La mutualisation des soins de santé

La mutualisation des soins de santé ATELIER LEGISLATION CIMED KINSHASA du 12 au 14 février 2009 1

Présentation générale du système des soins de santé belge Michel VIGNEUL Attaché actuaire INAMI - COOPAMI 2

3

1) La conception bismarckienne : les assurances sociales Les assurances sociales sont nées en Allemagne à la fin du 19ème siècle, à l'époque du Chancelier Bismarck. Sa politique, guidée par un double souci de lutte contre les syndicats et contre la montée du parti socialiste, s'est traduite par la dissolution de ces organisations. En contrepartie, l'etat a pris la responsabilité d'institutionnaliser la protection sociale, dispensée auparavant par de nombreuses " caisses de secours ". Les assurances sociales obligatoires sont apparues dans ce pays à partir de 1883. 4

L'assurance est nettement distinguée de l'assistance sociale : la protection sociale est en effet accordée en contrepartie d'une activité professionnelle. Quatre principes fondamentaux définissent le système bismarckien : - une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait, limitée à ceux qui ont su s'ouvrir des droits à protection par leur travail ; - une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle ; - une protection fondée sur la technique de l'assurance, qui instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ; - une protection gérée par les employeurs et les salariés eux-mêmes. 5

2) La conception beveridgienne : la sécurité sociale Le Royaume-Uni constitue le berceau du second modèle, dont les principes furent énoncés en 1942 par Lord Beveridge. Critiquant alors le régime britannique d'assurance maladie obligatoire et le considérant comme " trop limité avec le système du plafond d'affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné ", Lord Beveridge propose une réforme fondée sur la socialisation des coûts à l'échelle nationale. 6

Les quatre principes suivants définissent le système beveridgien : - l'universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population et de tous les risques sociaux ; - l'uniformité des prestations en espèces, fondées plus sur les besoins que sur les revenus ; - le financement par l'impôt ; - l'unicité, avec la gestion étatique de l'ensemble de la protection sociale. 7

Système bismarckien Accès aux soins garantis Cotisations employeurs et salariés Equilibre, complémentarité entre public et privé Système beveridgien Systèmes de santé fourni par l Etat Impôts Service public orienté vers la demande et la fourniture de soins L Etat est un arbitre Paiement à l acte L Etat est à toutes les commandes Paiement forfaitaire 8

Bismarck : des cotisations d'assurance Beveridge : un filet de sécurité non contributif à financement fiscal Aujourd hui en Europe la confusion des genres est devenue le point de convergence, qu en est-il du système belge? 9

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE UN PEU D HISTOIRE 1945: instauration de la sécurité sociale et de l assurance maladie obligatoire pour les travailleurs 10

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1963: Loi de base et création de l INAMI - adaptation de l organisation administrative - élargissement du champ d application - production d une nomenclature de soins - création d un système d intervention majorée 11

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1963-1967 : loi sur les hôpitaux loi sur l art de guérir 1990 : nouveau statut des mutualités 1993 : adaptation de la gestion et introduction d un système de responsabilité financière + : plusieurs réformes et modifications LOI RELATIVE A L'ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE ET INDEMNITES COORDONNEE LE 14 JUILLET 1994 12

La Sécurité sociale compte 7 branches 7 organismes de sécurité sociale (IPSS) L INAMI : un des acteurs du système de Sécurité sociale allocations familiales : ONAFTS (www.onafts.be) chômage : ONEM (www.onem.fgov.be) pensions : ONP (www.rvponp.fgov.be) accidents du travail : FAT (www.socialsecurity.fgov.be/faofat/) maladies professionnelles : FMP (www.fmp.fgov.be) vacances annuelles : ONVA (www.onva.fgov.be) les soins de santé et indemnités : assurance gérée par l INAMI (www.inami.be) 13

