ECHOGRAPHIE ET INFERTILITE FEMININE

ECHOGRAPHIE ET INFERTILITE FEMININE M. DEWAILLY (1) C. CHAFFIOTTE (1) D. DEWAILLY (2) C. LEFEBVRE (2) E. PONCELET (1) (1) Service de Radiologie et d Imagerie médicale Jeanne de Flandres (2) Service d AMP Jeanne de Flandres

SOMMAIRE Définitions et épidémiologie Bilan de première intention Rôles de l échographie dans le bilan d infertilité Bilan étiologique Étiologies organiques Étiologies fonctionnelles Suivi thérapeutique Assistance médicale à la procréation Monitoring folliculaire Ponction d ovocytes échoguidée Hyperstimulation ovarienne Bibliographie

Définition et chiffres Infertilité: incapacité à concevoir un enfant après 2 ans de rapports sexuels normaux, non protégés, réguliers et en dehors de toute contraception. Délai raccourci à 1 an après 35 ans. Infécondité: un couple est infécond quand il n a pas encore eu d enfant, sans notion d incapacité. Fréquence de l infécondité après 2 ans de désir de grossesse: 10% à 15 % 15 à 20% des couples consultent au moins une fois pour infertilité au cours de leur vie.

Définitions et chiffres Infertilité d origine: Féminine: 30% Masculine: 30% Mixte: 30% Idiopathique: 10% 30% 10% 30% 30% MASCULINES FEMININES MIXTES IDIOPATHIQUES Causes d infertilité féminine: troubles de l ovulation: 20% tubaires seules: 10% associées: 25-40% péritonéales: 20-25% endométriose: 5% cervicales: 5-10% utérines: 2-5%

Bilan de première intention (entrepris après 12 mois d infécondité) Interrogatoire et examen clinique du couple Spermogramme Bilan d ovulation: ménotherme dosages hormonaux: -si cycles réguliers: Progestérone au 22 jour du cycle (ou 8 jours après l ovulation)= témoin de l ovulation et reflet de la qualité du corps jaune -si trouble de l ovulation et/ou âge 30-35 ans: FSH, E2 (bilan de réserve ovarienne) à J3 du cycle +/- prolactine, LH, testostérone, Δ4AD, SDHEA

Bilan de première intention Échographie pelvienne +++: Si trouble de l ovulation, bilan de réserve ovarienne: dans les 5 premiers jours du cycle Étude de l ovulation et de la qualité de la muqueuse utérine: à J12 Recherche de malformation utérine: en 2 partie de cycle Bilan tubaire: Hystérosalpingographie Coelioscopie si antécédent de salpingite, péritonite, chirurgie abdopelvienne lourde, traumatisme abdominal, empâtement annexiel au TV, hydrosalpinx en échographie Test post-coïtal de Hühner (à réaliser 8h après un rapport): étude de la qualité de la glaire cervicale en période péri-ovulatoire, de la mobilité et de la survie des spermatozoïdes au sein de cette glaire.

Rôles de l échographie dans l infertilité Diagnostic: étiologies organiques étiologies fonctionnelles Pronostic: Réponse ovarienne à la stimulation: évaluation de la réserve ovarienne Implantation embryonnaire Suivi thérapeutique: Réponse ovarienne à la stimulation Monitoring folliculaire Détection de l hyperstimulation ovarienne

SOMMAIRE Définitions et chiffres Bilan de première intention Rôles de l échographie dans le bilan d infertilité Bilan étiologique Étiologies organiques Étiologies fonctionnelles Suivi thérapeutique Assistance médicale à la procréation Monitoring folliculaire Hyperstimulation ovarienne Bibliographie

BILAN ETIOLOGIQUE ETIOLOGIES ORGANIQUES: Utérines Tubo-péritonéales Endométriose ETIOLOGIES FONCTIONNELLES: Troubles de l ovulation

Étiologies organiques Infertilité d origine utérine Fibrome Adénomyose Malformations utérines Synéchies Polype

Étiologies organiques FIBROME Étiologies utérines Réalisation de l échographie en 2 partie de cycle IRM en seconde intention si bilan échographique difficile Masse le plus souvent hypoéchogène (parfois iso ou hyperéchogène), hétérogène

Étiologies organiques FIBROME Étiologies utérines Ce qu il faut décrire: Nombre Taille Siège: interstitiel / sous-muqueux / sous-séreux (sessile/pédiculé) corporéal / fundique / isthmique Structure: échogénécité, calcifications, zone liquidienne Vascularisation : classiquement couronne vasculaire périphérique potentiel évolutif prédiction de la réponse à l embolisation diagnostic différentiel entre un fibrome sous-séreux pédiculé et une masse annexielle par visualisation du pédicule vasculaire

Étiologies organiques FIBROME Éléments à préciser: impact thérapeutique Étiologies utérines CI à l embolisation (pour les fibromes interstitiels): Présence d un fibrome sous-séreux pédiculé associé Fibrome sous-muqueux associé avec composante intracavitaire importante Fibrome non hypervascularisé (non indication) Fibrome sous-muqueux: critères de résection endoscopique Taille 5 cm Nombre < 3 Composante endo-cavitaire 50% Épaisseur de myomètre sain en périphérie 5mm

