REFLUX RÉFRACTAIRE Sabine Roman Explorations Fonctionnelles Digestives Hospices Civils de Lyon Université de Lyon Labtau, Inserm 1032 FMC HGE 19 & 20 mars 2016
Mr ST 31 ans RGO évoluant depuis 8 ans Pyrosis, régurgitations alimentaires, douleurs thoraciques Gène importante dans la vie quotidienne (alpinisme) Esoméprazole 20 mg le soir: plus ou moins efficace Pas d antécédent Poids 78 kg, taille 177 cm, IMC 25 kg/m² 2
Considérez vous que ce patient présente un reflux réfractaire? Oui Non 3
Reflux réfractaire: définition Pas de consensus concernant la définition du reflux réfractaire IPP: Posologie? Durée du traitement? Absence de réponse ou réponse partielle Quel type de symptôme? Typique? Atypique? Satisfaction en fonction de la réponse au traitement variable d un patient à l autre 4
Reflux réfractaire: définition Qui sont les patients avec une symptomatologie de RGO persistante sous IPP? Série de 106 patients Explorations sans ttt Herregods et al, Neurogastroenterol Motil 2015 5
Reflux réfractaire: étiologies Persistance de reflux (acide ou «non acide») pathologique sous traitement («vraie résistance aux IPP») Non observance du traitement (jusqu à 46% des patients!) Absence de RGO: hypersensibilité viscérale, troubles moteurs œsophagiens, autres maladies Hungin et al, Clin Gastronetrol Hepatol 2012 6
Mr ST 31 ans: Reflux réfractaire RGO évoluant depuis 8 ans Pyrosis, régurgitations alimentaires, douleurs thoraciques Gène importante dans la vie quotidienne (alpinisme) Prend esoméprazole 20 mg le soir: plus ou moins efficace Pas d atcd, pas de ttt Poids 78 kg, taille 177 cm, IMC 25 kg/m² 7
Mr ST 31 ans Endoscopie œso gastro duodénale Réalisée après arrêt des IPP depuis 1 mois Œsophagite grade B 8
Que proposez vous? Augmentation de la posologie des IPP phmétrie de 24 heures sans traitement ph impédancemétrie de 24 heures sous traitement 9
Que proposez vous? Augmentation de la posologie des IPP phmétrie de 24 heures sans traitement ph impédancemétrie de 24 heures sous traitement 10
Mr ST 31 ans Œsophagite de grade B (sans ttt) RGO prouvé Persistance de symptômes sous ésoméprazole 20 mg le soir Augmentation de la posologie: ésoméprazole 40 mg matin et soir Bonne efficacité sur le pyrosis et les douleurs thoraciques Mais persistance de régurgitations avec syndrome postural Gène importante pour la pratique de l alpinisme 11
Que proposez vous? Endoscopie œso gastro duodénale ph métrie œsophagienne sans traitement ph impédancemétrie œsophagienne sous traitement Aucune exploration, j adresse le patient au chirurgien 12
Que proposez vous? Endoscopie œso gastro duodénale ph métrie œsophagienne sans traitement ph impédancemétrie œsophagienne sous traitement Aucune exploration, j adresse le patient au chirurgien 13
Méthodes de détection des reflux Détection basée sur la nature des reflux Acide phmétrie (conventionnelle, capsule sans fil) Contenu liquide/gazeux des reflux (détection de reflux «non acide») ph impédancemétrie Étude association symptôme reflux Symptôme considéré comme associé au reflux si survient dans les 2 minutes suivant le reflux Index symptomatique (IS; pourcentage de symptôme associé à un reflux, positif si >50%) Probabilité d association symptomatique (PAS; test exact de Fischer; positif si >95%) 14
ph impédancemétrie Détection des reflux basée sur la présence de liquide et d air dans l œsophage déglutition reflux Impédance (ohms) électrode de ph ph œsophagien Temps 15
ph impédancemétrie 150 patients avec pyrosis, régurgitations et endoscopie normale ph impédancemétrie sans ttt Etude association symptôme reflux avec SAP Probabilité Association Symptomatique (test exact de Fischer) positif si > 95% Association symptômes reflux non acides seuls chez 12% des patients avec symptômes typiques Savarino et al, Am J Gastroenterol 2008 Mais moins fréquente (5%) dans des séries incluant tout type de symptôme Zerbib et al, Am J Gastroenterol 2006 16
ph impédancemétrie Association symptômes reflux «non acides» seuls Plus fréquente si symptôme typique que symptôme atypique Plus fréquente lorsque les investigations sont réalisées sous traitement (15 à 20% selon les séries) Zerbib et al, Am J Gastroenterol 2006 Mainie et al, Gut 2006 17
