La néphropathie aux produits de contraste Par Danielle Emond md et Pascale Robert pharm Rimouski, 22 mars 2006
Plan Physiopathologie de la NPC Facteurs de risque Incidence et conséquences de la NPC Méthodes prophylactiques efficaces Deuxième partie: présentation du protocole suggéré
Définition du problème Perte de fonction rénale attribuable à l administration de produits de contraste On ne s entend pas sur la quantité de perte de fonction Élévation de la créatinine de 25%, 50%, 50 µmol/l, 100 µmol/l, besoin de suppléance rénale Variation de la définition dans les études de prévention
Diagnostic et traitement Diagnostic si IRA sans autre cause évidente, SMU normal, ayant débuté dans les 24 à 72h post-examen avec produit de contraste Si l examen est une artériographie, toujours penser que ça peut aussi être une maladie athéro-embolique (pas le même pronostic) Traitement de support (dialyse prn) et retour habituellement au niveau de base en 7 à 10 jours
Produits de contraste 1ère génération: monomères ioniques (diatrizoate de sodium), très hyperosmolaires (1500 à 1800 mosm/kg vs 280 pour plasma) 2ième génération: monomères nonioniques (ex iohexol(omnipaque)), osmolalité plus faible (600 à 850) 3ième génération: dimères nonioniques (iodixanol (Visipaque)), isoosmolaire
Pathogénèse de la néphrotoxicité Mal compris Études surtout chez les animaux Théorie vasculaire Théorie tubulaire Autres mécanismes possible
Théorie vasculaire Réponse hémodynamique semble biphasique Vasodilatation initiale suivie de vasoconstriction Médiateurs inconnus, suspects: endothéline (peu chez l humain), adénosine, etc Déficit en NO/PG Vaisseaux de la medulla sensible à la viscosité Medulla serait très sensible à l hypoxie re beaucoup de transport actif à ce niveau
Théorie tubulaire Produit de contraste serait directement toxique aux cellules tubulaires ou par association avec production de radicaux libres In vitro, altère métabolisme cellulaire, augmente libération enzymes, altérations histologiques Pourrait expliquer effets protecteurs des antioxydants (comme N-acétylcystéine) et du bicarbonate car production de radicaux libres augmentent en milieu acide
Facteurs de risque Patients à risque: Insuffisance rénale modérée à sévère (Cl créat < 60 ml/min) Néphropathie diabétique Insuffisance cardiaque ou hypoperfusion rénale (ex hypovolémie) Haute dose de contraste (possible) Myélome multiple
Table 1. Goldenberg, I. et al. CMAJ 2005;172:1461-1471 Copyright 2005 CMA Media Inc. or its licensors
Incidence Augmentation créat > 50% ou > 88 µmol/l: Négligeable si fonction rénale normale 4 à 11% si créat 132 à 350 (plus si d autres facteurs surajoutés) 9 à 38% si IR légère à modérée et diabète 50% et plus si créat > 350 à 400, surtout si diabétique
Besoin de dialyse Rare, dans une étude sur 1800 coronaro, 0.8% ont nécessité dialyse Surtout si à risque élevé OAP (IDM aigu), ne pourra pas toléré IRA quelques jours Les patients avec créat très élevée avant procédure (> 450) sont très à risque de nécessiter dialyse (15-50%) et parfois définitivement (8-30%)
Prévention Ce dont on ne parlera pas (pas assez de données ou pas efficace): BCC, fenoldopam, théophylline, hémodialyse prophylactique, hémofiltration, diurétiques (mannitol, furosémide) Ce dont on va parler: agents de contraste, hydratation, N- acétylcystéine, bicarbonates
Produits de contraste Maintenant sur le marché, c est 2ième vs 3ième génération: faible osmolarité vs isoosmolaire Chez fonction rénale normale, aucune preuve que 3ième génération bénéfique et c est plus cher Chez IR diabétique: étude de 129 patients créat 130 à 300, créat augmente moins, 6 cas HD tous dans iohexol On ne sait pas par quel mécanisme c est protecteur Présentement recommandé chez IR Doses plus faibles semblent plus sécuritaires mais aucune dose complètement sécuritaire chez IR sévère
Hydratation Une étude d hydratation iv vs alimentation orale normale: 4 vs 35% IRA donc hydratation utile Quel type? 1 étude NaCl 0.9 vs 0.45: 0.9 mieux Hydratation orale: 1 étude aussi efficace que salin (1L p.o. 10h avant la procédure), 1 autre moins efficace Donc, il faut hydrater, salin 0.9 peut-être un peu mieux, per os acceptable si pas hospitalisé et pas risque élevé
N-acétylcystéine 1ère étude en 2000 de Tepel dans NEJM: 83 patients créat > 106 (moyenne 220) qui passaient TDM Résultats: 2 vs 21% créat > 44, aucune dialyse Cette étude a changé les pratiques
N-acétylcystéine Depuis, de nombreuses autres études, avec des résultats différents (soit pas d effet, soit bénéfice) Les études n ont pas les mêmes critères end-point, pas les mêmes types de patients, types d interventions radiologiques, et doses de NAC Les méta-analyses ne s entendent même pas mais penchent toutes vers un bénéfice 2 études avec NAC iv, une bénéfique (grosse dose), une pas d effet, risque de réaction anaphylactoïde avec iv (relié à la dose)
N-acétylcystéine Résumé: on le recommande encore chez les patients à risque, 600 mg bid la veille et le jour de la procédure, avec les autres modalités Je ne crois pas qu en urgence, il y ait assez de données convaincantes pour le donner iv
Bicarbonates Une étude de 119 patients, avec ou sans insuff. rénale., qui ont reçu NaHCO3 iv 3 ml/kg 1 hre avant procédure et 1 ml/kg 6 h après procédure vs hydratation iv avec salin Moins de risque de NPC avec bic Petite étude, patients à faible risque en général, hydratation avec salin plus courte que d habitude Protocole pratique lorsque examen pressant (TDM à l urgence, coronaro,etc) Petite étude en pédiatrie avec acétazolamide
En résumé Avec les données actuelles, on a élaboré un protocole Comme données parfois flous, parfois plus une opinion L important c est l hydratation Sera sujet à modifications selon études futures