La discopathie active Francois Rannou, MD, PhD Service de MPR Hopital Cochin, AP-HP INSERM U747 Université Paris Descartes 1) Analyse biochimique, cellulaire et moléculaire du DIV Anatomie 1) Analyse biochimique, cellulaire et moléculaire du DIV Inserm U747, équipe 2, F Rannou, MT Corvol Biologie du DIV Les deux évènements cellulaires et moléculaires de la dégénérescence discale sont : - l apoptose - l inflammation = = Dégradation des protéines matricielles Mort cellulaire, diminution de la production de protéines matricielles 1) Analyse cellulaire et moléculaire du DIV 1
L inflammation discale Régulation? Réponse des cellules discales à l IL-1 MMP AF AR Catabolisme Présence de facteurs de l inflammation : MMPs, PGE2, NO Anabolisme Présence de facteurs antiinflammatoires : IL- 10, IL-1ra, facteurs de croissance +IL-1 Rôle bénéfique ou délétère de l inflammation??? Rôle bénéfique de l inflammation dans la hernie exclue - résorption naturelle des hernies exclues - phénomènes TNF-a dépendant Interaction cellules discales/macrophages Inflammation Infiltration de macrophages TNF-a VEGF + Néoangiogenèse MMPs MMPs activées Résorption herniaire Haro et al, J Clin Invest 2000a; Haro et al, J Clin Invest 2000b; Kato et al, J Orthop Res 2004.!Cas particulier de la hernie exclue! 2
Rôle délétère de l inflammation discale Sciatique et anti-tnf-a : deuxième étude controlée, Induction de lésions radiculaires inflammatoires : granulome et NP Intérêt des anti-tnf? Sciatique et anti-tnf-a : deuxième étude controlée, Sciatique et anti-tnf-a : deuxième étude controlée, CONCLUSION INFLAMMATION Inflammation locale : oui Origine : disque Rôle : à la fois bénéfique et délétère TNF-a : cytokine régulatrice Anti-TNF-a : non mais Changement d attitude thérapeutique : non mais Infiltration de corticostéroïdes PERSPECTIVES Hernie discale exclue Conflit mécanique discal prédominant Conflit mécanique discal discret ou absent + Modic I Oui mais Oui Oui Chirurgie Patience Oui Non Biothérapie Contre-indiquée ou pro-tnf Non Un jour peutêtre 3
1) Analyse cellulaire et moléculaire du DIV Apoptose : signalisation CD95/TNF Stress mécanique cytosol Caspase 8 FADD Mitochondrie 1) Analyse cellulaire et moléculaire du DIV Caspase 9 Caspase 3 Cytochrome-C noyau Fragmentation du DNA Mort cellulaire par apoptose REVENONS A LA LESION!!! 1) Limite du modèle biopsychosocial : oublier la lésion 2) Limite du concept de l inutilité de l imagerie dans la lombalgie commune : IRM non spécifique Biothérapie locale de la dégénérescence discale par une modulation spécifique de l inflammation et de l apoptose IRM d une population asymptomatique 4
Signification de ce signal IRM? Ce signal IRM : hypo T1 et hyper T2 (Modic I) n'est 1) Quasiment jamais observé chez les sujets asymptomatiques 2) Présent chez 5 à 20% des lombalgiques Chroniques 3) Facteur prédictif de bonne réponse à la chirurgie Donc probablement prédictif d un disque symptomatique Signification de ce signal IRM? Noir en T1 - IL-6 - PGE2 - NO Activité inflammatoire locale!!! Blanc en T2 Vital et al, Spine 2003; Weishaupt et al, Radiology 1998 5
RESUME 1) Rationnel clinique, une nouvelle lésion, la discopathie active lombaire CONCLUSION : la discopathie active (Modic) est le reflet 1) d une souffrance discale qui parait cliniquement pertinente 2) inflammation locale : infiltration intradiscale? 3) évolution spécifique 6
Conclusions Les patients lombalgiques chroniques Modic I semblent avoir un profil clinique et biologique individualisable Utilité de l IRM dans la lombalgie chronique: premier biomarqueur Les anomalies de signal Modic I semblent correspondre à une inflammation locale discopathie active rationnel thérapeutique de l infiltration intradiscale dans des conditions de sécurité optimale Propositions de prise en charge Explication claire et précise: information du patient sur sa pathologie, sur la lésion et son évolution AINS le soir au coucher + corset + antalgiques Cure courte de corticoïdes après évaluation de la balance bénéfice/risque avec le patient Infiltration épidurale En milieu spécialisé : infiltration intradiscale (25 mg hydrocortisone) Chirurgie : arthrodèse Traitements du futur Adaptés au type de discopathie et au stade de dégénérescence INJECTIONS DANS LE DISQUE Facteurs de croissance (Howard 2003) TIMP s, Anti TNF, IL1 Ra (Maeda 2000) THERAPIE GENIQUE CHIRURGIE ADAPTEE 7
Signification du signal Modic I? La discopathie active serait une maladie infectieuse? Ce signal IRM : hypo T1 et hyper T2 (Modic I) n'est 1) Rarement observé chez les sujets asymptomatiques 2) Présent chez 5 à 20% des lombalgiques Chroniques 3) Facteur prédictif de bonne réponse à la chirurgie : pas de sur risque d infection post-op! (argument contre) Vital et al, Spine 2003; Weishaupt et al, Radiology 1998 Argument pour Argument contre Fayad et al, Eur Spine J Rannou et al, Arthritis Rheum 8
Argument pour Argumentations 2 études indépendantes l une de l autre Antécédent de chirurgie discale chez 50% des patients, pas d analyse des deux sous groupes Pas d amélioration franche de l imagerie Amélioration au bout de 6 à 7 semaines alors que ce n est pas un critère d évaluation Aucune amélioration du groupe contrôle Conflit d intérêt Conclusion La seule explication logique est que ca n était pas une étude en double aveugle notamment l évaluation Essai sur une trentaine de patients dans le service: aucune réponse + Pas d étude bactério dans l étude clinique en fait! 9