Quelle méthode de détection de reflux choisir? Symptomatologie de reflux persistante sous IPP Aucun reflux prouvé Arrêt des IPP Endoscopie œso gastroduodénale avec biopsies œsophagiennes si jamais réalisée ph métrie (ph impédancemétrie) après au moins 8 jours d arrêt des IPP Patient avec RGO prouvé Œsophagite Muqueuse de Barrett confirmée sur l histologie phmétrie positive sans ttt ph impédancemétrie sous traitement (IPP matin et soir) 18
Quelle méthode de détection de reflux choisir? Symptomatologie de reflux persistante sous IPP Aucun reflux prouvé Arrêt des IPP Endoscopie œso gastroduodénale avec biopsies œsophagiennes si jamais réalisée ph métrie (ph impédancemétrie) après au moins 8 jours d arrêt des IPP Patient avec RGO prouvé Œsophagite Muqueuse de Barrett confirmée sur l histologie phmétrie positive sans ttt ph impédancemétrie sous traitement (IPP matin et soir) 19
Mr ST 31 ans ph impédancemétrie de 24 heures sous ésoméprazole 40 mg matin et soir Exposition acide œsophagienne (ph<4) % temps total 8,4% < 5% % période debout 14,2% <7% % période couchée 1,1% < 2% Nombre total de reflux/24h 89 < 73 Nombre de reflux acides/24h 82 Nombre de reflux peu acides/24h 7 Probabilité d association symptomatique (régurgitations) Pour les reflux acides 98% Pour les reflux peu acides 0% Pour tous les reflux 98% % temps total ph gastrique < 4 97% Valeurs normales Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? 20
Pourquoi les IPP peuvent ils être inefficaces dans le RGO? IPP: inhibition de la sécrétion acide gastrique reflux persistent mais moins acides Échec des IPP car persistance d une sécrétion acide gastrique significative: Mauvaise observance thérapeutique Prise non optimale Meilleure biodisponibilité si prise le matin à jeun (30 min avant repas) Augmenter la posologie et proposer 2 prises par jour Résistance à une classe d IPP? Syndrome de Zollinger Ellison (vérifier gastrinémie) 21
Pourquoi les IPP peuvent ils être inefficaces dans le RGO? Les IPP inhibent la sécrétion acide gastrique les reflux deviennent moins acides RGO Les symptômes et complications du RGO ne sont pas uniquement liés à la présence d acide dans l œsophage autres composants du reflux sensibilité œsophagienne acide pepsine acides biliaires 22
Mr ST 31 ans Persistance d un reflux acide pathologique sous IPP Bonne corrélation entre les symptômes et les reflux Amélioration clinique mais régurgitations invalidantes Y a t il un intérêt à réaliser Une manométrie œsophagienne? Un TOGD? 23
Manométrie œsophagienne et RGO Pas de diagnostic positif de RGO Localisation de la jonction œso gastrique avant ph et ph impédancemétrie Identifier des facteurs favorisant le RGO Morphologie et hypotonie de la JOG Hypopéristaltime responsable d un défaut de clairance oesophagienne Comprendre les mécanismes du RGO (RTSIO), éliminer un syndrome de rumination, éliminer un trouble moteur majeur (achalasie) Bilan pré opératoire 24
Manométrie œsophagienne Manométrie œsophagienne de haute résolution = gold standard pour le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens Supériorité de la manométrie de haute résolution sur la manométrie conventionnelle Gain diagnostique Facilité d interprétation Roman et al, Am J Gastroenterol 2016 Carlson et al, Am J Gastroenterol 2015 25
Manométrie de haute résolution et RGO Morphologie de la jonction œso gastrique Mano haute résolution > au TOGD et à l endoscopie pour le diagnostic de hernie hiatale mmhg Distance le long de l œsophage (cm) 15 10 5 0 E I E I E I SIO + Diaphragme 2 s I E I E I 3 cm SIO Diaphragme 2 s 100 50 20 0 SIO et diaphragme sont normalement superposés Hernie hiatale: séparation du SIO et du diaphragme Pandolfino et al, Am J Gastroenterol 2007 Weijenborg et al, Neurogastroenterol Motil 2015 26
