COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 14 décembre 2005 Examen du dossier des spécialités inscrites pour une durée de 5 ans à compter du 05/08/2000 par arrêté du 30/08/2000 KEAL 1 g, comprimé sécable B/30 : 328 845-0 KEAL 1 g, suspension buvable en sachet B/30 : 333 975-6 KEAL 2 g, suspension buvable en sachet B/15 : 333 976-2 Laboratoire EG LABO Sucralfate Date de l'amm : : KEAL 1 g, comprimé sécable - 05/02/1986 KEAL 1 g, suspension buvable en sachet - 24/06/1991 KEAL 2 g, suspension buvable en sachet - 24/06/1991 Date des derniers rectificatifs d' AMM : KEAL 1 g, comprimé sécable 02/09/2002 KEAL 1 g, suspension buvable en sachet - 28/08/2003 KEAL 2 g, suspension buvable en sachet 28/08/2003 Motif de la demande : Renouvellement de l'inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux Direction de l'évaluation des actes et produits de santé 1
1 CARATERISTIQUES DU MEDICAMENT 1.1. Principe actif Sucralfate 1.2. Indications Keal 1 g : - ulcères gastriques ou duodénaux évolutifs - traitement d'entretien des ulcères duodénaux chez les patients non infectés par Keal 2 g : - traitement de l ulcère duodénal évolutif - traitement d'entretien des ulcères duodénaux chez les patients non infectés par 1.3. Posologie Keal 1g, forme comprimé ou sachet Voie orale. Cicatrisation de l ulcère gastrique évolutif : 1 comprimé ou sachet 4 fois par jour pendant 4 à 6 semaines, soit : - 1 comprimé ou sachet une demi-heure à 1 heure avant chacun des trois principaux repas, - 1 comprimé ou sachet au coucher, environ 2 heures après le repas du soir. Cicatrisation de l ulcère duodénal évolutif : Deux modalités de traitement sont possibles 1 comprimé ou sachet 4 fois par jour pendant 4 à 6 semaines, soit : - 1 comprimé ou sachet une demi-heure à 1 heure avant chacun des trois principaux repas, - 1 comprimé ou sachet au coucher, environ 2 heures après le repas du soir. 2 comprimés ou sachets matin et soir pendant 4 à 6 semaines, soit : - 2 comprimés ou sachets le matin au réveil une demi-heure à 1 heure avant le petit déjeuner - 2 comprimés ou sachets le soir, environ deux heures avant le repas du soir Prévention des rechutes de l ulcère duodénal Deux modalités de traitement sont possible. 1 comprimé ou sachets 2 fois par jour, soit : - 1 comprimé ou sachet le matin au réveil, une demi-heure à 1 heure avant le petit déjeuner, - 1 comprimé ou sachet le soir pris soit une demi-heure à 1 heure avant le repas, soit au coucher, environ 2 heures après le repas du soir. 2 comprimés ou sachets le soir pris soit une demi-heure à 1 heure avant le repas, soit au coucher, environ 2 heures après le repas du soir. Il n est pas nécessaire de prescrire en association des anti-sécrétoires, des anti-acides ou des pansements. 2
Keal 2g, forme sachet Voie orale. Cicatrisation de l ulcère duodénal évolutif : 1 sachet matin et soir pendant 4 à 6 semaines, soit : - 1 sachet le matin au réveil, une demi-heure à une heure avant le petit déjeuner, - 1 sachet le soir, environ 2 heures après le repas du soir. Prévention des rechutes de l ulcère duodénal : 1 sachet le soir pris soit une demi-heure à une heure avant le repas, soit au coucher, environ 2 heures après le repas du soir. Il n est pas nécessaire de prescrire en association des anti-sécrétoires, des anti-acides ou des pansements. La forme KEAL 2 g n est pas adaptée au traitement de l ulcère gastrique. 2 RAPPEL DES AVIS DE LA COMMISSION ET DES CONDITIONS D'INSCRIPTION Avis de la Commission du 10 juillet 1991 (KEAL 1 g et 2 g) La Commission avait émis un avis favorable à l inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des produits agréés à l usage des collectivités et divers services publics dans toutes les indications thérapeutiques et posologies de l AMM sans amélioration sur service médical rendu par rapport à ULCAR. La Commission souhaitait que dans un délai de 1 an, le laboratoire ne commercialise qu une seule présentation en sachet (soit suspension, soit poudre) Avis de la Commission du 23 juin 1993 (KEAL 1 g et 2 g) La Commission avait pris acte que le laboratoire exploitera la forme suspension buvable sachet prête à l emploi et avait émis un avis favorable au maintien de l inscription dans toutes les indications thérapeutiques de l AMM. Avis de la Commission du 5 février 1997 (KEAL 1 g et 2 g) Compte tenu de la nature des indications thérapeutiques, de son rapport bénéfice/risque et des autres thérapies disponibles, le service médical rendu par KEAL justifie le maintien de sa prise en charge dans le strict respect des indications de l AMM. Taux de remboursement : 65% Avis de la Commission du 15 mars 2000 La Commission ne s était pas prononcée sur le SMR «dans l attente de la réévaluation de la classe». Avis de la Commission du 7 juillet 2004 (réévaluation - KEAL 1 g et 2 g) Le service médical rendu par les spécialités KEAL 1g suspension buvable en sachet, KEAL 1g comprimé sécable, KEAL 2g suspension buvable en sachet de 10 ml est faible dans chacune de ses indications. La Commission constate qu il existe un usage du sucralfate en suspension buvable dans le traitement des mucites radio ou chimioinduites, en cancérologie et en soins palliatifs. Malgré l absence d AMM dans cette indication et de données démonstratives d efficacité, et en raison du petit nombre d alternatives dans une pathologie douloureuse qui altère la qualité de vie de patients souvent en fin de vie la Commission souhaite qu une attention particulière soit portée à cet usage par l autorité de santé. L analyse des données de prescription [panel DOREMA] montre que le sucralfate n est, en ville, que très peu prescrit dans le traitement de l ulcère gastroduodénal (traitement ou prévention) mais majoritairement dans des indications hors des indications de l AMM de type reflux gastro-oesophagien, gastrite, dyspepsie. Taux de remboursement : 35% 3
