LA COELIOSCOPIE EN AMBULATOIRE. QUELS PROGRES? Dr Deborah FEDIDA Dr Marie HOULLIER 12/03/2015
«actes chirurgicaux programmés réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d un bloc opératoire sous une anesthésiede mode variable et suivie d une surveillance post opératoire permettant la sortie du patient le jour même» (conf. de consensus mars 1993) En France, 36 % interventions 50 à 60 % dans certains pays d Europe Réduction des coûts hospitaliers, occupation lits priorité pour notre système de santé Rapport HAS 2012
Grande Bretagne : pionnier de l ambulatoire En 1995: 50-60% des intervention en ambulatoire En France en 1995: l ambulatoire représentait 20% de l activité chirurgicale En France en2012: 36 % de chirurgie ambulatoire 45 % pour les 38 actes traceurs 16 % de ligatures coelioscopiques en ambu Pays d'europe du Nord: 65% retard persistant
4 étapes principales: l évaluation préopératoire, la phase opératoire, l autorisation de sortie, le suivi du patient. 5 interventions en gynécologie parmi la liste des 38 actes traceurs: Chirurgie du col, vulve et du vagin, tumorectomie, hystéroscopie, interruption tubaire par coelioscopie ou hystéroscopie, ponction d ovocytes. Non référencées : Cure d incontinence urinaire d effort par pose de bandelette sous-urétrale (BSU) Cœlioscopies pour pathologie annexielle, bilan d infertilité, exploration
Interventions programmées, caractère mini-invasif, durée courte. Evaluation préopératoire, analyse balance bénéfice-risque Contre-indications prise en charge en ambulatoire : -Classe ASA 3 non équilibré ou une classe ASA 4 -Obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques et/ou respiratoires -Prise de drogue ou alcool Recommandations Société Française d Anesthésie-Réanimation
Réduction taux d infection postopératoire : 0,22 vs 1,34% Réseau INCISO; CCLIN Paris 2010 Intérêt économique: coûts inférieurs à la prise en charge conventionnelle, réduction des coûts allant de 25 à 68 % IAAS ; 2003 Taux élevé de satisfaction des patients de 90 à 97 % : information patient et communication entre les différents personnels hospitaliers.
Prise en charge de la douleur post opératoire - Prise en charge en péri-opératoire - Antalgiques débutés à l induction Prise en charge des nausées et vomissements - Près de 30% des cas - Conséquence de la douleur post opératoire
Évaluer la place d une prise en charge en ambulatoire pour la coelioscopie pour pathologies annexielles, bilan d infertilité, explorations. Comparaison des taux de réhospitalisations, réinterventions, satisfaction des patientes par rapport à prise en charge conventionnelle Facteurs favorisants prise en charge ambulatoire, facteurs de risque de prolongation d hospitalisation
Étude rétrospective, unicentrique, menée à l hôpital Bicêtre (CHU) De janvier 2010 à juin 2012 Groupe cœlioscopie : 400 patientes Critères d éligibilité (SFAR) Critères de sortie (ambulatoire) : accompagnant, compréhension, absence de douleur, de vomissement, de saignement, miction spontanée. Questionnaire de satisfaction
400 patientes 299 patientes (75%) prévues en ambulatoire 253 patientes (63 %) en ambulatoire vs 147 patientes (37 %) en hospitalisation traditionnelle 15 % de prolongations d hospitalisation 1 % de réhospitalisations 0,4 % de réinterventions
Motifs de prolongation d'hospitalisation 24% 42% Organisationnel 13% 21% Complication Douleurs Vertiges, malaise Motifs d'hospitalisation conventionnelle 2% 7% 5% 23% 8% 55% Organisationnel Complication Douleur Vertige, malaise Sonde urinaire Raison non retrouvée