Manométrie de haute résolution et RGO Pression de repos de la JOG plus faible chez les patients avec RGO Hypomotricité œsophagienne plus fréquente chez les patients avec RGO Mais valeur prédictive faible pour le diagnostic de RGO Existence d hypopéristaltisme n est pas prédictive de la réponse aux IPP Contraction inefficace Contraction fragmentée Van Hoeij et al, Neurogastroenterol Motil 2015 Shi et al, Neurogastroenterol Motil 2015 27
Bilan pré opératoire Eliminer un trouble moteur majeur Cohorte de 1081 patients ayant eu une MHR et une recherche de reflux avant chirurgie anti reflux Chan et al, Surg Endosc 2011 Proportion de patients avec une contreindication à une chirurgie anti reflux 28
Mr ST 31 ans Persistance d un reflux acide pathologique sous IPP Bonne corrélation entre les symptômes et les reflux Amélioration clinique mais régurgitations invalidantes Manométrie œsophagienne normale Gastrinémie normale 29
Quel traitement proposez vous? Changer d IPP Ajout d alginates Prokinétiques Chirurgie anti reflux 30
Traitement médical Optimiser le traitement par IPP Prise 15 à 30 minutes avant le repas Privilégier 2 prises plutôt qu une prise unique Ajout d anti histaminiques Anti H2 au coucher: diminuer l échappement acide nocturne observé sous IPP mais effet limité dans le temps (tachyphylaxie) Ajout d alginates 31
Traitement médical Prokinétiques: métoclopramide, dompéridone Effet modeste Inhibiteurs de reflux Baclofène (hors AMM) diminution du nombre de reflux mais mauvaise tolérance 32
Chirurgie anti reflux et reflux réfractaire Les meilleurs candidats à la chirurgie sont les patients qui répondent aux IPP Discuter la chirurgie si Volumineuse hernie hiatale Régurgitations persistantes sous IPP (alors que IPP efficaces sur le pyrosis) Concordance prouvée en ph impédancemétrie entre symptômes et reflux sous IPP Patel et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Desjardin et al, Neurogastroenterol Motil 2015 33
Résumé: Quel traitement en cas de réponse incomplète aux IPP? Conseils diététiques, perte de poids Réponse incomplète Ttt additionnel: Alginates, anti H2 Baclofène? Anti dépresseurs? Concordance positive entre le symptômes et les reflux Discuter la chirurgie anti reflux 34
Mme JP 48 ans Pyrosis et gène dans la gorge depuis 10 ans A essayé différents IPP sans aucune efficacité Les symptômes sont aggravés par la prise de repas et par le stress Pas d antécédent particulier IMC 21,4 kg/m² 35
Que proposez vous? Endoscopie œso gastro duodénale phmétrie des 24 heures sans traitement phmétrie sans fil sur 48 heures ph impédancemétrie de 24 heures sous traitement 36
Mme JP 48 ans Endoscopie œso gastro duodénale Pas de hernie hiatale Une languette d endobrachy œsophage de 5 mm (biopsie: muqueuse cardiale) Biopsies œsophagiennes: pas d éosinophile 37
Mme JP 48 ans ph métrie sans fil Exposition acide œsophagienne jour 1 et jour 2: 0,8% du temps total Index symptomatique 0% et probabilité d association symptomatique 0% S SSS S S S S Temps 38
Différencier œsophage acido sensible et symptomatologie fonctionnelle Diagnostic sur ph (impédance) métrie Exposition acide œsophagienne NORMALE Étude de la corrélation symptôme reflux Index symptomatique > 50% OU Probabilité d association symptomatique > 95% Index symptomatique < 50% ET Probabilité d association symptomatique < 95% Œsophage acidosensible Symptomatologie fonctionnelle 39
Mme JP 48 ans Exposition acide œsophagienne normale Pas d association significative entre les symptômes et les reflux Symptomatologie fonctionnelle 40
Que proposez vous? Chirurgie anti reflux Traitement anti dépresseur Hypnothérapie 41
Chirurgie anti reflux Cas de Mme JP Pas d œsophagite, pas de hernie hiatale, expo acide œsophagienne normale, PAS négatif PAS DE CHIRURGIE 42
Diminuer la sensibilité viscérale Inhibiteur de la recapture de la sérotonine: Citalopram 20 mg/j 75 patients avec œsophage hypersensible et échec des IPP Randomisation citalopram vs placebo Citalopram plus efficace que le placebo (taux de réponse 62% vs 33%, p=0,02) Efficacité en cas de symptomatologie fonctionnelle? Viazis et al, Am J Gastroenterol 2012 43