L INAMI : un des acteurs du système de Sécurité sociale Soins de santé La sécurité sociale des travailleurs salariés en quelques chiffres : C est une couverture sociale très large qui mobilise, en 2005, quelques 50,5 milliards. Ces 50,5 milliards sont répartis dans 7 branches principales de la sécurité sociale Pensions ONEM chômage, interruption de carrière, prépension Allocations familiales Invalidité Maladies professionnelles Accidents du travail 18,7 milliards 15 milliards 8,7 milliards 3,9 milliards 3,6 milliards 341 millions 267 millions 37% 30% 17% 7,8% 7% 0,7% 0,5% Source : Vade Mecum des données statistiques de la protection sociale en Belgique, SPF Sécurité sociale, 2005 D où proviennent ces 50,5 milliards? -pour 75% des cotisations sociales -pour 25 % de subsides de l Etat et du produit de certaines taxes (accises, TVA, ) 14

L INAMI : un des acteurs du système des Soins de Santé : niveau national NIVEAU FEDERAL INAMI REGIONS COMMUNAUTES PROVINCES COMMUNES 15

L INAMI : un des acteurs du système des Soins de Santé : niveau fédéral Ministre Affaires Sociales Ministre Santé Publique SPF Sécurité Sociale et Institutions publiques de sécurité sociale SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement INAMI Organismes Assureurs Prestataires Patients - Assurés 16

MISSIONS ET ORGANISATION de l INAMI 17

± 1400 membres du personnel Organisation L'INAMI est organisé en 5 grands services : 4 services opérationnels et les services généraux de support Cellule Datamanagement INAMI Direction générale J. De Cock & B. Collin Cellule modernisation Cellule communication Prévention Service des soins de santé Service des indemnités Service du contrôle administratif Service d évaluation et de contrôle médicaux Service RH Service ICT Affaires administratives et juridiques Affaires financières et techniques 18

Missions organise le remboursement des frais médicaux afin de garantir l accessibilité des soins de santé de qualité au plus grand nombre et aux tarifs adéquats assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail, d invalidité, de maternité, de paternité ou d adoption élabore la réglementation relative à l assurance soins de santé et indemnités (SSI) avec le ministre des Affaires sociales et d autres partenaires veille à un financement correct des activités des dispensateurs de soins et des mutualités organise la concertation entre les différents acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités. informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les mutualités et, dans certains cas, les assurés sociaux 19

20

Organes de gestion: Conseil général (gouvernement, travailleurs, employeurs, organismes assureurs) Comité de l assurance (organismes assureurs, prestataires) Organes d assurance: Commissions de conventions et d accords Conseils techniques Organes scientifiques: Conseil scientifique maladies chroniques Conseil national de promotion de la qualité Comité d évaluation de la prescription de médicaments 21

Fonctionnement du système des Soins de Santé 22

Fonctionnement du système des Soins de Santé : les partenaires Les professionnels de la santé (dispensateurs de soins) dispensent les prestations prévues dans la nomenclature (liste reprenant par code, les prestations faisant l'objet d'un remboursement (total ou partiel) par l'assurance soins de santé) représentés au sein de l'inami, dans divers conseils, comités et commissions Les mutualités (regroupées dans 7 organismes assureurs) remboursent les soins de santé, et octroient des indemnités d'incapacité de travail et des indemnités de maternité sont en charge de l'exécution de l'assurance SSI obligatoire, sous la surveillance de l'inami sont représentées au sein des comités, commissions et conseils de l INAMI Les organisations patronales et syndicales sont présentes dans les différents Comités de gestion 23

Fonctionnement du système des Soins de Santé QUELLES PRESTATIONS SONT COUVERTES? Soins préventifs et curatifs repris dans une nomenclature (consultations, visites, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, ) figurant sur la liste positive des médicaments intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement dans un établissement de soins Exclus: soins esthétiques, frais de transport en ambulance prestations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement 24