Étiologies organiques FIBROME Fibrome et infertilité 10% des femmes consultant pour infertilité ont un fibrome, avec prédominance de femmes d origine africaine Fibrome= cause isolée d infertilité dans 2-3 % La prise en charge des fibromes en AMP augmente le taux d implantation Fibrome responsable de l infertilité s il est: sous-muqueux interstitiel déformant la cavité utérine Taille 5 cm Situé prés d une corne utérine ou isthmique Pathogenèse: interfère avec la nidation dans la cavité utérine Encombrement Étirement de l endomètre Compression vasculaire Modification de la contractibilité du myomètre Étiologies utérines

Étiologies organiques col Étiologies utérines isthme Coupe sagittale: fibrome sous-muqueux cervico-isthmique

Étiologies organiques Étiologies utérines fibrome sous-muqueux intracavitaire

Étiologies organiques Étiologies utérines Fibrome interstitiel avec effet de masse sur la cavité utérine

Étiologies organiques Étiologies utérines Fibrome sousséreux pédiculé Doppler: visualisation du pédicule vasculaire = diagnostic différentiel de masse annexielle

Étiologies organiques Infertilité d origine utérine Fibrome Adénomyose Malformations utérines Synéchies Polype

Étiologies organiques ADENOMYOSE Réalisation de l échographie en 1 intention Étiologies utérines IRM en seconde intention si l échographie est douteuse (en dehors de la période menstruelle) Signes échographiques: Zones hétérogènes mal limitées intra-myométriales Cryptes situées dans la moitié interne du myomètre, sousendométriales, anéchogène (liquidienne pure) ou flammèches hyperéchogènes Utérus volumineux: épaississement du myomètre (majoritairement au niveau de la paroi postérieure)

Étiologies organiques Étiologies utérines Épaississement du myomètre au dépens de la paroi postérieure Aspect hétérogène du myomètre

Étiologies organiques Étiologies utérines Cryptes liquidiennes sous endométriales

Étiologies organiques Étiologies utérines Flammèches hyperéchogènes sousendométriales

Étiologies organiques ADENOMYOSE Étiologies utérines Sémiologie IRM: Épaississement ( 12mm) et/ou aspect irrégulier de la zone jonctionnelle, zone jonctionnelle 50% de l épaisseur du myomètre. Spots hyperintenses en T2 (voire en T1 si hémorragique) dans la moitié interne du myomètre, sous-endométriales (cryptes)

Étiologies organiques Étiologies utérines Épaississement de la zone jonctionnelle Cryptes liquidiennes hypert2 sous-endométriales

Étiologies organiques ADENOMYOSE Étiologies utérines Rôle dans l infertilité: Induit une réaction inflammatoire, des modifications immunitaires et hormonales locales délétères sur l implantation Perturbation de la motricité utérine et tubaire Associée à des métaplasies et dystrophies endométriales Entre dans un contexte général d endométriose L adénomyose est rarement une cause d infertilité à elle seule, mais elle est souvent associée à d autres étiologies d infertilité. Son rôle dans l infertilité n a pas été prouvé.

Étiologies organiques Infertilité d origine utérine Fibrome Adénomyose Malformations utérines Synéchies Polype

Étiologies organiques MALFORMATIONS UTERINES Étiologies utérines Quelques chiffres: 6.3% des femmes infertiles présentent une malformation utérine (contre 3.8% chez les femmes fertiles) La malformation est rarement seule en cause dans l infertilité, elle est souvent associée à des pathologies tubaires ou à de l endométriose 25% des femmes faisant des fausses couches spontanées (FCS) à répétition présentent des malformations utérines Malformation présente chez les femmes infertiles: Hypoplasie utérine Malformations présentes chez les femmes faisant des FCS: Utérus cloisonné Utérus unicorne Utérus bicorne

Étiologies organiques Étiologies utérines MALFORMATIONS UTERINES Bilan d imagerie: Échographie pelvienne en 2 partie de cycle associée à une échographie rénale: recherche de malformation urinaire fréquemment associée IRM

Étiologies organiques MALFORMATIONS UTERINES Étiologies utérines Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (agénésie utérine bilatérale incomplète) : rarement découvert lors du bilan d infertilité, diagnostiqué devant une aménorrhée primaire normo-hormonale Utérus unicorne (agénésie unilatérale): Latérodéviation utérine importante Forme ellipsoïde Agénésie rénale homolatérale souvent associée +/- ébauche tubaire et/ou utérine controlatérale, non reliée au col = utérus pseudo-unicorne Plus souvent responsable de FCS que d infertilité Rôle dans l infertilité mal expliqué: trouble de la vascularisation utérine

Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser

Étiologies organiques Étiologies utérines Utérus unicorne gauche À noter l association à un rein pelvien droit

Étiologies organiques MALFORMATIONS UTERINES Étiologies utérines Utérus bicorne bicervical avec hémi-vagin borgne: rarement découvert lors du bilan d infertilité, diagnostiqué devant une dysménorrhée (rétention menstruelle) Utérus bicorne unicervical: 2 cornes divergentes 60, distantes 4 cm. Signe du V vésical: paroi vésicale postérieure s insinuant entre les 2 cornes. Incisure myométriale fundique 1 cm Doppler: vascularisation en couronne propre à chaque corne IRM: 2 cavités hyperintenses avec 2 zones jonctionnelles propres à chaque corne, présence de myomètre entre les 2 cavités Plus souvent responsable de FCS que d infertilité Rôle dans l infertilité mal expliqué: trouble de la vascularisation utérine

