Travaux scientifiques dans le cadre du DES de pédiatrie T Debillon CHU de Grenoble
Deux travaux scientifiques Thèse de Docteur en Médecine Voir règlement intérieur de chaque faculté Exigences sur la forme Rédaction de la thèse sous forme d article Conséquences sur le fond Suppose un travail structuré Mémoire du Diplôme d Études Spécialisées Deux types de travaux Fait clinique Étude prospective ou rétrospective
Fait clinique Pourquoi rapporter cette observation ou ces observations? Cette observation doit avoir une particularité ORIGINALE Cette particularité doit donner lieu à discussion
Fait Clinique: Exemple 1 cas d entérocolite ulcéro nécrosante avec décès Cas survenu chez un prématuré à 34 SA Cas survenu chez un prématuré présentant une Tri 21 Cas survenu après l application d un collyre atropinique pour réalisation d un FO Reprise de la littérature Lien entre collyre atropinique et effets secondaires digestifs Sensibilité accrue de l enfant présentant une Tri21 aux collyres atropiniques Intérêt de rapporter cette observation Souligner la prudence concernant l utilisation des collyres atropiniques chez l enfant présentant une Tri21
Fait clinique Exemple
Alerte de santé publique
Hypothèse physiopathologique Mesure de santé publique
Fait clinique? Autre originalité que la rareté
Étude Pourquoi? Objectif de l étude? Facteurs de risque d une maladie Exemple: facteurs de risque de survenue d une leucomalacie chez le prématuré Efficacité d une thérapeutique Comparer une stratégie thérapeutique à un groupe témoin groupe placebo, groupe historique sans traitement, groupe référent avec un traitement considéré comme gold standard Exemple: étudier l efficacité de l hypothermie du nouveau-né atteint d une encéphalopathie anoxo ischémique Décrire un groupe de patients présentant une pathologie Singularité de la pathologie: pourquoi la décrire? Pathologie nouvelle: grippe H1N1 chez l enfant Certains aspects sont mal connus: devenir à long terme des agénésies complètes et partielles du corps calleux
Mais. Qui dit objectif d une étude Dit analyse du pré requis sur le sujet Cette analyse doit amener à l objectif Analyse des facteurs de risques de la leucomalacie du prématuré LPV est moins fréquente LPV est toujours aussi grave Nombreuses études de facteurs de risque durant les années 90???? Fait clinique original qui fait poser la question d autres facteurs de risque non étudié Exemple: un médicament nouvellement introduit Exemple: une pathologie maternelle Analyse des facteurs de risque de la dysplasie broncho pulmonaire du prématuré DBP est toujours fréquente DBP est moins grave Nouvelle description de cette maladie Nombreuses études de facteur de risque mais durant les années 80 et 90, avant la généralisation de la corticothérapie anténatale ou du surfactant????
Procédure Une idée de travail Question: objectif précis de l étude Quel est le pré requis? Justifie t il l objectif? Quel type d étude pour étudier l objectif Discussion avec votre référent Discussion avec des méthodologistes
Objectif du travail Un ou plusieurs objectifs?
Objectif principal / secondaire Objectif principal La base même de l étude Objectif secondaire Vient étoffer les conclusions de l objectif principal Vient suggérer d autres hypothèses de travail pour des études ultérieures Exemple Efficacité de la corticothérapie post natale sur la dysplasie bronchopulmonaire du prématuré Comparer la fréquence de la DBP à 36 SPC lors d un essai randomisé Objectif secondaire Analyser le développement neuro moteur des enfants traités Analyser les complications métaboliques (hyperglycémie) chez les enfants trait
Objectif principal et critère de jugement principal L objectif principal peut demander de déterminer un critère de jugement principal Exemple: apprécier l efficacité de l hypothermie chez le nouveau-né atteint d EAI Critère de jugement Durée des convulsions Durée d hospitalisation Normalité de l imagerie cérébrale à la fin de l hospitalisation Normalité de l examen clinique à 3 mois Normalité de l examen clinique à 3 ans
Les critères de jugement Critère de jugement principal Pertinent cliniquement Détermine l analyse statistique En terme de puissance de l étude: nombre de sujets nécessaire à inclure pour tester l hypothèse En terme de test à utiliser Selon la nature du critère de jugement (qualitatif / quantitatif Critère de jugement secondaire Pas un catalogue: concision du travail! Critères adaptés aux objectifs secondaires Etoffer le critère principal et suggérer d autres hypothèses de travail
Exemple: efficacité de l EPO chez le nouveau né prématuré (3 méta analyses récentes) Critère de jugement principal «au moins une transfusion» Critère de jugement secondaire Nombre de transfusions Volume transfusé Nombre de donneurs Mortalité Morbidité (rétinopathie du prématuré)
Critère composite Une certaine pertinence clinique Quel est l effet principal?
Calcul du nombre de malades (1) Rappel statistique Exploration de la différence observée Est-ce une différence liée au hasard? Est-ce une différence expliquée au traitement testé, à la pathologie étudiée? Risque 1ere espèce ) Évalue le risque de conclure à tord à une différence expliquée En général de 5% d où le p < 0,05 p<0,05 correspond que l on accepte de se tromper qu avec un risque de 5% en affirmant qu il existe une différence Risque 2ème espèce ) Évalue le risque de conclure à tord à une absence de différence En général de 5 à 10 voir 20% Correspond au défaut de puissance
Calcul du nombre de malades (2) T1 T2 Delta Survie 40% 60% 400 160 240 P<0.05 40 16 24 P 0.02 Différence attendue Risque Risque Variance du critère d évaluation (dispersion)
En pratique, Pour un essai thérapeutique Le nombre de sujets à inclure est d autant plus grand que La différence escomptée est faible La variance est grande fixé est petit fixé est petit Pour toute étude Défaut de puissance est le problème courant Conclusion à l absence de différence à tord par effectif insuffisant
Quel type d étude Fonction de l objectif principal Étude prospective et rétrospective Nombreux biais possibles dans l étude rétrospective, car non controlés Comparer rétrospectivement l efficacité de l ibuprofene à l indométhacine pour la fermeture du canal artériel chez le prématuré 2 groupes étudiés rétrospectivement Absence de contrôle de nombreux facteurs: l age gestationnel, l age post natal de traitement, la taille du CA Rétrospectif Suggère des hypothèses
Quel type d étude? Étude comparative historique Comparaison d efficacité pour le surfactant naturel (00 04) par rapport au surfactant artificiel (90 92). Entre ces deux périodes introduction de la corticothérapie anténatale maternelle Étude cas témoin Définition de témoins, non exposés au caractère étudié. Possibilité d apparier les témoins pour certains critères (age gestationnel, poids de naissance ) Étude longitudinale Observation de la survenue d évènements sur une période donnée Etude du nombre de bronchiolites entre 3 et 24 mois pour les prématurés avec dysplasie broncho pulmonaire Étude transversale fréquence d un évènement à un temps donné Exemple: IMC à 18 mois Étude de cohorte Étude prospective d observation, avec des groupes patients définis préalablement
Procédure Une idée de travail Question: objectif précis de l étude Quel est le pré requis? Justifie t il l objectif? Quel type d étude pour étudier l objectif Discussion avec votre référent Discussion avec des méthodologistes Faisabilité? Effectif suffisant? Biais lié aux études rétrospectives?
Efficacité de l hypothermie dans l encéphalopathie anoxo ischémique? Méthode d étude?