Fonctionnement du système des Soins de Santé QUI DETERMINE LES PRESTATIONS REMBOURSABLES? Définition légale du panier de soins Etablissement de nomenclature des prestations de soins et des listes afférentes par des commissions techniques mixtes de l INAMI (prestataires, universitaires, organisme assureurs) et confirmation par les organes de gestion et le Ministre Fixation des valeurs relatives des prestations QUI FIXE LES TARIFS DE REMBOURSEMENT? 25

Fonctionnement du système des Soins de Santé QUELLE EST L INTERVENTION DE L ASSURANCE? Soins médicaux: principe de 75 % des honoraires conventionnels Médicaments: selon la catégorie des médicaments cat A (maladies graves et prolongées) 100% cat B (médicaments d utilité sociale et médicale) 75% cat C, Cs, Cx (médicaments à faible service rendu) 50% à 20% Hospitalisation: forfait par admission + forfait par jour à charge des assurés (coût de séjour et médicaments) 26

Fonctionnement du système des Soins de Santé : Caractéristiques de base du système Assurance sociale obligatoire; Couverture quasi universelle; Gestion, concertation et accords tarifaires par et avec les partenaires sociaux, mutualités et dispensateurs; Liberté de choix du dispensateur et grande liberté thérapeutique; Prix raisonnables mais parfois volumes élevés; 27

Fonctionnement du système des Soins de Santé : Caractéristiques de base du système Score relativement bon en matière d accessibilité; Financement solidaire (cotisations complétées par des interventions de l Etat); Rétribution des dispensateurs essentiellement à l acte; Offre étendue de dispensateurs et de structures; Accent mis sur l organisation verticale (structure compartimentée) plutôt que sur l approche horizontale (soins intégrés) 28

En mia En % Evolution 1999/2004 Pouvoirs publics 20.525 75,0 37,4 - Sécurité sociale 17,937 65,5 37,9 - Autorité fédérale 1,799 6,6 28,7 - Régions et communautés 0,344 1,3 30,8 - Pouvoirs locaux 0,445 1,6 65,5 Patients 5,333 19,5 30,7 - Out of pocket 3,634 13,3 32,6 - Ticket modérateur 1,503 5,5 16,0 - Remboursement ticket modérateur - 0,196-0,7 346,4 Privé 1,506 5,5 52,4 - Employeurs 0,101 0,4 2,1 - Assurances privées 0,661 2,3 80,1 - Mutualités 0,736 2,8 43,3 TOTAL 27,365 100 36,8 29

L Accessibilité des populations aux Soins de Santé honoraires Prestataires inscription Patient assuré Remboursement = Tarif part Patient OA - mutualités L AM belge est un système de remboursement 30

L Accessibilité des populations aux Soins de Santé Patient - assuré Part patient Prestataires Paiement du prestataire OA - Mutualités Demande de paiement tiers payant Système tiers-payant Automatique ou social 31

Le rôle des Organismes-Assureurs 32

Le rôle des Organismes-Assureurs Les OA sont l interface entre la Sécurité Sociale (INAMI) et les assurés et les prestataires Assurent l exécution des prestations AMI : Vérification droits et remboursement SDS Contrôle conditions accès et paiement Indemnités contrôle factures/attestations des prestataires et conditions de remboursement/facturation Paiement des prestataires Assurent l accès et le contrôle AMI de première ligne + Assurances complémentaires 33

Le rôle des Organismes-Assureurs Participent aux divers organes de l INAMI pour défendre «la position de l assuré» notamment dans la négociation des prestations couvertes et des remboursements octroyés ou indemnités fixées. Dans le système paritaire, se retrouvent dans les organes avec les prestataires. Donc rôle-clé dans l évolution et la gestion de l AMI comme interlocuteurs incontournables au même titre que les prestataires (gestion du système) et en discussion également avec le gouvernement et les partenaires sociaux (financement du système) Contrôle des OA via INAMI et OCM 34

FIN 35