L environnement tarifaire des ESMS : «année zéro» des nouveaux paradigmes
Intervenants de la table ronde nom fonction ARS DT 13 Karine HUET Directrice départementale 13 CD 83 Nathalie ROMAN Responsable du service tarification de la direction de l'autonomie CD 84 Myriam MAZZOCUT Chef de service tarification et contrôle CD 13 Armelle SAUVET Directrice adjointe de la direction PA PH CD 04 Roland RUZAFA Chef de service PA PH
Une révolution dans le secteur médico social 2017 : «année zéro» des nouveaux paradigmes Unenouvelle logique : d ascendante à descendante Une nouvelle culture : responsabilisation, autonomisation, analyse financière, Des CPOM rendus obligatoires pour les secteurs PA et PH Un nouveau cadre budgétaire : l EPRD et l ERRD Une tarification redéfinie : à la ressource et non plus à la dépense, forfaitisée et selon des tarifs nationaux EHPAD : réforme de la tarification applicable dès janvier 2017 PH : chantier de réforme de la tarification en cours (Serafin PH)
Objectif : une meilleure organisation de l offre et une meilleure allocation des financements «Dans les années qui viennent, les autorités compétentes en matière de planification, d autorisation, de financement et de pilotage, au 1 er rang desquelles les CD et les ARS, auront de + en + à travailler à l organisation de l offre pour l améliorer et la faire évoluer en fonction des besoins, dans un souci de bonne allocation des financements publics». Rapport annexé au projet de loi ASV
Un CPOM obligatoire et un EPRD : une gestion sanitaire du médico social En résumé LFSS 2016 et 2017 + loi AVS déc 2015 CPOM OBLIGATOIRES à signer entre 2016 et 2021 : EHPAD et PUV ESMS PH à compétence conjointe et SSIAD EPRD REMPLACANT LE BP pour certains ESMS à partir de 2017 REFORMES DE LA TARIFICATION (tarification à la ressource) applicable dès 2017 pour les EHPAD en cours pour le secteur PH (projet Serafin) fin de la procédure contradictoire modifications au niveau de l affectation des résultats
Chronologie Secteur PA 1) EPRD + réforme de la tarification 2) CPOM EPRD obligatoire dès le 1 er janvier 2017 = à rendre pour le 30 avril 2017 (*) + nouvelles règles de tarification Même si pas de CPOM signé pour tous les EHPAD et PUV (*) ou 30 jours après réception de la dernière des 3 notifications de tarif
Chronologie Secteur PH 1) CPOM 2) EPRD si CPOM 3) Réforme de la tarification? (chantier Serafin en cours) CPOM à signer entre 2016 et 2021 en fonction du calendrier établi par les autorités de tarification Si CPOM signé EPRD
Des CPOM obligatoires
Contexte : de l incitation à l obligation Depuis plusieurs années, contexte d'incitation politique à la restructuration du secteur. Objectif initial : réduire le nombre d interlocuteurs pour les discussions budgétaires : de 35 000 à 3000/5000. Un des outils phares = le CPOM. Au départ volontaire. Volonté de généralisation avec la loi HPST du 21 juillet 2009 qui prévoit son extension au delà d un certain seuil (non appliquée en l absence d arrêté). Tous les derniers textes insistent fortement sur les CPOM et les dernières lois les rendent obligatoires pour les EHPAD et les ESMS PH.
Enjeux des réformes Meilleure structuration de l offre. Levier de performance et de gestion + efficiente pour les ESMS. Mieux répondre aux besoins des personnes. Amélioration de la qualité de l accompagnement et de la prise en charge. Source de simplification administrative. Donner la visibilité d un cadre pluriannuel aux objectifs et aux financements, dialogue + stratégique. Permettre aux groupes de conclure un contrat unique pour tous leurs établissements. Passer à une culture de résultats et d évaluation. Encourager la réalisation d économies d échelle. Gestionnaire + autonome et + responsabilisé (peut se recentrer sur la définition d objectifs stratégiques).
Les CPOM obligatoires : pour qui? ESMS concernés secteur PA EHPAD et PUV secteur PH Compétence conjointe ARS/CD : enfance handicapée, ESAT, CDTD, ESMS de réadaptation, pré orientation et rééducation professionnelle, FAM, MAS, SAMSAH, SSIAD, SPASAD, CAMSP
Cas de CPOM «facultatifs» type d ESMS Résidences autonomie SAAD SPASAD CPOM de restructuration de l offre Tous les autres ESMS
L EPRD 13
Définition et logique de l EPRD = acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et dépenses annuelles. Étudier des recettes que son champ d activité au sens large (financées par les tarifs ou autres) permet d obtenir avant d envisager les charges supplémentaires à engager ou les moyens supplémentaires que l on souhaite obtenir.
A qui/quoi sert l EPRD? Démonstration faite par le gestionnaire à son autorité de tarification que les financements attribués permettent : L équilibre d exploitation Le financement des investissements L équilibre financier global ( = trésorerie suffisante pour faire face aux engagements) Etablir son budget prévisionnel, c est négocier un tarif. Etablir son EPRD, c est démontrer qu avec son tarif on va réussir à gérer.
