INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE Dr Bernadette PASQUINI
INTRODUCTION Les affections veineuses chroniques des MI sont très fréquentes et créent un double préjudice, fonctionnel et esthétique. Le risque fonctionnel est trop souvent sous-estimé, aussi bien par les patients et les médecins que par les assurances sociales, le reflux veineux superficiel pouvant entraîner troubles trophiques et ulcère de jambe. L insuffisance veineuse, même superficielle, ne doit donc en aucun cas être considérée comme un problème purement esthétique. Son traitement doit être entrepris dans une conception fonctionnelle et esthétique. Il n y a donc pas de «phlébologie esthétique» mais une phlébologie respectueuse du patient.
EPIDEMIOLOGIE Trois syndromes fréquemment associés mais pouvant exister de manière indépendante : - Les varices : 30 à 60% - Les troubles trophiques veineux : 4 à 14% - Les symptômes veineux : plus de 50% des femmes et 20% des hommes Les affections veineuses chroniques peuvent : - résulter de syndromes malformatifs ou de la maladie postthrombotique, - mais la plupart d entre eux sont dits primitifs, sans cause prédominante, et correspondent en fait à une étiologie multifactorielle, associant facteurs génétiques et facteurs d environnement.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DITE CEAP C = CLINIQUE C0 Pas de signe visible ou palpable de la maladie veineuse C1 Veines réticulaires ou télangiectasies C2 Veines variqueuses (> 3mm) C3 Œdème C4 Altérations cutanées ou du tissu cellulaire sous cutané liées à une maladie veineuse chronique. Classe divisée en 2 parties : -C4a : pigmentation ou eczéma variqueux - C4b : hypodermite scléreuse ou atrophie blanche C5 Ulcère cicatrisé C6 Ulcère ouvert
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DITE CEAP E pour étiologie Formes primitives EP : varices dites essentielles, Formes congénitales EC malformatives, Formes secondaires post-thrombotiques ES A pour anatomie Veines superficielles AS, profondes AD et perforantes AP P pour physiopathologie Existence de reflux (PR), d obstruction (PO) ou de l association des deux (PRO). PN signifie qu il n y a pas d anomalie hémodynamique identifié
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
DEFINITION ET DESCRIPTION Les télangiectasies : Dilatation de veinules intradermiques de calibre < 1 mm Plusieurs types : télangiectasies alimentées par une veine, une veinule ou une perforante insuffisante. Disposées en éventail, reliées au réseau profond par de nombreuses perforantes, évocatrices d une insuffisance de la GS ou reflux de la PS, souvent méconnus. télangiectasies écarlates (essentielles), fin chevelu capillaire rouge vif, sans vaisseau nourricier, signant une fragilité veinulaire. télangiectasies secondaires, violacées, circonscrites, s effaçant à la vitropression, survenant après un traitement ou un traumatisme extérieur. couleur liée à la réfraction de la lumière au niveau de la peau.
DEFINITION ET DESCRIPTION Les veines réticulaires : Veines d aspect bleuté, intradermiques ou sous dermiques, dilatées et tortueuses ou ramifiées dont le calibre est < à 3 mm. Les varices : Veines dilatées et sinueuses sous cutanées ou intra-fasciales d un diamètre > à 3 mm. On y observe en général un reflux.
LA CONSULTATION Quel que soit le motif de la consultation, le bilan phlébologique doit toujours être méthodique et systématique. L interrogatoire du patient est important, mais L interrogatoire du patient est important, mais l examen clinique est irremplaçable.
LA CONSULTATION 1/ - Interrogatoire : Des signes fonctionnels : - lourdeurs de jambe, douleurs au niveau d un trajet veineux, démangeaisons, «impatiences», crampes nocturnes, œdème ou gonflement, paresthésies. Les symptômes localisés à la face postéro-interne de la jambe, majorés par la chaleur, le piétinement et soulagés par le froid, le repos jambes surélevées sont fortement suspectés être d origine veineuse. Une gêne esthétique. Des varices. Un œdème vespéral. Des complications : rupture de varice, thrombose veineuse superficielle, hypodermite, ulcère.
