Toux chronique de l enfant «Les 10 questions indispensables» F.Amsallem
Définition «Toux > 4 à 6 semaines ou Episodes de toux > 2 mois / an» En pratique toute toux > 3 semaines doit être explorée
Principales Causes Mucoviscidose D.D.B. Tabagisme passif, Polluants Déficit Immunitaire Maladie Ciliaire Corps étranger Malformations Congénitales Séquelles de viroses 1. Infections Respiratoires Récidivantes (ORL) 2. Asthme Infections Coqueluche Tuberculose Germes atypiques respiratoires Dysplasie Broncho- 3. RGO Obstacles laryngés et Troubles de la pulmonaires déglutition toux psychogène
Démarche diagnostic BILAN CLINIQUE INTERROGATOIRE = étape fondamentale - RADIOGRAPHIE DU THORAX = systématique - E.F.R. - T.C.A. AUTRES EXAMENS = en 2eme intention
Démarche diagnostic 9 fois / 10 : Clinique rassurante Radio normale Orientation étiologique T.T.T. d épreuve Echec Guérison D emblée si : gravité clinique & radio anormale Examens Spécialisés
Examens Spécialisés de deuxième intention Endoscopie Scanner thoracique Phmétrie Test de la sueur T.O.G.D. Bilan immunitaire Bilan ciliaire Scintigraphies pulmonaires IDR tuberculine etc
Démarche clinique «portrait robot» de la toux: siège mécanisme signes associés histoire clinique Contexte retentissement chronophage! écoute attentive grille de questions nombreux pièges 1 caractéristique peut être déterminante le plus souvent : association de signes = étape clé orientation étiologique
«il tousse comment?» «Sèche» «Grasse» non spécifique irritation simple Inflammation V.A. ex= asthme «Mixte» successivement simultanément : ex = asthme non spécifique Causes ORL bronchopathies ex= asthme
«Il tousse comment?» Timbre? Rythme? sèche banale rauque? dysphonie? isolée? spasmodique? saccades =1 expiration forcée quinteuse ν 5 toux spasmodique rechercher autres signes de la coqueluche
«il tousse quand?» Nycthémère Année nocturne: début? sieste? milieu? hiver seulement toute l année à une période limitée coucher et lever? diurne et nocturne diurne exclusivement
«il tousse depuis quand? Récentes histoire clinique caractères de la toux coqueluche germes atypiques «depuis une bronchiolite» = HRB Début suraigu Corps étranger «Anciennes» moins discriminatif Asthme «depuis toujours» RGO?
«qu est ce qui déclenche la toux?» HRB RGO Effort Rire Excitation Infections ORL Position = Décubitus alimentation déglutition infections ORL
«Quel Traitement a diminué la toux?» Anti allergique? Antitussifs? bronchodilatateur? Anti RGO : IPP? Drainage bronchique? Aérosol?
«quels sont les signes associés?» ORL : fréquents contemporains et déclencheurs indépendants et allergiques Respiratoires: sifflements? gène respiratoire? expectoration? Digestifs : régurgitations? pyrosis? facilité aux vomissements? cutanés eczéma
«Histoire de la toux» Mode de début Liens avec les infections ORL Effets des traitements AB HRB CI RGO anti RGO Allure évolutive: stades évolutifs d une cause infectieuse toux hivernales liées aux IRR
«Histoire de l enfant?» Bronchiolite? syndrome asthmatique du nourrisson? facteurs néonataux? eczéma, urticaire? parents atopiques? signes RGO?
«Dans quel environnement?» Surexposition aux allergènes Tabagisme passif? date d entrée en Collectivité? contexte épidémique vaccinations pays d origine
Examen clinique Auscultation Signes de gravité normale le plus souvent valeur d une asymétrie d auscultation signes en foyer râles bronchiques sibilants respiratoires déformation thoracique hippocratisme digital cyanose généraux cassure courbe poids Pâleur teint grisâtre
Radiographie du thorax quasi systématique inspiration expiration analyse du cliché+++ normale le plus souvent anomalies examens complémentaires peut être l élément décisif de la démarche diagnostic
Toux du nourrisson Causes identiques Intrications des facteurs étiologiques asthme RGO tabagisme passif carence martiale + âge des malformations : Rôle fondamental de la radio scanner endoscopies «faciles»
toux chronique et jeune enfant IRR: maladie d adaptation Asthme R.G.O. Intrication des facteurs étiologiques Corps.Etranger.: valeur de la clinique valeur d une asymétrie radio mais radio normale n élimine pas le diagnostic peut rester méconnu: Pediatrics 2006;117:1057-60 endoscopie facile
toux chronique grand enfant asthme toux infectieuses coqueluche : clinique+pcr secretions nasales infections germes atypique : idem tuberculose RGO Toux psychogène = hemmage
Hemmage âge scolaire toux= râclement de gorge diurne exclusivement terrain: dystonie neuro-végétative
Toux chronique et asthme Clinique évocatrice mécanisme non univoque Radiographie :normale E.F.R. = syndrome obstructif réversible E.F.R. = normale
Toux chronique et asthme clinique et ou EFR evocatrices Test thérapeutique Toux non spécifique + EFR normale Test de provocation : EFFORT METACHOLINE
TEST A LA METACHOLINE sensibilité bronchique aux bronchoconstricteurs inhalation de concentrations croissantes de métacholine mesure réponse bronchique grand: VEMS petit : Rint, PtcO2 recherche seuil de réponse bronchique Interêt: toux chroniques non spécifiques + EFR normale
Toux chronique et IRR Clinique: début avec entrée en collectivité télescopage des épisodes infectieux ORL complications ORL Radiographie: thorax = normale ORL= cavum, sinus Autres examens bilan martial bilan immunitaire
Toux chronique et RGO Clinique toux rauque trachéale décubitus signes dyspepsie associés Radio du thorax normale Test thérapeutique : IPP Place examens complémentaires limités phmétrie :cas sévères
Messages à retenir Tousser peut être banal mais n est pas physiologique Explorer toute toux qui ne tend pas a s améliorer en 3 semaines Algorithme diagnostic spécifique reposant sur l âge. Interrogatoire + radio thorax Test thérapeutique