Utérus bicorne bicervical

Étiologies organiques MALFORMATIONS UTERINES Étiologies utérines Utérus cloisonné: 2 cavités peu divergentes < 60, distance entre les cornes < 4 cm Présence d une cloison hypo-échogène Absence d incisure fundique ou < 1 cm Doppler: une seule couronne vasculaire périphèrique IRM: une seule zone jonctionnelle, pas d interposition de myomètre entre les 2 cavités, visualisation d une cloison hypot1 et T2 Pas de malformation rénale associée Implantation difficile sur la cloison fibreuse, augmentation du taux de grossesse et diminution du nombre de FCS après résection endoscopique de la cloison

Étiologies organiques Étiologies utérines Utérus cloisonné Distance entre les cornes inférieure à 4 cm

Utérus cloisonné cloison fibreuse en hyposignal T2

Étiologies organiques Étiologies utérines Utérus arqué (utérus cloisonné fundique) = forme mineure de cloison, pas de conséquence prouvée sur la reproduction

Étiologies organiques MALFORMATIONS UTERINES Anomalies utérines liées au DES: Hypoplasie utérine Utérus en T Sténose annulaire du corps ou des cornes hystérosalpingographie +++ Étiologies utérines Mauvais taux d implantation embryonnaire en AMP, probablement en rapport avec des anomalies vasculaires

Étiologies organiques face profil DES syndrome Étiologies utérines

Étiologies organiques Infertilité d origine utérine Fibrome Adénomyose Malformations utérines Synéchies Polype

Étiologies organiques SYNECHIES Secondaires à une infection ou à un traumatisme utérin (curetage ) Étiologies utérines Échographie souvent insuffisante: image endométriale hypo ou hyperéchogène, parfois calcifiée. Hystérosonographie: image échogène irrégulière traversant la cavité utérine (distendue par le sérum physiologique) Hystérosalpingographie: lacune à contours irréguliers, persistante

Étiologies organiques Étiologies utérines Interruption de la cavité utérine par une image hypoéchogène avec atténuation postérieure Synéchie utérine bien visible en 2 partie de cycle (endomètre hyperéchogène)

Étiologies organiques Étiologies utérines Lacune aux contours irréguliers persistante pendant tout l examen Synéchie en hystérosalpingographie

Hystérosonographie

Étiologies organiques Infertilité d origine utérine Fibrome Adénomyose Malformations utérines Synéchies Polype

Étiologies organiques POLYPE Réalisation de l échographie en 1 partie de cycle Intérêt de l hystérosonographie+++ Étiologies utérines Échographie: Lésion hyperéchogène, peu absorbante au sein de la cavité utérine, ovalaire ou arrondie Parfois kystique (polype glandulo-kystique) Doppler: pédicule vasculaire fin et unique Rôle dans l infertilité discuté

Étiologies organiques Étiologies utérines polype Lésion hyperéchogène située dans la cavité utérine, bien visible au sein d un endomètre hypoéchogène (1 partie de cycle)

Étiologies organiques Étiologies utérines polype Doppler: pédicule vasculaire unique et fin

BILAN ETIOLOGIQUE ETIOLOGIES ORGANIQUES: Utérines Tubo-péritonéales Endométriose ETIOLOGIES FONCTIONNELLES: Troubles de l ovulation

Étiologies organiques CAUSES TUBO-PERITONEALES Étiologies tubaires Étiologies péritonéales

Étiologies organiques PATHOLOGIE TUBAIRE Pathologies tubaires responsables d infertilité: Séquelles infectieuses Endométriose Adhérences obstructions tubaires Échographie= mauvais examen pour l étude de la perméabilité tubaire Seul signe échographique d appel en faveur d une obstruction tubaire= hydrosalpinx Hydrosalpinx: image tubulée latéro ou rétro-utérine, anéchogène ou finement échogène,avec cloisons incomplètes (plicatures) et/ou pseudo-végétations de même taille, non hypervascularisées (diagnostic différentiel de kystes avec végétations endo-kystiques) Rq: une échographie normale n exclut pas une obstruction tubaire

Étiologies organiques hydrosalpinx

Étiologies organiques PATHOLOGIE TUBAIRE Examen de référence pour étudier la perméabilité tubaire = hystérosalpingographie (+ rôle thérapeutique: augmentation de 30% de la fécondité dans les 6 mois suivant une HSG, levée de l obstruction tubaire par un bouchon muqueux) Sonosalpingographie (en cours d évaluation dans certains centres) injection intra-utérine de produit de contraste échographique (microbulles) et étude doppler Affirme la perméabilité tubaire en cas de visualisation d un flux en doppler couleur ou énergie au niveau des trompes Sens= 90-95% / Spé= 80-85 % Ne renseigne pas sur la morphologie tubaire interne, ni sur le niveau de l obstacle

Étiologies organiques CAUSES TUBO-PERITONEALES Étiologies tubaires Étiologies péritonéales

Étiologies organiques ETIOLOGIES PERITONEALES À évoquer devant des antécédents de: Chirurgie abdo-pelvienne lourde Péritonite, infection génitale sévère Endométriose formation d adhérences Examen de référence: coelioscopie (+ rôle thérapeutique) Signes échographiques d appel: Pseudo-kystes péritonéaux = masse liquidienne pelvienne sans paroi propre, ne créant pas d effet de masse mais se moulant sur les structures de voisinage Signe du palpé abdominal: dépression du pseudo-kyste visible en écho lors de la palpation abdominale Ovaires macropolykystiques (dystrophiques)