LA CONSULTATION Histoire clinique : - date, mode d apparition, localisation, évolutivité, - circonstances déclenchantes ou aggravantes (chaleur, station debout prolongée, période prémenstruelle), - celles améliorant (froid, repos, surélévation des jambes, marche, bas de compression), - différents traitements et leurs résultats. Antécédents d atteinte veineuse : - thrombophlébite, embolie pulmonaire, varices, - œdème suite à trauma, plâtre, accouchement, chirurgie. Antécédents généraux : - obstétricaux, traitements antérieurs et leurs incidents éventuels. (réactions inflammatoires, allergiques, pigmentation)
LA CONSULTATION Facteurs de risques : - hérédité variqueuse. - mode de vie : sédentarité, obésité, grossesses répétées, station debout prolongée au travail, chauffage par le sol, tabagisme. - prises médicamenteuses : traitement contraceptif oral, hormonal substitutif.
LA CONSULTATION 2/ - Examen physique patient debout. Inspection : Examen global : recherche d une anomalie morphologique On recherche : - œdème et son éventuelle origine lymphatique, - troubles trophiques cutanés (dermite ocre, ulcère), - télangiectasies, veines réticulaires, varices, dilatations veineuses des régions périnéale, sus pubienne ou abdominale, - affaissement voûte plantaire ou pied creux, - cicatrices opératoires.
LA CONSULTATION Palpation Effleurement de la peau : bombements plus ou moins allongés. Palpation appuyée sur ces bombements : sensation de rénitence, d élasticité, caractéristique d une dilatation variqueuse. Recherche d un œdème : - en cas d œdème d origine veineuse, l orteil se laisse pincer facilement, laissant en place un pli cutané. - au niveau du dos du pied, de la cheville et de la jambe, on exerce une pression ferme et très prolongée du pouce, qui en cas d œdème veineux, s enfonce jusqu au plan dur sous-jacent (la face interne du tibia). - en cas d œdème d origine lymphatique, la face dorsale de la première phalange du deuxième orteil ne se laisse pas pincer (signe de Stemmer).
LA CONSULTATION Au terme de cet examen : C0, C1 : examen strictement normal : pas d examen complémentaire. prise en charge des symptômes et des télangiectasies. C0, C1 douteux, C2 et au-delà : écho-doppler veineux des MI par médecin vasculaire. recherche des différents points de fuite veineux entre le réseau veineux superficiel et le réseau veineux profond (analyse morphologique et hémodynamique). cartographie du réseau superficiel : localisation des différentes sources de reflux, calibre des saphènes, localisation des collatérales, localisation des différentes sources de reflux.
TRAITEMENT Les objectifs du traitement : répondre à la demande du patient (douleurs, symptômes, esthétique). restaurer une hémodynamique satisfaisante. éviter l aggravation de la maladie ou la survenue de complications. le traitement sera adapté au stade évolutif (CEAP).
TRAITEMENT Les différentes approches thérapeutiques : Règles d hygiène Crénothérapie Veinotoniques Mésothérapie Compression Sclérothérapie Techniques endo-veineuses Chirurgie
TRAITEMENT Les moyens : 1) Lutter contre l HTV : Les règles d hygiène : favoriser le retour veineux : jambes surélevées, marche régulière, éviter : chauffage par le sol, exposition au soleil prolongée, épilation à la cire chaude, bains de boue. Les médications veinoactives (extraits végétaux, les molécules de synthèse) : effet hémodynamique améliorant le retour veineux et effet antiinflammatoire. Intérêt de la mésothérapie.
TRAITEMENT RMO concernant l utilisation des veinotropes dans l IV des MI : Il n y a pas lieu de prescrire un veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique. Il n y a pas lieu de prescrire un veinotrope pendant plus de 3 mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle à l arrêt du traitement. Il n y a pas lieu d associer plusieurs spécialités veinotropes.
