La prévention et la thérapeutique antithrombotique pendant la grossesse Thierry Harvey Introduction Les thromboses veineuses sont t une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles. Son incidence varie selon les auteurs entre 0,5 et 3/1000 grossesses. Elle apparaît avec une fréquence à peu près égale au cours des trois trimestres et durant le postpartum. La grossesse est en soi le principal risque, par l association de la stase veineuse (dilatation et diminution du tonus des veines, obstacle au retour veineux par l utérus) de l hypercoagulabilité (augmentation des nombreux facteurs de la coagulation, de l agrégation plaquettaire, diminution de la protéine S, des facteurs XI et XIII, de l activation du plasminogène endogène, résistance accrue à la protéine C activée) de lésions de l endothélium vasculaire. L après se de prépare avant. Il existe 3 types de prévention La prévention primaire, rassemblant l ensemble des actions visant à éviter l apparition d une maladie dans la population par des mesures, permettant soit de supprimer l exposition au risque, soit en cas d exposition d en rendre les effets sans conséquence et sans apparition de la maladie. Citons la vaccination, l éradication de certaines maladies, la suppression de certains risques La prévention secondaire comprend les actions mises en place pour limiter la progression d une maladie, en présence du ou des facteurs de risque. La prévention tertiaire comprend les actions permettant d éviter une récidive ou des complications. Peut-on prévoir revient à rechercher des facteurs de risque de thrombose, idéalement avant, parfois en début de grossesse chez une patiente n ayant aucun antécédent personnel. Peut-on éviter la récidive? Prévention primaire et recherche des facteurs de risque. L interrogatoire recherche des données personnelles et familiales Age supérieur à 35 ans, Obésité par calcul systématique de l indice de masse corporel, le tabagisme si supérieur à 10cigarettes/jour. 1/6
Prise de contraceptif oraux, grossesse(s) antérieure(s) et leur déroulement. Histoire familiale thrombo-embolique. L examen clinique Poids et taille réelle avec IMC réel, état veineux des membres inférieurs. Ce premier examen peut avoir lieu au début d une grossesse et certains examens complémentaires deviendront d interprétation difficile. Rappelons que nous sommes dans le cas de la prévention primaire et que la patiente n a AUCUN antécédent personnel de thrombose. Quels examens complémentaires devant des antécédents familiaux au premier degré de thrombose? La biologie occupe la première place. Soulignons certaines conditions de prélèvement à respecter et la collaboration d un laboratoire rompu à l interprétation de ces analyses. Dosage de l antithrombine III, de la protéine C (modifiée pas les anti vitaminiques K et l insuffisance hépatique), la protéine S ( modifiée par AVK, grossesse et contraception orale oestro-progestative), la résistance à la protéine C activée (si anormale recherche mutation facteur V Leiden), recherche mutation facteur II (allèle 20210A). Anticardiolipines type IgG. Dans un deuxième temps, recherche hyperhomocystéinémie, allèle 677 du gène MTHFR. Sans oublier les examens de base que sont Numération Globulaire, exploration des voies intrinsèque et extrinsèque de la coagulation. A la frontière primaire secondaire, les antécédents personnels de grossesse pathologique sans manifestation thrombotique veineuse. Ce sont les antécédents de perte fœtales après 12 SA, de préeclampsie avant 34 SA, de retard de croissance intra utérin. On en rapproche les pertes fœtales répétées (au moins 3) avant 12 SA. Quels facteurs de risque dans la prévention secondaire ou tertiaire. Celle-ci s applique aux patientes ayant une histoire personnelle de thrombose veineuse profonde non encore explorée Les examens sont ceux décrits précédemment dans l exploration d antécédents familiaux. On peut ainsi classer les patientes selon leur niveau de risque et adapter surveillance et traitement, en s appuyant sur les recommandations pour la pratique clinique intitulées «Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire et obstétricale» En ligne sur le site de la SFAR : http://www.sfar.org/t/img/pdf/preventionmte_rpc.pdf. Selon la thrombophilies biologique identifiée, quelles sont incidence et risque de thrombose veineuse profonde Facteur de risque prévalence dans la population générale) (%) Prévalence chez les patientes ayant thrombosé (%) Risque relatif Déficit en antithrombine 0,01 à 0,02 1 à 3 25 à 80 Déficit hétérozygote en protéine C 0,2 à 0,5 3 à 22 3 à 10 2/6