3 MEDICAMENTS COMPARABLES 3.1. Classement ATC A : VOIES DIGESTIVES ET METABOLISME A02 : MÉDICAMENTS POUR LES TROUBLES DE L'ACIDITÉ A02B : MÉDICAMENTS POUR L'ULCÈRE PEPTIQUE ET LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN (RGO) A02BX : AUTRES MÉDICAMENTS POUR L'ULCÈRE PEPTIQUE ET LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO) A02BX02 : Sucralfate 3.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique 3.2.1. Médicaments de comparaison - Les génériques d ULCAR 1 g, comprimé - Les génériques d ULCAR 1 g, granulés pour suspension buvable en sachet - Les génériques d ULCAR 1 g, suspension buvable en sachet 3.2.2. Evaluation concurrentielle Sans objet 3.3. Médicaments à même visée thérapeutique Il s agit des anti-h2 et des IPP. 4 REACTUALISATION DES DONNEES DISPONIBLES DEPUIS LE PRECEDENT AVIS Aucune donnée clinique n a été fournie par le laboratoire. 5 DONNEES SUR L'UTILISATION DU MEDICAMENT KEAL n est pas suffisamment prescrit pour apparaître dans les panels de prescription. La Commission ne dispose pas d autres données sur les conditions réelles d utilisation. 6 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE 6.1. Réévaluation du service médical rendu 6.1.1. Traitement des ulcères gastriques ou duodénaux évolutifs L'ulcère gastroduodénal est une maladie chronique caractérisée par une évolution par poussées récidivantes douloureuses. Les symptômes associent habituellement crampes ou brûlures épigastriques, un état dyspeptique et des douleurs abdominales. Les complications, hémorragies digestives, perforations ou risque de cancérisation pour l ulcère gastrique, sont graves et peuvent engager le pronostic vital, même si la morbidité de la 4
pathologie a diminué depuis la mise en évidence de la responsabilité d Helicobacter pylori et l éradication de la bactérie. Ces spécialités entrent dans le cadre d un traitement à visée curative. Le rapport efficacité/effets indésirables dans cette indication est moyen. Les alternatives thérapeutiques (IPP et antih2) ont, dans cette indication, un niveau de preuve supérieur et sont recommandées en première intention. Le service médical rendu par ces spécialités dans cette indication est faible. 6.1.2. Traitement d'entretien des ulcères duodénaux chez les patients non infectés par Dans l état actuel de la stratégie thérapeutique, le traitement d entretien ne se justifie plus en raison de l efficacité quasi-constante des traitements (IPP notamment) et de la capacité de vérifier la guérison (par endoscopie) qui dispensent d un traitement d entretien. Cette situation est différente du traitement quotidien au long cours permettant de prévenir les récidives. Le service médical rendu par ces spécialités dans cette indication est insuffisant. 6.2. Place dans la stratégie thérapeutique Le sucralfate est un polysaccharide de sulfate et d aluminium exerçant une action topique protectrice sur la zone ulcérée gastroduodénale. Il n a pas d effet antisecrétoire ni antiacide. Le traitement des ulcères gastroduodénaux a été fortement modifié depuis la mise en évidence du rôle d Helicobacter pylori et l avènement des traitements antisecrétoires notamment des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). En présence d Helicobacter pylori (prévalence de 70% dans l ulcère gastrique à 80-95% dans l ulcère duodénal), le traitement de référence associe une double antibiothérapie et un IPP. Compte tenu de la fréquence des infections par Helicobacter pylori et des traitements de référence actuels, la place du sucralfate dans la stratégie thérapeutique est limitée dans cette indication. Les situations où le patient n est pas infecté par H. pylori ou chez qui l éradication n a pas été possible sont exceptionnelles. En cas d infection par H. pylori, il faut obtenir l éradication, si cette infection est associée à une maladie ulcéreuse. Actuellement, les traitements utilisés en première, deuxième et troisième lignes permettent d obtenir l éradication bactérienne dans au moins 95% des cas. Par ailleurs, les situations où les patients sont non infectés par H. pylori doivent faire rechercher une autre étiologie de l ulcère duodénal (gastrinome, prise cachée d AINS, maladie de Crohn, ulcération néoplasique). Par conséquent, le traitement d entretien de l ulcère duodénal ne correspond plus à une situation rencontrée en pratique. La cicatrisation de l ulcération, obtenue le plus souvent rapidement par IPP, peut être objectivée par endoscopie dispensant ainsi d un traitement d entretien. Cette situation est différente du traitement quotidien au long cours permettant de prévenir les récidives et pour lequel les IPP, réduisent significativement le taux de récidive par rapport au placebo. 6.3. Recommandations de la commission de la transparence Avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications de l AMM à l exception de l indication «Traitement d entretien de l ulcère duodénal chez les patients non infectés par Helicobacter pylori ou chez qui l éradication n a pas été possible». 6.3.1. Conditionnement : Adaptés aux conditions de prescription 6.3.2. Taux de remboursement : 35% 5