TRAITEMENT 2) La compression : Classe 1 :10-15 mm Hg - Sensations de jambes lourdes sans œdème. Varices réticulaires. - Prévention chez les sujets alités. Classe 2 : 15-20 mm Hg - Jambes lourdes avec œdème. Maladie variqueuse symptomatique. - Varices de la grossesse. Compression post-chirurgicale et post-sclérothérapie. - Prévention lors de reprise de déambulation.
TRAITEMENT Classe 3 : 25-36 mm Hg - Maladie post-phlébitique. Varices symptomatiques compliquées. - Prévention des récidives de complications trophiques de varices en attente de traitement radical. - Réduction d hypodermite. Classe 4 : > 36 mm Hg - Insuffisance veineuse profonde par dévalvulation congénitale. - Lymphœdème. - Prévention des récidives de complications trophiques de maladie post-phlébitique.
TRAITEMENT Principales indications de la compression élastique : 1/ Compression quotidienne à long terme : - Syndrome post-phlébitique et IVP - IVS avancée (avant traitement) - Grossesse chez les patientes à risque 2/ Compression quotidienne, limitée dans le temps : - Compression après éveinage, phlébectomie ou sclérose - Compression après phlébite ou TVP 3/ Compression occasionnelle : - IVS légère, lors de symptômes - Prévention de l œdème du voyageur - Prévention des symptômes de l IV lors des stations prolongées en orthostatisme, etc.
TRAITEMENT Prescription de bas de compression: Sur ordonnance séparée des autres médications Doit préciser : La classe de compression : nombre qui correspond à la force Le modèle : chaussette, bas, collant Le nombre de paire : une paire à renouveler une fois Eventuellement la marque
TRAITEMENT 3) Ablation des varices : Echosclérothérapie Microsclérothérapie Techniques endo-veineuses thermiques Laser Radio-Fréquence Chirurgie Crossectomie éveinage Phlébectomie ambulatoire Chirurgie des récidives, des perforantes Chirurgie conservatrice (Chiva : cette technique permet de conserver la veine en dérivant les veines superficielles malades vers les veines plus profondes).
TRAITEMENT 4) Microsclérothérapie : Rechercher et traiter une réticulaire «nourricière» d un «bouquet» de télangiectasies. Rechercher et faire traiter les éventuels points de fuite susjacents (saphènes, perforantes). Indications varient : - Varices de petit calibre : réticulaires et télangiectasies - Varices non saphènes de gros calibre : varices tronculaires accessoires, résiduelles, perforantes - Varices de la petite saphène - Varices du sujet âgé - Patient sous traitement anti coagulant
TRAITEMENT 2 produits sclérosants : Sclérémo (glycérine chromée) : 1 seule concentration - sclérosant faible adapté au traitement des télangiectasies - pouvoir irritant limité - visqueux donc douloureux - dilution à 1/3 ou aux 2/3 avec sérum physiologique - ce n est pas un savon donc pas de mousse sclérosante Aetoxysclérol (polidocanol) : plusieurs concentrations - traitement des télangiectasies : 0,5% et 0,25% - sclérosant puissant - sous forme de liquide ou mousse - concentration à 0,5% dilué aux 2/3 avec sérum physiologique soit une concentration à 0,17%
TRAITEMENT But de la sclérothérapie : oblitération fibreuse de la veine et non sa thrombose. L injection du produit sclérosant dissipe le film fibrinogène qui protège l intima et altère l endothélium veineux. La fibrine se dépose dans la paroi veineuse provoquant une réaction inflammatoire évoluant vers la fibrose. La dissolution de la membrane endothéliale puis l altération de la média et de l adventice sont rapides et proportionnelles à la concentration du sclérosant. Certaines substances peuvent être émulsionnées en mousse. La mousse sclérosante s obtient en brassant la solution entre 2 seringues pour l émulsionner. La mousse n est pas stable.
TRAITEMENT La mousse doit être injectée immédiatement pour bénéficier de ses avantages : - moindre dilution dans le sang, - capacité sclérosante accrue, - oblitération de toute la section veineuse, - persistance du contact sclérosant-intima. Effets secondaires mineurs : - ecchymoses aux points d'injection, - pigmentations résiduelles, - extension des télangiectasies (mauvaise appréciation du site de sclérose), - douleur au point d'injection.