Moyenne d âge de 36 ans (ambulatoire) vs 43 ans (conventionnel) (p<0,05) Terrain : score ASA, stade NYHA, facteurs de risque cardiovasculaires Antécédents de chirurgie abdominale
Hospitalisation ambulatoire Hospitalisation traditionnelle 74% 82% 87% 92% 78% 60% 58% 40% 42% 26% 18% 13% 8% 22%
Hospitalisation ambulatoire Hospitalisation conventionnelle p Intervention associée 70 (28%) 35 (24%) p=0,40 Avant 12 heures 169 (78%) 69 (53%) p<0,05 Durée opératoire (min) 63,51 [60,19-66,83] 93,19 [86,84-99,54] p<0,05 Insufflation directe 191 (75%) 109 (74%) P=0,77
Hospitalisation ambulatoire Hospitalisation conventionnelle p TraitementNVPO en SSPI 5(2%) 11 (9%) p<0,05 Durée en SSPI (min) 128,72 [123-134] 164,38 [153-175] p<0,05 Sortie de SSPI avant 14 heures 104 (47%) 21 (16%) p<0,05
Réhospitalisations : Trois pour étiologie infectieuse (endométrite, abcès tubo-ovarien, pyélonéphrite) Une pour iléus réflexe Réinterventions : Une pour plaie digestive Une pour hémopéritoine Une pour abcès tubo-ovarien
Age > 45 ans OR [IC] p Effet chirurgien OR [IC] p Durée intervention > 60 minutes OR [IC] p Intervention après 12 h OR [IC] p Durée en SSPI OR [IC] p Hospitalisation conventionnelle vs ambulatoire Prolongation d hospitalisation vs ambulatoire 1,95 [1,16-3,28] p<0,05 p=ns 1,94 [1,07-3,54] p<0,05 p=ns 4,02 [2,37-6,82] p<0,05 3,73 [1,80-7,72] p<0,05 3,20[1,71-5,97] p<0,05 5,01 [2,44-10,30] p<0,05 2,19 [1,33-3,61] p<0,05 p=ns
90% 80% 70% 74% 82% 60% 50% 40% 30% 33% 20% 10% 0% Taux de participation Satisfaction après ambulatoire Satisfaite de rentrer le soir groupe coelioscopie Bain J et al, 1999; GhoshS et al, 1994
Symptômes survenus le soir de l intervention 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% hospitalisation ambulatoire hospitalisation conventionnelle 10% 0% Douleurs Nausées ou vomissements (NS) Céphalées
Exploratrice, épreuve au bleu Néosalpingostomie Salpingectomie Annexectomie Kystectomie (dermoide, endométriome ) Endométriose légère Ligature tubaire..
Un gain de temps Coagulation et section: UN outil Pas de fumée: meilleure vision, moins toxique Une diminution de la dispersion d énergie thermique moindre risque de lésions de proximité diminution de la réaction oedemateuse post opératoire et diminution de la douleur. Une diminution des adhérences post opératoires au long cours
PLASMA utilisé dans la chirurgie de l endométriose Plasma de gaz pur comme source d énergie électriquement neutre pour couper et coaguler les tissus (énergie ajoutée à un gaz) Minimum d effets secondaires sur les tissus adjacents Faible profondeur de pénétration (0,5-2mm)
HARMONIC / ULTRACISION Énergie ultrasonore pour coaguler/sectionner Transfert aux tissus d une haute fréquence de vibration Dénaturation des liaisons d hydrogène et des protéines des vaisseaux Cavitation: vaporisation des liquides intracellulaires, expansion de vapeur d eau et dissection. Température : 50-100 C
LIGASURE Basé sur la coagulation bipolaire: courant élevé et faible voltage Le générateur arrête automatiquement de délivrer l énergie une fois la fusion atteinte
Chirurgies mini-invasives, peu de morbidités Possibilité d une prise en charge en ambulatoire en accord critères d éligibilité Balance bénéfice-risque Qualité de soins
Progrès chirurgie mini-invasive et anesthésie : bonnes conditions Impact économique Promotion prise en charge en ambulatoire en gynécologie Réflexion organisation +++