu vital Soutenabilité des emprunts (amortissement financier VS amortissement technique) Soutenabilité de l exploitation des bâtiments Raisonner en termes de coûts et de ressources : 6 Le patrimoine est une ressource majeure pour la prise en charge des patients et le travail des personnels Son coût doit être intégré et proportionné aux besoins
De la conception à la gestion La bonne définition des besoins Intégrer les évolutions de prise en charge : l accroissement de la prise en charge par le 1 er recours, le développement de l ambulatoire (médical et chirurgical), la réduction de l activité d hébergement au bénéfice des plateaux techniques, l évolution connue des normes (Grenelle de l Environnement, accessibilité handicapés, etc.) Faire prévaloir les options qui optimiseront le fonctionnement et répondront aux besoins des utilisateurs Le bon dimensionnement Utiliser des outils et se comparer à d autres établissements ou a des standards : plutôt la borne basse définie par l ANAP Viser un taux de rendement du programme SDO/SU compris entre1,55 et 1,60 par projet Intégrer l évolutivité de la structure / évolution des bâtiments et de l activité Eviter : - Un schéma directeur exclusivement orienté sur des reconstructions à neuf exclusivement - Des tranches fonctionnelles et des tranches conditionnelles qui n en sont pas 10
Dans un contexte contraint quelles sont les sources de financement? les établissements ne dégagent peu ou pas assez de ressources pour leur permettre de financer des investissements lourds La visibilité actuelle laisse présager que les aides du niveau national mais également du niveau régional tendront à diminuer fortement Recherche les sources de financement des nouveaux projets d investissement strictement dimensionnés et optimisés dans leur organisation - Augmenter la part d autofinancement des établissements Rôle des pouvoirs publics - Faciliter et sécuriser l accès aux banques pour recourir à l emprunt - Valoriser le patrimoine quand cela est possible par des cessions 7
Dans un contexte contraint, quels sont les leviers? Sélectionner et optimiser l investissement (projet de modernisation, restructurant, optimisant les organisations dont le dimensionnement est optimisé et répondant à un besoin identifié) Bonne gestion du patrimoine immobilier (investissement courant / maintenance / exploitation) Augmenter la capacité d autofinancement Gains d efficience / optimisations et valorisation Limiter le recours à l emprunt et gérer la dette 8
La nécessité d une sélection accrue des investissements et d une gestion optimisée de l exploitation et de la dette EPS Patrimoine existant Des outils à disposition des établissements pour la sélection des investissements Grille d'indicateurs DGOS-ANAP Outil Aelipce ANAP Retour sur investissement RSI Les investissements doivent être sélectionnés selon 3 critères : Investissements courants (maintien & Investissements nouveaux? 1. réponse à un besoin identitfié 2. juste dimensionnement 3. soutenable financièrement 9
De l entrée à la sortie du patrimoine Promouvoir la performance globale des établissements publics de santé Magali Tribodet Sous direction du pilotage de la performance des acteurs de l offre de soins à la DGOS Bureau de l efficience des établissements de santé publics et privés (PF1) HOPITECH Amiens, le 3 octobre 2012 Le Patrimoine hospitalier en mutation : la performance au service du soin. DGOS-PF1 2012 Crédits photographiques : J. Grison
Le renouvellement immobilier : de l entrée à la sortie du patrimoine Entrée dans le patrimoine Achats Dons et legs Constructions Phase de gestion du patrimoine Quelle sortie? Les effets de la contrainte économique : Sélectivité accrue des projets d investissement Nécessité de développer des politiques d optimisation dans la gestion du patrimoine Incite aux démarches de valorisation 2
Assurer la fluidité du cycle patrimonial Sélectionner et optimiser l investissement Bonne gestion du patrimoine immobilier Augmenter la capacité d autofinancement Gains d efficience / optimisations et valorisation Limiter le recours à l emprunt et gérer la dette 3
Les difficultés à garantir cette fluidité du cycle patrimonial o o o Les murs de l Hôpital Un outil de travail, dont la modularité doit être recherchée, en fonction de l évolution des prises en charge à 20 ans dont la sécurité des personnes et la qualité de soins doivent être garantis 1) Un investissement cyclique et contraint Un investissement soumis à des cycles / plans d aide nationaux Les plans H2007 et 2012 ont permis de moderniser et de remettre aux normes une partie des hôpitaux Une courbe de l endettement qui suit celle des investissements Dans un contexte de mise en place de la T2A, mettant en exergue des situations financières parfois difficiles La nécessité de concilier les investissements courants (nécessaires pour maintenir en bon état et aux normes son immobilier) et les investissements structurants, voire restructurants (reconstruction d un site, extension, regroupement d activités ) 2) La difficulté des valorisations Contraintes historiques et architecturales Problèmes liés à l évaluation Existence d acquéreurs solvables? 4
Une sélection accrue des projets d investissement Soutenabilité financière Pertinence pour le patient Besoin justifié Pertinence économique Projet dimensionné Les critères de sélection des projets d investissement au niveau national et des ARS sont les suivants : Le projet d investissement doit répondre à un besoin identifié sur le territoire de santé et son activité doit être justifiée Le projet doit être dimensionné selon les bornes basses des référentiels de l ANAP et conçu de manière à optimiser les organisations des soins et les circulations, les consommations d énergie Le projet doit être soutenable financièrement et présenter des gains et efforts d efficience significatifs. Les différentes sources de financement doivent être recherchées pour limiter le recours à l emprunt (ex : cessions, locations ). 9