TRAITEMENT Technique : Multi injections de petite quantité de sclérosant de proche en proche, en commençant par vaisseau nourricier, en faisant «blanchir». Seringue (2 corps) de 2 ml, aiguille 30 G 0.3 x 13. Piquer au centre de la lésion, biseau de l aiguille tourné vers le haut. Recours à une lampe loupe ou trans-illumination. Injection jamais poursuivie si le vaisseau injecté ne se décolore pas ou si une papule apparaît. Injection (mousse) < 1ml dans le vaisseau, injection < 5ml dans la séance. Compression de la veinule sclérosée pendant quelques minutes. Patient étendu quelques minutes.
TRAITEMENT Complications potentielles de la sclérothérapie : 1/ Complications allergiques 2/ Complications thromboemboliques - Injection intra-artérielle - Injection para veineuse (abcès septique, nécrose cutanée due aussi à sclérosant inadapté, trop concentré, trop grande quantité, injection trop rapide) - Caillots intra variqueux, (évacués par scarification (aiguille 16-18G) les jours suivants pour limiter les pigmentations résiduelles), thrombophlébite superficielle - TVP, embolie pulmonaire
TRAITEMENT 3/ Complications cutanées - Pigmentation résiduelle (qq semaines à qq mois). Phototypes élevés, protection solaire. - Réaction urticarienne et vascularite - Nécroses - Télangiectasies secondaires 4/ Autres complications - Œdème du pied - Troubles sensitifs - Amaurose transitoire - Troubles généraux Les télangiectasies ne disparaissent pas immédiatement après la sclérose, revoir le patient tous les 2 à 4 semaines pour évaluer le résultat.
TRAITEMENT Contre-indications : grossesse, allaitement maladie grave en phase évolutive maladie cutanée en phase aigue maladie de système : vascularite allergies aux produits sclérosants thrombose récente, ou TVP récidivantes patient alité antécédent d embolie pulmonaire microangiopathie diabétique HTA non compensée
TRAITEMENT 5) Echosclérothérapie (perforantes, petite saphène) : Avance thérapeutique majeure Procédure précise en quatre points : - repérage échographique, (limite les risques d injection intra-artérielle dans les zones à risque) - ponction veineuse sous contrôle échographique, - vérification, - contrôle échographique post-injection. Conclusion : - meilleure technique pour le traitement des télangiectasies des MI, rares récidives - complications rares, d évolution favorable - apprentissage souhaitable
TRAITEMENT 6) Techniques endo veineuses thermiques : L avènement de ces techniques mini-invasives est freiné par la difficulté de les mettre en œuvre : pas de remboursement par la CNAM, coût du matériel qui incombe au patient, mais aussi le manque de référentiels de pratiques et de formations universitaires. Laser endo-veineux et RF : incontinences étendues de la VGS. Le cathéter se place à l abouchement de la saphène dans la veine profonde contrôlée par échographie, puis la veine insuffisante est détruite par laser, courant de radio-fréquence, ou encore par vapeur d eau.
TRAITEMENT La technique utilise la chaleur émise par la lumière générée par un générateur laser d une longueur d onde de 980nm ou par une sonde de radio-fréquence. Cette chaleur va engendrée une thermocoagulation des protéïnes de la paroi veineuse aboutissant à la fermeture de la veine puis à sa fibrose. Suites opératoires plus simples Taux de récidive inférieure que lors de crossectomie classique
TRAITEMENT LASER Deux types de laser sont principalement utilisés : Le KTP qui a une longueur d onde de 532 nm est indiqué pour les vaisseaux très superficiels et de petit diamètre. Le Nd-Yag dont la longueur d onde est le double (1064 nm) est conseillé pour les vaisseaux de plus gros diamètre et plus profonds. Le tir laser va être capté par une cible (appelée chromophore) à l intérieur du vaisseau : l oxyhémoglobine. La conversion de la lumière laser en chaleur à cet endroit précis va permettre de détruire le vaisseau par coagulation.