Étiologies organiques À noter un endométriome associé Pseudo-kyste péritonéal Structure liquidienne (hypert2) se moulant sur les structures de voisinage, sans effet de masse

BILAN ETIOLOGIQUE ETIOLOGIES ORGANIQUES: Utérines Tubo-péritonéales Endométriose ETIOLOGIES FONCTIONNELLES: Troubles de l ovulation

Étiologies organiques ENDOMETRIOSE L adénomyose = endométriose utérine L endométriose externe pelvienne avec atteintes: Intra-péritonéales: Ovarienne: endométriome Tubaire Péritonéale Sous-péritonéales (profondes): Atteinte postérieure +++ (90%) :. Torus uterinum et ligament US +++. Rectum et/ou sigmoïde. Cul-de-sac de Douglas. Vagin. Cloison recto-vaginale Atteinte antérieure (moins fréquente) :. Cul de sac vésico-utérin et/ou vessie

Étiologies organiques ENDOMETRIOSE EXTERNE Seules les localisations intra-péritonéales sont responsables d infertilité: 49% des femmes ayant un endométriome consultent pour infertilité Mécanismes: Trouble de l ovulation par destruction du parenchyme ovarien et gêne à la maturation folliculaire Adhérences Localisations profondes: responsables de dyspareunie, algoménorrhée, algies pelviennes

Étiologies organiques ENDOMETRIOSE EXTERNE Échographie performante pour le diagnostic des localisations ovariennes (spécificité et sensibilité équivalente à l IRM) mais examen plus délicat pour la détection des autres localisations Atteintes ovariennes: endométriomes (localisation la plus fréquente) Lésion liquidienne, arrondie, finement échogène, homogène +/- niveau déclive de sédimentation Paroi pouvant contenir de fines ponctuations hyperéchogènes Renforcement postérieur modéré Pas de flux doppler Souvent bilatéraux

Étiologies organiques Endométriome

Étiologies organiques ENDOMETRIOSE EXTERNE Atteinte tubaire Seul signe échographique d appel = hydrosalpinx, peu spécifique Parfois visualisation de nodule isoéchogène au myomètre dans le prolongement des cornes utérines HSG (examen de référence) : salpingite isthmique noueuse (images d addition en boule de gui) tuba erecta (aspect rigide des trompes) sténose distale Atteinte péritonéale: coelioscopie +++

Étiologies organiques Salpingite isthmique noueuse Images d addition en boule de gui

Étiologies organiques ENDOMETRIOSE EXTERNE Endométriose profonde (sous-péritonéale): Signes directs: Fibrose et hypertrophie musculaire : - Lésion hypoéchogène, peu vascularisée - Forme : nodule ou épaississement, +/- spiculé, d allure rétractile Association fréquente à des lésions kystiques: - Spots liquidiens anéchogènes - +/- hémorragiques = échogènes Signes indirects : Rétroflexion utérine Position rétro-utérine des ovaires Hydrosalpinx Attraction antérieur du recto-sigmoïde avec un aspect triangulaire du tube digestif Urétéro-hydronéphrose

Étiologies organiques Endométriose externe chez une patiente de 32 ans en infertilité primaire Nodule hypo-échogène rétroisthmique

Étiologies organiques Endométriose externe chez une patiente de 32 ans en infertilité primaire endométriomes Lésion liquidienne finement échogène,homogène Lésion hypert1 ne s effaçant pas après saturation de la graisse

Étiologies organiques Endométriose externe chez une patiente de 32 ans en infertilité primaire hématosalpinx Image tubulée latéro-utérine, liquidienne Spontanément hypert1 (signal hématique)

Étiologies organiques Endométriose externe chez une patiente de 32 ans en infertilité primaire Ovaires rétro-utérins, accolés à l utérus

BILAN ETIOLOGIQUE ETIOLOGIES ORGANIQUES: Utérines Tubo-péritonéales Endométriose ETIOLOGIES FONCTIONNELLES: Troubles de l ovulation

Étiologies fonctionnelles TROUBLES DE L OVULATION CAT devant un trouble de l ovulation Syndrome des ovaires micropolykystiques Ovaires multifolliculaires Insuffisance ovarienne primitive Ovaires macro polykystiques

Étiologies fonctionnelles Comment raisonner devant une a- ou dys-ovulation? 5 types de trouble de l ovulation: Insuffisance ovarienne primitive (IOP) Syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPK) Hyperprolactinémie Insuffisance hypothalamo-hypophysaire Idiopathique Troubles de l ovulation Diagnostic Clinique: le plus souvent aménorrhée ou oligospanioménorrhée mais parfois cycles réguliers (20% des cycles réguliers sont en fait anovulatoires) Ménotherme Dosage de progestérone

Étiologies fonctionnelles Comment raisonner devant une a- ou dys-ovulation? Test à la progestérone: évalue l imprégnation en estradiol de l endomètre, caractérise la profondeur de l hypoestrogénie Dosage hormonaux Troubles de l ovulation 1 ) FSH, prolactine FSH augmentée: IOP échographie pelvienne (but pronostique: évaluation de la réserve ovarienne) Prolactine augmentée: iatrogène, adénome hypophysaire IRM hypothalamo-hypophysaire