Sélection de projets adossés à des projets médicaux porteurs Avant tout, il convient de s interroger sur la nécessité d investir : S assurer des besoins avérés pour la population en prenant en compte l évolution attendue des modes de prise en charge : on se projette à horizon 2020-2050 avec o l accroissement de la prise en charge par le 1 er recours, o le développement de l ambulatoire au sens large (médical et chirurgical), o la réduction de l activité d hébergement au bénéfice des plateaux techniques, o l évolution connue des normes (Grenelle de l Environnement, accessibilité handicapés, etc.) Etablir le bilan des investissements réalisés sur le territoire au cours des 10 dernières années Justifier que l offre existante n est plus adaptée aux besoins 6
Le lien entre investissement et exploitation Un juste dimensionnement intégrant les contraintes d exploitation et de maintenance (1/2) 2 exigences : - dénombrer au plus juste les espaces de travail nécessaires puis, - dimensionner de manière adéquate les différents secteurs (viser un taux de rendement du programme SDO/SU compris entre1,55 et 1,60 par projet ) Le dimensionnement des secteurs d activité doit retenir la borne basse du référentiel de l ANAP (sauf justifications) - Le référentiel se fonde sur la compacité architecturale des projets - Le référentiel donne à titre indicatif des surfaces par secteur d activité. - Si des dépassements sont réalisés sur certains secteurs, des diminutions devront être trouvées sur d autres. - La diminution des surfaces totales de l établissement par rapport à l existant est un objectif systématique 7
Le lien entre investissement et exploitation Un juste dimensionnement intégrant les contraintes d exploitation et de maintenance (2/2) Les options architecturales devront permettre l évolutivité de la structure et l adaptation constante des locaux à l évolution de l activité. Il faut éviter : - Un schéma directeur exclusivement orienté sur des reconstructions à neuf exclusivement - Des tranches fonctionnelles et des tranches conditionnelles qui n en sont pas Les options architecturales devront permettre l optimisation du fonctionnement de l établissement et l évolutivité de la structure pour autoriser l adaptation constante des locaux à l évolution de l activité et des pratiques professionnelles - Standardisation des espaces - Regroupement des plateaux techniques blocs chirurgie réglée, ambulatoire, obstétrical, urgences, proximité réanimation - Regroupement des laboratoires ou de l imagerie. - Différenciation des flux patients, personnel, visiteurs, logistique - Des unités de soins entre 25 et 32 lits 8
Les liens entre projet architectural et création de valeur et équilibres financiers de l établissement Le financement de l investissement doit être sain. - PGFP à l équilibre validé par l ARS - Durée d emprunt < ou égale à la durée d amortissement - Durée d amortissement cohérente avec la nature des travaux réalisés (construction neuve < 30 ans, restructuration < 20 ans) - Encours de dette long terme / capitaux permanents < 50% - VAN positive : Les projets de mise aux normes ou les projets liés à la sécurité doivent être réalisés car sans eux, l'établissement devrait fermer. Les valeurs de la VAN ou du TRI importent peu. Les ressources disponibles pour le financement doivent être consacrées en priorité à ces types d'investissement. D'ailleurs il ne s'agit que de charges reportées puisque l'établissement n'aurait pas dû fonctionner en n'étant pas conforme aux normes de sécurité. L investissement doit améliorer la productivité de l établissement. La valorisation est aussi déterminée par les choix des investissements et la qualité du bâti. 9
Durée de vie des bâtiments et sortie du patrimoine La durée de vie des bâtiments dépend : du niveau de maintenance et d entretien du bien immobilier des matériaux utilisés pour al construction (durée de vie des bâtiments modulaires sera sans doute différente de celle des bâtiments traditionnels ) des évolutions réglementaires 10
Durée de vie des bâtiments et sortie du patrimoine Restructuration Déclassement Cession Démolition Des choix de gestion : Garder le bien dans le patrimoine : restructuration Transférer le bien dans le patrimoine privé : déclassement de Aliéner : cession 11
Les valorisations, source de refinancement des hôpitaux Le top ten des cessions hospitalières en 2010 et 2011: Rang Nom EPS Total 2010 et 2011 Produits de cession 2010 Produits de cession 2011 1 Hospices civils de Lyon 64 187 888,06 27 740 935,83 36 446 952,23 2 APHM 25 475 627,71 15 557 030,00 9 918 597,71 3 ASSISTANCE PUBLIQUE AP-HP 19 523 731,22 11 928 355,11 7 595 376,11 4 CENTRE HOSPITALIER LA ROCHELLE 12 845 065,00 12 831 865,00 13 200,00 5 CENTRE HOSPITALIER DE CARNELLE 12 607 700,00 6 300 000,00 6 307 700,00 6 CH W MOREY CHALON S/SAONE 12 029 641,40 15 949,40 12 013 692,00 7 CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE 9 171 532,00 4 598 741,00 4 572 791,00 8 CHU COTE DE NACRE - CAEN 8 776 360,99 3 614 675,97 5 161 685,02 9 HOP UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG 8 168 722,88 5 828 772,00 2 339 950,88 10 CHI LES HOPITAUX DU LEMAN 8 029 649,19 7 431 432,44 598 216,75 TOTAL 180 815 918,45 95 847 756,75 84 968 161,70 TOTAL CESSION DE TOUS LES EPS 335 283 450,85 176 392 280,36 158 891 170,49 PART DES CESSIONS DU TOP 10 DANS L'ENSEMBLE DES CESSIONS 54% 54% 53% 12