Épidémiologie Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l adulte immunocompétent ECN n 86, 227 Référentiel = XVème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse ; mars A. Sotto SMIT CHU Nîmes février 2009 4,7 à 11,6 cas / 1000 hab / an 5ème cause de décès 1ère cause de mortalité infectieuse Facteurs pronostics Étiologie Terrain (comorbidité, âge) Gravité Agents infectieux en cause Identifiés dans 50% des cas Agents infectieux en cause Pneumocoque Virus Bactéries intra-cellulaires Mycoplasme, Chlamydia, Légionelle H. influenzae S. aureus Entérobactéries Anaérobies Pour le pneumocoque Facteurs de risque de sensibilité diminuée à la péniciliine Jeune âge, surtout en collectivité Administration de ß-lactamine dans les mois précédents Atcds d OMA ou de pneumonie Hospitalisation ti récente Infection par le VIH Autre immunodépression
S I R Aspects classiques des pneumonies communautaires Péni G < 0,06 0,125-1 > 1 mg/l Amoxicilline 0,5 1-2 > 2 mg/l C3G 0,5 1-2 > 2 mg/l Adultes (%) Enfants (%) péni G (I+R) 45,2 62,9 amoxicilline (I+R) 27,8 37,3 céfotaxime (I+R) 16,0 24,7 péni G (R) 10,6 16,7 amoxicilline (R) 1,2 3,4 céfotaxime (R) 0,2 0,4 Pneumonie franche lobaire aiguë (type S. pneumoniae) Pneumonie atypique (Type Mycoplasma pneumoniae) Terrain volontiers déficient indifférent, y compris enfant Début brusque, horaire progressif (> 24 h) Frissons classiques rares Température Elevée, 39-40 C Moyenne, 38-39 C Douleur habituelle Rare, voire absente thoracique Toux productive Sèche, quinteuse Pneumonie franche lobaire aiguë (type S. pneumoniae) Pneumonie atypique (Type Mycoplasma pneumoniae) Expectoration purulente Absente ou muqueuse Herpès labial classique absent Pneumonie franche lobaire aiguë (type S. pneumoniae) Pneumonie atypique (Type Mycoplasma pneumoniae) Signes physiques Radio de thorax Syndrome de condensation (râles crépitants, matité, souffle tubaire) Opacité alvéolaire homogène systématisée souvent unilatérale avec réaction pleurale Discrets (râles bronchiques) Infiltration interstitielle ou alvéolo-interstitielle, images bilatérales mal p systématisées ; mais possible syndrome alvéolaire systématiqé Hémogramme > 15 000 GB/mm 3 < 15 000 GB/mm 3 Hémocultures Parfois «positives» Stériles ECBC : examen Prédominance d un cytobactériologique germe des crachats (S. pneumoniae) ) Flore polymorphe banale
Diagnostic microbiologique ; ECBC Doit être de bonne qualité Rinçage bouche, expectoration profonde Critères de culture PNN > 25 / champ Cellules épithéliales < 10 / champ Flore dominante au direct Flore monomorphe > 10 7 UFC / ml Identification Agents infectieux banals = pneumocoque, Mycobactérie, légionelle Parasites Diagnostic microbiologique Hémocultures Faible rentabilité = 6 à 10% Antigènes Pneumocoque : sang, urines, liquide pleural Légionelles : urines, sérotype 1 Sérologies Intérêts rétrospectif, épidémiologique Principales PAC PAC lobaires ou alvéolaires Bronchopneumonies PAC interstitielles titi Comment faire le diagnostic d une infection des voies respiratoires basses?
Bronchite aiguë Diagnostic clinique Diagnostic radiologique (I) Pneumonie aiguë communautaire Imprécision de la clinique Radiographie thoracique indispensable TDM sans injection dans les dg difficiles Exacerbation de BPCO Installation ou majoration de toux, expectoration, dyspnée Diagnostic radiologique (II) Infections des voies respiratoires basses : évaluation initiale et orientation des patients
PAC Étape 1 Conditions préexistantes compromettant le succès du traitement ambulatoire Scores de gravité Score de Fine (Pneumonia severity index) = hospitalisation nécessaire? (grade A) Score de la British Thoracic Society = CURB 65 CRB 65 (score simplifié) Score de l American Thoracic Society = hospitalisation en réanimation? (grade B)
Score de l American Thoracic Society (2001) Critères mineurs PaO2/FiO2 < 250 Atteinte pluri lobaire PAS < 90 mmhg Critères majeurs Ventilation mécanique nécessaire Choc septique Si 2 mineurs ou 1 majeur USI PAC = Dg microbiologique (accord professionnel) PSI I et II (sauf institution) PSI III et IV Hémocultures ; ECBC AgU leg Tableau évocateur Instabilité hémodynamique et/ou hypoxémie Situation épidémique Réanimation Hémocultures, sécrétions trachéobronchiques, AgU pneumocoque et légionelle Comment choisir le traitement antibiotique d une PAC?
Données générales PAC = urgence PAC = traitement probabiliste Pneumocoque +++ Personnes âgées = BGN, staph Sous-estimation des étiologies virales
7 à 14 jours Durée de traitement en moyenne = 10 jours PAC sévères Le traitement doit être débuté avant H + 4 de l admission Désescalade /documentation microbiologique Pneumocoque = amoxicilline Légionelle = FQ(AP) + (macrolide ou rifampicine) Si 2 AgU à 48h d intervalle = garder C3G seule sauf si tableau évocateur de légionellose PAC = modalités de suivi (grade C) À 48 72 heures Absence de défervescence Absence d amélioration clinique Imagerie (TDM) Investigations microbiologiques Vaccination Intérêt de la prévention Antipneumococcique Antigrippale 2 mois après guérison Contrôle radiologique
Les infections bronchiques Diagnostic d exacerbation de BPCO PAR DEFAUT EN L ABSENCE D EFR «Acutisation» ou apparition des signes respiratoires i (toux, expectoration ti et dyspnée) Mais origine non infectieuse 1 fois/2 Insuffisance cardiaque gauche Arythmie Médicament Quand origine infectieuse Origine virale 1 fois/2
Diagnostic d exacerbation bactérienne Triade d Anthonisen Augmentation du volume de l expectoration Augmentation de la purulence de l expectoration Augmentation ti de la dyspnée Fièvre > 3 jours Exacerbation de BPCO Examens biologiques Radiographie thoracique Peu contributifs if Signes ORL = origine virale Critères d hospitalisation d une exacerbation de BPCO La plupart traitées en ambulatoire Réévaluation entre 24 et 72h (grade C) Hospitalisation recommandée si (grade C) : Modification importante des symptômes habituels Installation d une dyspnée de repos, BPCO sévère Installation de nouveaux signes cliniques Cyanoses, oedèmes périphériques, Présence de comorbidités Installation d une arythmie Diagnostic incertain Âge > 70 ans Manque de ressources à domicile Accord professionnel O-I II III
Données générales Pas de C3G orales si BPCO sévère (accord professionnel) EFR à distance de l épisode d exacerbation Si hospitalisation récente + échec ECBC Radiographie thoracique Durée du traitement 7 à 10 jours classiquement Traitement courts Réévaluation 48 72h Durée de l AB Stade II (grade A) 5 jours = -lactamines, macrolides, kétolides, FQ 4 jours pristinamycine Stade III (grade A) = jusqu à 7 à 10 jours Les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu un traitement par une fluoroquinolone, quelle qu en soit l indication, depuis moins de trois mois (Recommandation de grade A). De plus, ces fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) (Recommandations de grade A).