Étiologies fonctionnelles Troubles de l ovulation Comment raisonner devant une a- ou dys-ovulation? 2 ) si FSH et Prl normales: LH, testostérone Testostérone augmentée et/ou signes cliniques d hyperandrogénie: SOPK (argument de fréquence) échographie pelvienne (but diagnostique) FSH et LH diminués: pathologie hypothalamo-hypophysaire fonctionnelle (anovulation hypothalamique fonctionnelle): LH basse et FSH normale ou sub-normale organique (macroadénome, craniopharyngiome, hypophysite, syndrome de Sheehan, syndrome de De Morsier-Kallman ) IRM hypothalamo-hypophysaire

Étiologies fonctionnelles TROUBLES DE L OVULATION CAT devant un trouble de l ovulation Syndrome des ovaires micropolykystiques Ovaires multifolliculaires Insuffisance ovarienne primitive Ovaires macro polykystiques

Étiologies fonctionnelles SOPK Pathologie fréquente: 4% des femmes Cause la plus fréquente d infertilité Troubles de l ovulation Clinique: Aménorrhée ou oligospanioménorhée Hyperandrogénie: hirsutisme, acné, séborrhée Surcharge pondérale (obésité de type androïde) Insulinorésistance: acanthosis nigricans critères inconstants

Étiologies fonctionnelles SOPK Troubles de l ovulation Biologie: hyperandrogénie: testostérone, Δ4 androsténedione augmentés Rapport LH/FSH 2* Test de stimulation à la GnRH: réponse explosive de la LH* (HGPO: intolérance au Glc) (prolactine peut-être discrètement augmentée) * Critères de moins en moins utilisés Physiopathologie Hyperandrogénie Excès de croissance folliculaire insuline Excès de LH et hypofsh relative Défaut de sélection de follicule dominant Anovulation

Étiologies fonctionnelles SOPK Critères diagnostiques de Rotterdam (2003) Troubles de l ovulation 2 critères sur les 3 suivants: Oligo-anovulation Hyperandrogénie: clinique et/ou biologique (après exclusion des autres causes d hyperandrogènie) Critères échographiques

Étiologies fonctionnelles SOPK Critères échographiques de Rotterdam: Volume ovarien 10 cm³ (sens=39%, spé=98%) ou surface 5.5 cm² (sens=77.6%, spé=94.7%) et/ou Troubles de l ovulation nombres de follicules de 2-9mm 12 / ovaires (sens=75%, spé=99%) (20% de la population féminine présente un OPK échographique souvent asymptomatique)

Étiologies fonctionnelles SOPK Troubles de l ovulation Autres critères échographiques: Hypertrophie et hyperéchogénécité du stroma ovarien (critère subjectif) Répartition périphérique des follicules Ovaires sphériques: largeur/longueur 0.7 Longueur ovaire 4cm, largeur utérus / longueur ovaires<1 Critères doppler (en phase folliculaire précoce, artère intraovarienne ou du hile ovarien): Hypervacularisation stromale: basse résistance (IP et IR diminués, vitesse systolique élevée) prédictif d une réponse positive à la stimulation hormonale augmente le risque d hyperstimulation ovarienne sous traitement gonadotrope

Étiologies fonctionnelles SOPK Place de l échographie dans le bilan des OPK: Rôle diagnostique important Éliminer une tumeur ovarienne secrétant des androgènes Surveillance après drilling (électrocoagulation ovarienne) : diminution du volume ovarien et du nombre des follicules Indication du drilling: induction de l ovulation après échec des traitements médicamenteux (citrate de Clomifène) Troubles de l ovulation IRM : intérêt dans les situations où l échographie est difficile (mauvaise échogénécité, patiente vierge): Peu performante pour le comptage des follicules Éliminer une tumeur ovarienne secrétant des androgènes ++

Étiologies fonctionnelles Troubles de l ovulation OPK échographique Surface supérieure à 5.5 cm² Plus de 12 follicules de 2-9 mm

Étiologies fonctionnelles Troubles de l ovulation Répartition périphérique des follicules OPK échographique Ovaires sphériques

Étiologies fonctionnelles TROUBLES DE L OVULATION CAT devant un trouble de l ovulation Syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) Ovaires multifolliculaires (OMF) Insuffisance ovarienne primitive (IOP) Ovaires macro polykystiques

Étiologies fonctionnelles OMF Troubles de l ovulation Contexte clinique: Anovulation hypothalamique fonctionnelle (anorexie, sport intensif, stress ) Fin de puberté Échographie: 6 follicules de 4-10 mm par ovaire (critère de J. Adams, 1985, établi uniquement par voie sus-pubienne) Signes négatifs: Ovaire de taille normale stroma ovarien normal Ovaire de forme ellipsoïde Répartition anarchique des follicules au sein de l ovaire

Étiologies fonctionnelles Concept discuté OMF Troubles de l ovulation Définition échographique frontière avec les OPK Hypothèse: les OMF seraient des OPK asymptomatiques, ne remplissant pas les critères clinique et biologique de Rotterdam, en particulier absence d hyperandrogènie

Étiologies fonctionnelles Troubles de l ovulation OMF Ovaire de taille normale, ellipsoïde, contenant plus de 6 follicules de 4 à 10 mm

Étiologies fonctionnelles TROUBLES DE L OVULATION CAT devant un trouble de l ovulation Syndrome des ovaires micropolykystiques Ovaires multifolliculaires Insuffisance ovarienne primitive Ovaires macro polykystiques