LES DIFFERENTS APPAREILS VASCULAIRES LASER A COLORANT PULSE LASER Nd:YAG DOUBLE EN FREQUENCE PAR KTP LASER Nd:YAG LASER DIODE LASERS CONTINUS LUMIERE INTENSE PULSEE LASERS MULTIFONCTIONS
Laser KTP Durée d impulsion réglable de 1 ms à 30 ms Effet mécanique De 1 ms à 5 ms Rupture de la paroi du vaisseau Purpura Effet thermique De 5 ms à 30 ms Photocoagulation totale à l intérieur du vaisseau
TRAITEMENT 7) La chirurgie : Indications de crossectomie, éveinage et phlébectomie reculent devant l efficacité des méthodes endo veineuses chimiques et thermiques. Traiter chirurgicalement par un stripping une veine saphène et par phlébectomie une collatérale extra-fasciale : ablation des varices sans hospitalisation ni immobilisation, basée sur une méthode qui utilise des fins crochets et supprime les incisions cutanées. Cette méthode consiste à anesthésier la peau, puis à agripper la varice à travers un trou minuscule afin de l extirper délicatement.
TRAITEMENT DES PATHOLOGIES VASCULAIRES EN MÉSOTHÉRAPIE Motifs de consultations : Télangiectasies ou varices réticulaires, lourdeur, pesanteur, crampes, œdème. Demande esthétique à l occasion de laquelle on pourra découvrir une insuffisance veino-lymphatique chronique. A l insuffisance veineuse pure se greffe une insuffisance lymphatique mécanique ce qui entraine : - augmentation de la pression, - augmentation de la stase lymphatique, - survenue de la rétention d eau et de l œdème.
LES MÉDICAMENTS UTILISÉS EN MÉSOTHÉRAPIE Etamsylate Augmente les résistances capillaires. Diminue l extravasation plasmatique. Bonne action sur les œdèmes localisés. La DHE Action veino-constrictive et anti-œdémateuse. Médicaments homéopathiques - Mélilot 4 DH injectable - Hamamélis 4 DH injectable - Arnica 4 DH injectable Action veinotonique et draineur. Action sur les œdèmes congestifs.
LES MÉDICAMENTS UTILISÉS EN MÉSOTHÉRAPIE Vitamine C injectable Agent anti antioxydant. Diminue la réaction inflammatoire. Protection vis-à-vis des méfaits des irradiations UV. Augmente la synthèse du collagène (stimulation des fibroblastes). Action cicatrisante (plaie, brûlure, escarre). Le sulfate de magnésium Vasoactif en augmentant le VGEF. Régulateur du métabolisme intracellulaire. Cofacteur dans de nombreuses réactions enzymatiques. Rôle anti-œdémateux. Rôle trophique et propriétés immunostimulantes.
LES MÉDICAMENTS UTILISÉS EN MÉSOTHÉRAPIE Calcitonine Puissant stimulant de la microcirculation. Action anti-oedémateuse. Le salicylate de silanols : Silicium organique assimilable et bio disponible : Rôle anti radicalaire - action lipolytique. Prudence chez les patients allergiques à l aspirine. Utilisable jusqu au 5 ème mois de grossesse, contrindiqué au 3 ème trimestre et pendant l allaitement.
TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE Le matériel Seringue de 5ml, 10 ml Aiguille 32 G / 4 mm Aiguille 30 G / 13 mm Kit stérile seringue - aiguilles Désinfection - Chlorhexidine - Biseptine - Diaseptyl Les mélanges modulés en fonction du stade évolutif de la maladie.
TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE Techniques : Nappage IDS sur les axes vasculaires : - Le long du rachis - Jambes faces latérales, antérieure et postérieure - Pieds face antérieure IED sur les veines apparentes et douloureuses.
PROTOCOLES 1er cas : Insuffisance veineuse - C1. Mélange à visée micro circulatoire : - Sulfate de magnésium (Spasmag ) 4 ml - Etamsylate (Dicynone ) 2 ml J0, J8, J15 puis une séance tous les 15 jours pendant 2 mois. Amélioration de signes cliniques à la 3 è ou 4 è séance. Technique IDS.
