Déploiement d un PRADO Personnes Agées

Déploiement d un PRADO Personnes Agées Au sein du Centre Hospitalier de Coutances Insérer le logo de l organisme Couverture

Zoom sur les entrées et sorties des personnes âgées au CH de Coutances en 2015 Service de médecine 2 Activité : 940 patients hospitalisés en 2015 (789 en 2014) La durée moyenne de séjour a été de 7.49 jours, en diminution par rapport à 2014. Le taux d occupation était de 85.11% Démographie : 64.21% des patients étaient âgés de 75 ans et plus Admissions /Sorties en 2015 : ENTRÉES (Mode d'entrée / Provenance) EFFECTIFS FREQUENCES 61 - Par mutation depuis une unité de soins de courte durée 157 13,44% 71 - Par transfert depuis une unité de soins de courte durée 27 2,31% 8 - Du domicile 59 5,05% 85 - Avec passage par le service d'accueil des urgences 910 77,91% TOTAL 1 168 SORTIES (Mode de sortie / Destination) EFFECTIFS FREQUENCES 62 - Par mutation vers une unité de soins de suite ou de réadaptation 41 3,51% 71 - Par transfert vers une unité de soins de courte durée 58 4,97% 8 - Vers le domicile 843 72,17% 87 - Vers une structure d'hébergement médico-sociale 126 10,79% 9 - Par décès 64 5,48% TOTAL 1 168

Expérimentation PRADO PA Cibles : personnes âgées de plus de 80 ans. Objectifs : organiser le retour à domicile - anticiper la perte d autonomie éviter les réhospitalisations Améliorer les liens ville/hôpital Durée de l expérimentation : 1 an avec évaluation tous les 3 mois Durée du suivi dans PRADO PA : 3 mois avec bilan de satisfaction (suivi infirmier possible sur 6 mois) Livrables : Création d un livret de suivi du parcours grille d éligibilité remplie par l équipe médicale - bulletin d adhésion du patient Démarrage :1 er trimestre 2017

Population cible critères d identification du besoin d accompagnement - HAS ( cf. PRADO PAERPA CNAMTS) Les critères d aide à l identification des besoins en accompagnement sont issus du guide d'utilisation «Checklist de sortie d'hospitalisation > 24h» publié par la HAS en février 2015

Les étapes du PRADO Personnes Agées Objectif de l équipe médicale hospitalière : Identifier au plus tôt les patients à risque à l aide de la liste HAS Décision d éligibilité médicale du patient par l équipe médicale L équipe médicale remplit la grille d éligibilité et la remet au CAM Visite du CAM dans la chambre pour choix des PS et adhésion + Présentation du DMP par le CAM et création par l établissement avec alimentation du CRH Pendant l hospitalisation Le CAM contacte les PS qui ont été choisis par le patient et programme les RDV. Il organise les RDV pour les examens médicaux si besoins (ainsi que les transports). Il informe le médecin traitant du patient de son adhésion et fixe un RDV sous 10 jours. Le suivi médico-social est assuré par l assistante sociale de l établissement. Un point de situation sur les adhérents PRADO est organisé physiquement 1 fois par semaine entre l ASH et le CAM + échanges téléphoniques réguliers. De retour à domicile Prise en charge par les PS choisis par le patient et mise en place de l aide à la vie éventuelle (si pas de besoins médico-sociaux détectés, le CAM contacte les mutuelles) Consultation du MT à 1 mois. visite hebdomadaire par une IDEL Evaluation sociale (entretien téléphonique) par une AS sous 15 jours à 1 mois. Vérification de la réalisation des rendez-vous avec les PS : Rappel téléphonique du RDV à la personne et/ou son aidant à J-1et organisation du transport si besoin Bilan de satisfaction 3 mois après la sortie par le CAM

La grille d éligibilité PRADO Personnes âgées Rendez-vous à organiser par le CAM Besoin d accompagnement pour la mise en relation avec les PSL Consultation médecin traitant sous 10 jours (systématique) Autres besoins (consultation spécialisée, IDEL, MKL, orthophoniste ) ; si RDV spécialiste pris par l équipe hospitalière à noter Autres besoins identifiés Surveillance clinique et éducation du patient Suivi/soutien psychologique ou psychiatrique Vigilance thérapeutique Evaluation gériatrique ou neurologique Suivi nutritionnel Examens médicaux Evaluation des besoins médico-sociaux Aide ménagère et/ou portage de repas Aide à la toilette Besoin d aménagement du domicile Mise en place d aides sociales ou financières 2 feuillets : le 1 er à conserver dans le dossier médical du patient, le 2 ème pour le CAM et destiné au MT