Étiologies fonctionnelles IOP Troubles de l ovulation Clinique: Aménorrhée primaire Aménorrhée secondaire avec bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale Biologie: augmentation de la FSH Critères échographiques: Surface ovarienne inférieure à 2.5 cm² Nombre de follicules 4 à 6 pour les 2 ovaires Follicules statiques, restant inférieurs à 10 mm Atrophie de l endomètre Augmentation des résistances des artères utérines (IP 3)

Étiologies fonctionnelles Étiologies: IOP Troubles de l ovulation Aménorrhée primaire: syndrome de Turner et autres dysgénésies gonadiques, souvent découvertes à l âge de la puberté Aménorrhée secondaire: Insuffisance ovarienne prématurée (ménopause précoce): survenant avant l âge de 40 ans, intéresse 2% de la population féminine Iatrogène: radiothérapie, chimiothérapie Syndrome de résistance ovarienne aux gonadotrophines: mutation du récepteur de la FSH Auto-immunes

Étiologies fonctionnelles IOP Troubles de l ovulation Hyporépondeuses au traitement inducteur de l ovulation (dans la cadre des FIV): Recrutement folliculaire faible 3 follicules Taux d estradiol insuffisant 500 pg/ml = insuffisance ovarienne à minima, révélée par le traitement inducteur Rôle pronostique important de l échographie lors du bilan à l état basal : appréciation de la réserve folliculaire décrire le nombre de follicules pour chaque ovaire et leur taille

Étiologies fonctionnelles Troubles de l ovulation IOP Petits ovaires, contenant peu de follicules

Étiologies fonctionnelles TROUBLES DE L OVULATION CAT devant un trouble de l ovulation Syndrome des ovaires micropolykystiques Ovaires multifolliculaires Insuffisance ovarienne primitive Ovaires macro polykystiques

Étiologies fonctionnelles OVAIRES MACROPOLYKYSTIQUES Troubles de l ovulation Contexte d endométriose, péritonite, infection génitale, postchirurgical Responsables d algies pelviennes Rôle dans l infertilité: Pas de rôle pathogène propre, non proprement responsable de dysovulation Association statistique avec l infertilité Associés aux causes péritonéales d infertilité Échographiquement: Ovaires volumineux, contours polycycliques Multiples kystes de taille supérieure à 15 mm Asymétrie des 2 ovaires Variation d un cycle à l autre

Étiologies fonctionnelles Troubles de l ovulation 18 mm Ovaires macropolykystiques

SOMMAIRE Définitions et chiffres Bilan de première intention Rôles de l échographie dans le bilan d infertilité Bilan étiologique Étiologies organiques Étiologies fonctionnelles Suivi thérapeutique Assistance médicale à la procréation Monitoring folliculaire Ponction d ovocytes échoguidée Hyperstimulation ovarienne Bibliographie

SUIVI THERAPEUTIQUE ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION: Généralités Techniques d AMP Protocoles de stimulation ovarienne MONITORING FOLLICULAIRE: Rappel sur la folliculogénèse Ce que doit contenir le compte-rendu d échographie Conduite pratique en fonction des différents protocoles Facteurs pronostiques de l implantation embryonnaire PONCTION D OVOCYTES ECHOGUIDEE HYPERSTIMULATION OVARIENNE: Prévention Diagnostic

AMP: généralités Assistance médicale à la procréation: association de procédés cliniques et biologiques favorisant la conception en dehors du processus naturel Conditions: Couple vivant, en âge de procréer Marié ou concubin depuis au moins 2 ans consentement

SUIVI THERAPEUTIQUE ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION: Généralités Techniques d AMP Protocoles de stimulation ovarienne MONITORING FOLLICULAIRE: Rappel sur la folliculogénèse Ce que doit contenir le compte-rendu d échographie Conduite pratique en fonction des différents protocoles Facteurs pronostiques de l implantation embryonnaire PONCTION D OVOCYTES ECHOGUIDEE HYPERSTIMULATION OVARIENNE: Prévention Diagnostic

AMP: techniques Insémination artificielle avec sperme du conjoint optimisé Indication: Oligo-asthéno-tératospermie Anomalie de la glaire cervicale Infertilités inexpliquées En pratique: stimulation ovarienne en parallèle pour optimiser le processus

AMP: techniques FIV: Indications: FIV classique: Infertilité d origine tubaire Endométriose Infertilité inexpliquée après échec de plusieurs cycles d insémination FIV avec ICSI (Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde) : anomalies spermatiques sévères (nécessite un recueil chirurgical de sperme ou une biopsie testiculaire)

AMP: techniques Différentes étapes de la FIV: Stimulation ovarienne multifolliculaire puis déclenchement de l ovulation par injection d HCG Recueil des ovocytes par ponction échoguidée Fécondation in vitro Transfert embryonnaire

SUIVI THERAPEUTIQUE ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION: Généralités Techniques d AMP Protocoles de stimulation ovarienne MONITORING FOLLICULAIRE: Rappel sur la folliculogénèse Ce que doit contenir le compte-rendu d échographie Conduite pratique en fonction des différents protocoles Facteurs pronostiques de l implantation embryonnaire PONCTION D OVOCYTES ECHOGUIDEE HYPERSTIMULATION OVARIENNE: Prévention Diagnostic