Diminuer la sensibilité viscérale Anti dépresseurs tricycliques à petites doses Amytryptiline? Efficacité sur les symptômes fonctionnels étude rétrospective Imipramine 25 mg/j Étude prospective, randomisée vs placebo Œsophage hypersensible ou symptômes fonctionnels Amélioration de la qualité de vie sous imipramine mais pas plus de soulagement des symptômes œsophagiens qu avec le placebo Prakash et al, Dig Dis Sci 1999 Limsrivilai et al, Am J Gastroenterol 2016 44
Thérapeutiques alternatives Acupuncture Plus efficace que doubler la dose d IPP? Hypnose Amélioration chez les patients avec symptomatologie fonctionnelle (étude ouverte) Dickman et al, Aliment Pharmacol Ther 2007 Riehl et al, Dis Esophaus 2015 45
Résumé: Que faire en cas d absence de réponse aux IPP? Absence de réponse Evoquer un diagnostic autre que le RGO RGO prouvé Changer d IPP? Inhibiteurs de reflux? Chirurgie anti reflux? Hypersensibilité viscérale? Antidépresseur à faibles doses, acupuncture, hypnothérapie 46
Mr MT 16 ans Adressé pour régurgitations per et post prandiales Diagnostic d œsophagite à éosinophiles à l âge de 15 ans sur dysphagie et régurgitations Traitement par IPP + corticoïdes déglutis inefficace Régime d éviction (gluten et lactose) pendant 9 mois pas de dysphagie mais régurgitations per et post prandiales Endoscopie de contrôle avec biopsies œsophagiennes après arrêt du régime, mais poursuite des IPP normale 47
Que proposez vous? ph impédancemétrie sous traitement Manométrie œsophagienne avec prise d un repas Avis psychiatrique 48
Manométrie de haute résolution couplée à l impédance Identifier le mécanisme du RGO et éliminer un syndrome de rumination 3 4 2 2 3 1 RTSIO 1. Inhibition de la contraction diaphragmatique et relaxation du SIO 2. Reflux 3. Relaxation du SSO 1 Rumination 1. Augmentation de la pression abdominale 2. Reflux 3. Augmentation de la pression intraœsophagienne 4. Relaxation du SSO Roman et al, Aliment Pharmacol Ther 2011 Kessing et al, Am J Gastroenterol 2014 49
Mr MT 16 ans 50
Rumination Rumination: remontée volontaire mais inconsciente du contenu gastrique dans la bouche Réponse à des stimuli digestifs «déplaisants»: dyspepsie, dysphagie, reflux Troubles du comportement (alimentaire) Diagnostic: manométrie (+/ couplée à l impédance) après prise de repas Tack et al, Aliment Pharmacol Ther 2011 Kessing et al, Am J Gastroenterol 2014 51
Quel traitement proposez vous? Baclofène Chirurgie anti reflux Rééducation Thérapie comportementale 52
Baclofène Agoniste des récepteurs GABA B Mécanisme d action Augmentation la pression du SIO Diminution de la fréquence des déglutitions Rumination Reflux Eructations supragastriques 12 patients: rumination ou éructations supra gastriques Posologie 10 mg x 3/j Baclofène diminue le nombre d épisodes de rumination et d éructations Blondeau et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2012 53
Biofeedback Respiration diaphragmatique Sous contrôle EMG Sous contrôle manométrique Repas avant la séance de biofeedback Diminuer activité musculaire intercostale, augmenter activité diaphragmatique, respiration diaphragmatique Barba et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Halland et al, Neurogastroenterol Motil 2015 54
Autres thérapies comportementales Apprendre et utiliser des techniques d évitement Mâcher du chewing gum: diminution du nombre d épisodes de rumination chez l adolescent et l enfant Relaxation Hypnose Tack et al, Aliment Pharmacol Ther 2011 Kessing et al, Am J Gastroenterol 2014 Riehl et al, Dis Esophagus 2015 55
Cinq points forts Une endoscopie œso gastro duodénale avec biopsies œsophagiennes est indiquée chez les patients présentant des symptômes de reflux résistants au traitement par inhibiteurs de la pompe à protons Un reflux réfractaire aux IPP peut être secondaire à une œsophagite à éosinophiles (ou autre) ou à un syndrome de rumination 56
Cinq points forts La ph impédancemétrie œsophagienne réalisée sous IPP permet de rechercher la persistance d un reflux pathologique acide ou peu acide Les symptômes évoquant un RGO, résistants à un traitement par IPP bien conduit sont souvent le reflet d une hypersensibilité viscérale L optimisation du traitement médical est à privilégier en cas de reflux réfractaire 57