La prescription des actes infirmiers Sur l ordonnance, doit être identifiée : Si la personne relève de soins de nursing quotidien : (AIS 3 max 4 par jour) Séances de soins infirmiers, de nursing, de surveillance et de prévention (dans le cadre de PRADO). La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. La séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. Ou Si pas de besoins de soins de nursing mais besoin d un passage de surveillance clinique 1 fois par semaine : (AIS4) Séance hebdomadaire de surveillance clinique et prévention par une infirmière (dans le cadre de PRADO). Attention : les 2 cotations ne sont pas cumulatives

Indicateurs d évaluation Inclusions Profil type du patient PRADO PA Nombre et taux de ré-hospitalisation toutes causes confondues à 3 mois et 6 mois Nombre et taux de décès à 6 mois. Comparaison avec l année n-1 dans le service (si le volume le permet) Motifs médicaux et médico-sociaux de prise en charge (numéros de la grille d éligibilité), Délais de RDV avec les PSL et nombre de passage des PS. Nombre de dossiers avec suivi médico-social Nombre de DMP créés et alimentés Taux de satisfaction des patients(suivi, remplissage du carnet de suivi )

Analyses scientifiques convergentes et expérimentations internationales La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les services d accompagnement des personnes âgées après hospitalisation ont un impact fort sur : La réduction du taux de réadmissions à 30 jours de 20% à 45% selon les études La réduction du taux de recours aux services d urgence de 20 à 50% La réduction de la durée de séjour jusqu à 10% Service BOOST (USA) Ciblage des personnes âgées fragiles à risque de réhospitalisation et accompagnement de la transition Hôpital - domicile sur 12 mois Réduction de 13,6 % des réadmissions au sein des établissements expérimentateurs mais pas de diminution de la durée de séjour Suivi post-hospitalisation de patients âgés (Danemark) Organisation des rendez-vous avec le médecin traitant et les infirmières libérales à la sortie d hospitalisation Réduction à 6 mois de 23% des réhospitalisations, amélioration de l observance au traitement sans augmenter les coûts mais pas de diminution significative de la DMS Programme de suivi de personnes âgées à risque de ré-hospitalisation (Australie) L initiation pendant l hospitalisation et la poursuite après la sortie d un programme personnalisé incluant des exercices d activité physique, avec un suivi par visite à domicile (infirmière) puis par téléphone pendant 6 mois Diminution de 53 % des réadmissions en urgence chez le groupe inclus dans le programme et amélioration de la qualité de vie mais pas de diminution de la durée de séjour Autres études : Mise en œuvre isolée d une seule intervention (avant, au moment ou après la sortie) ne réduit pas le risque de réhospitalisation à 30 jours des personnes âgées Organisation de la sortie réduit le risque de réadmission mais ne réduit ni la DMS ni la mortalité Prise en charge dans les services de gériatrie aigüe réduit le risque de déclin fonctionnel et d institutionnalisation, mais ni le risque de réadmission ni la mortalité Prado personnes âgées 13/12/2016 30

Des recommandations de la HAS sur le parcours des PA Haute Autorité de Santé (HAS) GUIDE DU PARCOURS DE SOINS Réduire le risque de réhospitalisation évitables des personnes âgées de plus de 75 ans publié en juin 2013 La période de suivi post-hospitalisation débute dès la sortie et s étend au minimum à 30 jours (jusqu à 90 jours) après la sortie Ce guide détermine les actions nécessaires à l organisation optimale de la transition entre l hôpital et le domicile : Pendant l hospitalisation - repérage des patients à fort risque de réhospitalsation (grille d éligibilité ) - évaluation médico-sociale (évaluation service social de l établissement) Au moment de la sortie - mise à la disposition du patient du compte rendu d hospitalisation (carnet de suivi ou CRH) - intervention d un «navigateur» en appui en cas de complexité sociale, médicale ou logistique (CAM) Après la sortie - visite régulière à domicile pour la prise en charge clinique et médico-sociale (évaluation sociale systématique)et poursuite des actions d éducation initiées (visites IDE hebdomadaires sur un mois minimum, MT, assistante sociale) - coopération médecin traitant, infirmière et pharmacien (principe de base du Prado) Prado personnes âgées 13/12/2016 31

Livret de suivi