PROTOCOLES 2ème cas : C2 Apparition de veines variqueuses > à 3mm. Technique IED et IDS. Mélange : - Etamsylate 2 ml - Conjonctyl 2 ml Si veinite associée : - Magnésium 2 ml - Piroxicam 2 ml - Etamsylate 2 ml
PROTOCOLES 3ème cas : C3 cellulite associée. L insuffisance veineuse retentit sur le tissu conjonctif interstitiel (œdème). - Conjonctyl 2 ml - Etamsylate / Calcitonine 2 ml / 1 ml - Sulfate de magnésium 2 ml ou : - Conjonctyl 2 ml - Sulfate de magnésium 2 ml - Vitamine C 2 ml Nappage large sur toutes les zones concernées et les axes vasculaires.
PROTOCOLES 4ème cas : grosses jambes avec insuffisance lymphatique constitutionnelle. Techniques : IED IDS. Mélanges anti-œdémateux : - Conjonctyl 2 ml - Calcitonine 2 ml Alternance de mélanges si cellulite associée. - Conjonctyl 2 ml - Etamsylate 2 ml - Sulfate de magnésium 2 ml Le long des trajets lymphatiques (parallèles aux trajets veineux) J0, J8, J15, J30, J45 et en entretien 1 fois par mois.
PROTOCOLES Autre cas : insuffisance veino lymphatique avec troubles trophiques (hypodermite). Mélange à visée circulatoire et nutritive : - Conjonctyl 3 ml - Vitamine C 2 ml Alternance de mélanges : - Etamsylate 2 ml - Vitamine C 1ml - Conjonctyl 2 ml
PROTOCOLES Cas particuliers : demande de la femme enceinte. Proposition de mélanges homéopathiques : - Hamamélis 4 DH 2 ampoules - Mélilot 4 DH 2 ampoules - Arnica Montana 4 DH 1 ampoule Bonne action sur les œdèmes congestifs. Le traitement mésothérapique peut être donc à la fois préventif et curatif.
PROTOCOLES Traitement des télangiectasies associées. IDS sur les varicosités. - Etamsylate 1 ml - Sulfate de magnésium 2 ml J0 à J15, J30, J60, J90.
PROTOCOLES Syndrome de Raynaud Fait partie des acrosyndromes vasculaires a. clinique Troubles vasomoteurs dystoniques paroxystiques liés au froid. Ce sont des crises vasomotrices intermittentes, réversibles des extrémités (pieds et mains). Deux possibilités : - aucune étiologie patente décelable : maladie de Raynaud idiopathique - recherche d une cause associée (slérodermie, cause vasculaire, endocrinienne, neurologique ou digestive) : phénomène de Raynaud secondaire. La mésothérapie est une aide au traitement.
PROTOCOLES b. technique - IDS le long des axes vasculaires - IDS ou nappage sur les extrémités (technique indolore, grande surface couverte, action sur la plupart des vaisseaux) c. mélange calcitonine 1ml étamsylate 1ml sulfate de magnésium 2ml d. rythme des séances 1 séance tous les 15 jours à 1 mois e. résultats - légère amélioration ressentie (50%) - évite les troubles trophiques et engelures - doit être renouvelé plus souvent selon le froid
CONCLUSION La prise en charge de la maladie veineuse superficielle a beaucoup évolué durant les 20 dernières années. Le bilan de l IVS est maintenant standardisé et le traitement codifié. Lorsque les symptômes ne sont attachés à aucun trouble hémodynamique objectivable, les traitements viseront à les soulager en privilégiant l efficacité et l absence de risque. De même, pour les télangiectasies, lorsque l on aura acquis la certitude de leur caractère isolé, le traitement par microsclérothérapie pourra être proposé après une bonne information sur le support bénéfice/risque. L action pharmacologique de la mésothérapie qui se fait essentiellement par voie vasculaire et lymphatique explique les bons résultats obtenus dans les pathologies vasculaires. La combinaison de ces deux techniques de traitement apporte aux patients un réel soulagement.