Induction paucifolliculaire Protocoles de stimulation ovarienne Induction mono ou pauci-folliculaire: (Obtention d un ou deux follicules dominants) Traitements utilisés: Anti-oestrogènes: citrate de clomifène (per os) Inhibition du rétrocontrôle négatif des oestrogènes sur l axe hypothalamo-hypophysaire, augmentation de la FSH et maturation folliculaire Gonadotrophines (injectables): -HMG, FSH recombinante Stimulation ovarienne directe, maturation et recrutement folliculaire - injection d HCG: déclenchement de l ovulation GnRH pulsatile

Induction paucifolliculaire Protocoles de stimulation ovarienne Indications: troubles de l ovulation SOPK: citrate de clomifène en première intention, puis gonadotrophines (protocole à faibles doses lentement progressives) Risque de grossesses multiples et d hyperstimulation ovarienne+++ IOP: gonadotrophines à dose élevée d emblée (réponse ovarienne médiocre) Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle: pompe à GnRH Insémination intra-utérine (gonadotrophines) Ovulation spontanée ou déclenchée par injection d HCG

Induction multifolliculaire Protocoles de stimulation ovarienne Induction multifolliculaire Traitements utilisés: Gonadotrophines : - HMG, FSH recombinante pour la maturation folliculaire - HCG pour le déclenchement de l ovulation (HCG 5000) et pour le soutien de la phase lutéale (HCG 1500) Analogues de la GnRH Mise au repos de l axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et suppression du pic de LH endogène Indication: FIV

Induction multifolliculaire Protocoles de stimulation ovarienne En pratique: Freinage par administration d analogues de la GnRH en début de cycle ou en fin de phase lutéale du cycle précédent Contrôle échographique du freinage à J12-J20 Puis début de la stimulation par gonadotrophines Adaptation des doses en fonction des résultats du monitoring hormonal (taux d E2) et échographique Déclenchement de l ovulation par injection d HCG 5000 quand 3 follicules mûrs ( 17 mm) +/- soutien de la phase lutéale par HCG 1500 (stimule la sécrétion de progestérone par le corps jaune)

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Rappel sur la folliculogénèse Phase folliculaire: J0: environ 5 follicules inférieurs à 10mm par ovaire J8-J10: recrutement d un follicule dominant 14 mm Puis croissance de 2-3 mm/j Endomètre hypoéchogène, fin, s épaississant progressivement Période péri-ovulatoire Maturité folliculaire: Taille 20 mm (jusque 30 mm) Paroi épaissie, irrégulière (dissociation de la granulosa) Cumulus oophorus: pseudo-cloison échogène (inconstant) Doppler: couronne vasculaire péri-folliculaire

Rappel sur la folliculogénèse Rupture folliculaire: diminution brutale de taille, devient échogène, épanchement péri-ovarien endomètre en cible (hypoéchogène cerclé par un liseré hyperéchogène, de 8 à 12 mm) Glaire cervicale: ligne cavitaire dédoublée au niveau du col Phase lutéale: Corps jaune: Paroi épaisse Contenu hétérogène, parfois hyperéchogène (caillot), +/- calcifications Doppler: vascularisation en couronne Endomètre hyperéchogène (de la périphérie vers le centre), épais (jusqu à 15 mm)

Endomètre hypoéchogène en phase proliférative Endomètre hyperéchogène, épais 2 partie de cycle Endomètre en cible péri-ovulatoire

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Monitoring folliculaire: Ce que le compterendu d échographie doit contenir Taille des ovaires Nombre et taille des follicules: Mesurer un diamètre si le follicule est rond Moyenne de 2 ou 3 diamètres si le follicule est ovale Mesurer de paroi interne à paroi interne Balayage de l ovaire dans son grand axe, d un bord à l autre Classer le follicules en 3 catégories: Dominant: 15-30 mm Intermédiaire: 10-15 mm Microfollicule: < 10mm Épaisseur et aspect de l endomètre Présence ou non de glaire cervicale Doppler des artères utérines Doppler ovarien (prédiction d hyperstimulation ovarienne)

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Conduite pratique Cycle spontané: Indications du monitoring: Déterminer l ovulation en cas d insémination artificielle quand il existe une CI à la stimulation. Pour programmer un test de Hühner en période ovulatoire. À partir de J10, tous les 2 jours puis quotidien quand un follicule devient supérieur à 17 mm, poursuivi jusqu à rupture folliculaire Cycle induit: Échographie de référence (dans les 5 premiers jours du cycle à l état basal): Dépister un OPK (facteur de risque d hyperstimulation ovarienne) et bilan de réserve ovarienne (prédiction de la réponse à la stimulation) comptage folliculaire +++ Dépister une image liquidienne annexielle pouvant gêner la ponction échoguidée d ovocytes ou être confondue avec un follicule lors du monitoring (hydrosalpinx, kyste du para-ovaire)

Induction paucifolliculaire Conduite pratique Induction pauci-folliculaire: Utilisation de citrate de clomifène seul (dysovulation): échographie à partir de J10, tous les 2 jours puis quotidien quand un follicule devient supérieur à 17 mm, poursuivi jusqu à rupture folliculaire Critère de maturité folliculaire: taille 20mm parfois 30mm) dépister un nombre trop élevé de follicules dominants et éviter une grossesse multiple (rapports protégés) évaluer la réponse ovarienne pour adaptation des doses Dépister un effet délétère sur la muqueuse utérine et la glaire cervicale