Facteur de risque Déficit hétérozygote en protéine S Facteur V Leiden hétérozygote Mutation 20210 A hétérozygote prévalence dans la population générale) (%) Prévalence chez les patientes ayant thrombosé (%) 0,14 à 0,8 5 à 8 7 2 à 9 30 à 60 3 à 8 2 à 3 4 à 6 1,2 à 4 Risque relatif Puis selon les catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post partum, et après césarienne on obtient le tableau suivant Risque majeur Antécédent de MTEV multiples Malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie Risque élevé Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé Antécédent de MTEV associé à l un des facteurs biologiques de risque suivants : déficit en AT*, SAPL* mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote) Antécédent de MTEV lors d une grossesse antérieure ou au cours d un traitement ostrogénique Risque modéré Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l épisode antérieur Antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus) Présence d un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d une MTEV familiale, surtout si : déficit en AT*, SAPL* mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden 3/6
anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote) Césarienne en urgence Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée Présence de 3 facteurs de risque faible Risque faible Aucun facteur de risque ou présence de < 3 facteurs suivants : âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.) maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée, infection intercurrente systémique, etc.) Quels moyens de prévention Moyens mécaniques : Les Bas de contention peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé La mise en place de Filtres caves temporaires a été proposée en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum. Moyens médicamenteux L Héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont une efficacité semblant identique L HNF et les HBPM qui ont été étudiées (dalteparine et enoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n augmentent pas le risque de malformations ou d hémorragie l HNF ne passe pas la barrière placentaire au premier et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse. En pratique les HBPM sont utilisées à tous les termes du fait de leur maniabilité et du peu de surveillance biologique nécessaire La prévention est résumée dans ce tableau, issu de ces mêmes recommandations de la SFAR. 4/6
Pendant la grossesse Post partum et après césarienne 5/6
Risque faible Pendant la grossesse Pas de traitement anticoagulant pendant Post partum et après césarienne Pas de traitement anticoagulant systématique la grossesse en post-partum BAT Risque modéré Pas de traitement anticoagulant systématique pendant la grossesse BAT Traitement préventif par HBPM à dose forte (enoxaparine 4000 UI/jour ou dalteparine 5000 UI/jour) pendant 6 à8 semaines. La dose peut être réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important ex : césarienne en urgence sans autre facteur de risque associé : enoxaparine 20 mg ou daltéparine 2500 U (pendant 7-14 jours) BAT Risque élevé Risque majeur Traitement préventif à forte dose (enoxaparine 4 000 UI/jour ou dalteparine 5 000 UI/jour) ou à dose intermédiaire (enoxaparine 4 000 UI 2/ jour ou daltéparine 5 000 UI 2/jour) au troisième trimestre voire tout au long de la grossesse# BAT Traitement curatif par HNF au 1er trimestre, puis par HBPM (ajusté sur le poids ou à l anti-xa) aux deuxième et troisième trimestres BAT Traitement préventif à forte dose (enoxaparine 4000 UI/jour ou daltéparine 5000 UI/jour) pendant 6 à 8 semaines après l accouchement BAT AVK durant 3 mois au minimum BAT Il est simple en consultations d avoirs sous la main ces tableaux et d adapter surveillance et traitement. La prescription de bas anti thrombose classe 2 (BAT) constitue le dénominateur commun de toutes les situations et leur prescription est encore en dessous des besoins. Conclusion La prévention qu elle soit primaire ou secondaire des accidents thromboemboliques passe par des moyens simples. L interrogatoire est la pierre angulaire, les examens biologiques permettront d affiner le risque. La classification selon le niveau de risque des patientes aboutit à une prévention simple. Harvey Thierry 6/6