D une logique ascendante à une logique descendante Jusqu à fin 2016 pour certains et au-delà pour d autres 1 er janvier 2017 Tarif Budget proposép Charges prévisionnelles, dépenses nécessaires à l accomplissement des missions de la structure procédure contradictoire publication arrêtés de tarification éventuels recours Activité prévue Recettes prévisionnelles + tarif plafond Budget (EPRD) tarifs plafonds opposables 16 fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales sur la base de la notification du tarif/de l enveloppe allouée et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire bâtit son EPRD
La fin d un système La fin : de la mise en œuvre des projets d établissement et de service comme fondement d élaboration des budgets. de la procédure contradictoire et de la reprise des déficits. de la place prépondérante de l usager dans les relations entre l administration et les gestionnaires? de l affirmation des spécificités associatives?
Forces et faiblesses des CPOM «nouvelle génération» (1/6) Absence d égalité de traitement entre les ESMS œuvrant auprès des personnes vulnérables et mise à mal des objectifs de «simplification administrative» du législateur et de mise en place du parcours des personnes : Sur l obligation de contractualisation : Secteurs AHI/SAAD/enfance : CPOM facultatif Secteur PH et PA : obligatoire (sauf pour les ESMS PH sous compétence exclusive des CD)
Forces et faiblesses des CPOM «nouvelle génération» (2/6) Sur les règles budgétaires et tarifaires applicables : Modalités d approbation des prévisions budgétaires et d affectation des résultats différentes selon le type de CPOM : CPOM facultatif : BP / CA (possibilité d exonération du dépôt de BP) + libre affectation. CPOM obligatoire : EPRD /ERRD + libre affectation pour les EHPAD dès 2019, à négocier pour les ESMS PH + reprises de résultats exceptionnelles
Forces et faiblesses des CPOM «nouvelle génération» (3/6) Quelles marges de manœuvre dans la négociation? Démarche de contractualisation pas si simplifiée. Temps très contraint pour les gestionnaires comme pour les ATC et des financeurs déjà hors délais. Des CPOM à moyens constants? reconnaissance de frais de siège, évolution des capacités autorisées, redéploiements de moyens et/ou attribution de financements complémentaires, projets d investissement pluriannuels. La part belle aux financements complémentaires.
Forces et faiblesses des CPOM «nouvelle génération» (4/6) Une capacité à anticiper qui devient prégnante : Moyen contractuel de mettre en avant les spécificités d accompagnement des gestionnaires tout en tenant compte des complémentarités possibles entre gestionnaires. Anticiper la recherche de la taille critique par les ATC mais également pour faire face aux normes d organisation et de fonctionnement «socles» souhaités par le législateur. Revoir les stratégies en matière de besoin en fonds de roulement avec le passage en dotation globalisée (notamment sur l investissement).
Forces et faiblesses des CPOM «nouvelle génération» (5/6) Une attention particulière : Sur l assouplissement de la démarche de contractualisation : une évaluation interne qui devient prégnante dans la négociation du CPOM et dans la mise en œuvre de la démarche «une réponse accompagnée pour tous» : une nomenclature des ESMS PH dont les ATC peuvent «se saisir [ ] pour les ouvertures à venir ainsi qu au moment de la négociation des CPOM avec les structures existantes» Un CPOM comme document de référence (opposable??) pour décrire (cadrer) les réponses d accompagnement des gestionnaires.
Forces et faiblesses des CPOM «nouvelle génération» (6/6) EHPAD : sanction en cas de refus de signature du CPOM. Modulation des recettes en cas de taux d occupation inférieure à un seuil fixé par arrêté : 95% pour les EHPAD en attente de parution ESMS PH : disposition similaire à confirmer décret en attente publication 1 er trim. 2017 Elément central de la négociation Le remplissage de l annexe «activité» devient un outil stratégique pour le gestionnaire.
Enjeux de la réforme tarifaire pour les EHPAD (1/2) Veiller à faire coïncider les évaluations du niveau de dépendance (GIR) et des besoins en soins (Pathos) avec le calendrier de contractualisation et à ce que ces évaluations soient «correctes». Quelle possibilité de convergence tarifaire dans un contexte fonctionnant par enveloppe fermée et donc circonscrite entre ESMS d un même territoire et au sein d une même enveloppe budgétaire? Si tous les ESMS sont insuffisamment dotés, la modulation sera sans effet et le problème viendra toujours d une enveloppe insuffisante.
Enjeux de la réforme tarifaire pour les EHPAD (2/2) Quelles conséquences pour les gestionnaires en cas de rebasage insuffisant? Un désaveu pour les accompagnements spécifiques (notamment pour ceux les plus coûteux) au profit d une standardisation de l offre. Une tentation pour la déshabilitation partielle ou totale avec des conséquences risquées au niveau stratégique, éthique, fiscal et comptable.
SERAFIN PH: réforme de la tarification Construire des outils qui permettront une allocation des ressources : Équitable Simplifiée Et qui permettent des parcours de vie sans rupture Une réforme qui prend le temps PHASE 1 : nomenclatures des besoins et des prestations validées en janvier 2016 PHASE 2 : ENC fin 2018 PHASE 3 : trouver un modèle tarifaire