Induction paucifolliculaire Conduite pratique Utilisation de gonadotrophines (dysovulation, insémination intra-utérine): Monitoring écho à partir de J10 (J8 en cas de SOPK) couplé à un dosage de E2 et LH, fréquence adaptée en fonction des résultats Critère de maturité: taille 20 mm si utilisation de gonadotrophines associées au citrate de clomifène 18 mm si utilisation de HMG 16 mm si utilisation de FSH

Induction multifolliculaire Conduite pratique Induction multifolliculaire (FIV): Échographie 10 à 14 jours après freinage par analogue de la GnRH: critère de bon freinage = absence de follicule 10mm, endomètre atrophique et dosage d E2 50. Monitoring (écho et hormonal): à J6 du début de stimulation par gonadotrophines, tous les 2 jours ou quotidien en fonction des résultats Critère de déclenchement de l ovulation: 3 follicules 18 mm Échographie le jour du transfert: Dépister une hyperstimulation ovarienne Pronostic d implantation: Doppler des artères utérines, épaisseur de l endomètre

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Pronostic de l implantation embryonnaire Endomètre: Épaisseur: Optimale entre 11 et 14 mm Péjoratif si < 8 mm ou > 15 mm Aspect: En cible au moment de l injection d HCG= optimal Hyperéchogénécité précoce (avant déclenchement par HCG), aspect hétérogène= mauvais pronostic Doppler des artères utérines: facteurs péjoratifs IP 3 Présence d un notch protodiastolique profond

Pronostic de l implantation embryonnaire Conduite à tenir en cas de pronostic défavorable: annulation du cycle ou congélation des embryons si la ponction a déjà été effectuée Si IP 3: aspirine à faible dose au cycle suivant Décision de transférer 2 ou 3 embryons en fonction du score pronostic (IP, notch, épaisseur de l endomètre)

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Ponction d ovocytes Uniquement en centre agréé, en hôpital de jour. Sous neuranalgésie (rarement AG ou anesthésie locale), au bloc opératoire, asepsie stricte. Antibiothérapie préventive si hydrosalpinx ou endométriome Échographie préalable: vérifier que les ovaires sont accessibles à la ponction par voie vaginale Vérifier l absence d hydrosalpinx sur le trajet de ponction (risque infectieux +++)

Ponction d ovocytes Déroulement de la ponction: Sondage vésical Pose d un spéculum Désinfection vaginale à la bétadine puis rinçage à l eau stérile (bétadine toxique pour les ovocytes) puis retrait du spéculum Matériel stérile, ne pas mettre de gel au dessus du préservatif sur la sonde (toxique) Aiguille à ponction 17 gauges, 30 cm Positionner la sonde pour que le follicule à ponctionner soit dans l axe de tir Ponction puis aspiration ( à la seringue): vider chaque follicule (après ponction le follicule se remplit de sang et devient échogène) Écho de contrôle: vérifier l absence d hématome intra ou sous péritonéal Spéculum: vérifier l absence de saignement vaginal

Ponction d ovocytes Incidents possibles: Saignement vaginal Ponction de veine iliaque Hématomes pelviens Ponction utérine Abcès ovarien Ponction digestive

Hydrosalpinx pouvant gêner la ponction

Condition d asepsie stricte Chaussette stérile positionnée sur la sonde Bague adaptée sur la sonde avec aiguille 17 gauges, 30 cm

follicule aiguille Follicule dans l axe de tir Aspiration du follicule

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HSO: prévention Facteurs favorisant une hyperstimulation ovarienne: Utilisation de gonadotrophines SOPK Injection d HCG (déclenchement de l ovulation et soutien de la phase lutéale) Survenue d une grossesse (d autant plus si elle est multiple) Échographie de référence avant stimulation: dépister un OPK

HSO: prévention Monitoring: repérer les contre-indications au déclenchement de l ovulation par HCG Induction pauci-folliculaire: plus de 4 follicules 15 mm Hypervascularisation du stroma ovarien Nombreux follicules intermédiaires Estradiol 1000 pg/ml Induction multifolliculaire: plus de 20 follicules / ovaire Estradiol 5000 pg:ml

HSO: prévention Remarques: Estradiol compris entre 1500 et 3000 pg/ml et 10 follicules /ovaire: déclenchement de l ovulation, transfert embryonnaire, pas de soutien de la phase lutéale par HCG 1500, surveillance échographique Estradiol compris entre 3000 et 5000 pg/ml et 15-20 follicules/ovaire: déclenchement de l ovulation, congélation des embryons et transfert lors d un cycle ultérieur Échographie le jour du transfert: CI à l injection d HCG de soutien ovaires de plus de 7 cm ascite

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HSO: diagnostic Signes échographiques: Volumineux ovaires Multiples kystes (+/- contenu hématique) Cloisons de stroma ovarien hypervasculaire Ascite (inconstante) 5 stades (GOLAN) 1: distension abdominale, inconfort 2: nausée, vomissement, diarrhée ovaires entre 5 et 12 cm 3: ascite échographique 4: ascite et/ou hydrothorax clinique 5:anomalie de la coagulation et/ou de la fonction rénale

HSO: diagnostic Complications: Torsion d annexe: douleur, annulation du flux doppler Rupture d un follicule hémorragique: hémopéritoine Générales: choc hypovolémique, insuffisance rénale aiguë, détresse respiratoire, accident thrombo-embolique

HSO Volumineux ovaire, multikystique

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