Stratégie de la CNAMTS sur la Télémédecine Collège des Economistes de la Santé 30/04/14 Couverture
STRATEGIE DE LA CNAMTS SUR LA TELEMEDECINE 2 La télémédecine est un sujet stratégique pour la CNAMTS, même si jusqu à présent il s est surtout développé au sein de l hôpital qui est en dehors du champs d intervention traditionnel de l AM Pour l AM, le développement de la télémédecine implique : D identifier les projets ayant démontré leur efficience médico-économique De favoriser le cas échéant des projets pour lesquels aucune expérimentation n a été menée et qui présentent un intérêt De se positionner d emblée dans une optique de généralisation donc de la tarification (nomenclature/ convention) dans un souci de soutenabilité financière De ne rémunérer que l acte et l éventuelle surcoût de la télémédecine et non pas des organisations ou des actes redondant avec les actes traditionnels («money for value») De poser la question de la délégation de tâches entre professionnels et celle du lieu d exercice et de la spécialité concernée De s intégrer au sein d une stratégie globale (offre, tarif)
STRATEGIE DE LA CNAMTS SUR LA TELEMEDECINE 3 L Assurance maladie participe aux principales instances en charge de la télémédecine et au CPN : Participation à la commission d appel d offre «étude de couts des 8 projets pilotes» (AVC, imagerie, personnes détenues). Participation chantier 25 SNS : développer la télémédecine et la télésanté Observatoire des projets de TLM + Accompagnement des projets hospitaliers (AVC, imagerie et détenus) + Expérimentation des projets de l Art 36 de la LFSS Participation à l article 36 LFSS 2014 : Déploiement de la TLM pour une durée de 4 ans dans des régions pilotes + Secteur : ville (actes de télésurveillance de l IC, IR, diabète, HTA, affections respiratoires + acte de téléexpertise psychiatrie, cancérologie, dermato, cardio, néphro et gériatrie) et médico-social (acte de téléconsultation pour toutes spécialités médicales
LES ACTIONS EN COURS DE L ASSURANCE MALADIE 4 Thèmes de télémédecine en cours pour lesquels l AM a estimé que la mise en place d actions présentaient un intérêt de santé publique et/ou économique et généralisable Rétinopathie des diabétiques (dépistage de la rétinopathie diabétique par l orthoptiste et l ophtalmologue) : Cardiologie (télésurveillance insuffisance cardiaque et télésurveillance défibrillateur) PPC (pression positive continue dans le traitement de l apnée du sommeil - téléobservance) IRC (insuffisance rénale chronique télésurveillance dialyse à domicile)
DEPISTAGE DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE 5 Prise en charge par l AM depuis le 10/03/2014 des actes de prises de clichés par l orthoptiste avec (télé)transmission à l ophtalmologue lecteur - Décision UNCAM du 17 décembre 2013 (JO du 8 février 2014) : inscription des actes de dépistage de la RD en coopération aux nomenclatures (NGAP et CCAM) Favoriser l accessibilité du patient au dépistage (avenants conventionnels : n 10 (OT) et n 11 (médecins) : 1- pratique du tiers payant sur la part obligatoire et l absence de dépassement autorisé sur l acte de lecture différée 2- la prise en charge de la part complémentaire pour l acte de lecture sur le FNPEIS pour les diabétiques non exonérés du ticket modérateur (à titre transitoire en attendant le tiers payant généralisé)
DEPISTAGE DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE 6 Accompagnement spécifique par le réseau de l AM sur 15 sites pilotes partir du 2nd semestre 2014 : 1- Faciliter la mise en place du dispositif de dépistage en coopération (sollicitation des OT et OPH pour participer et mise en relation) ; 2- Aider à constituer une file active : information des prescripteurs sur le dispositif + liste des OT ; et incitation par courrier des diabétiques non dépistés à se faire dépister en prenant contact avec leur MT Evolutions réglementaires préalables (2 décrets en conseil d Etat) nécessaires à l automatisation de la facturation (solution cible) de l acte de télémédecine (lecture différée en l absence de présence du patient) : 1- extension de la dérogation de facturation en SESAM sans Vitale à l acte de lecture différée 2- autorisation de la télétransmission sécurisée du NIR entre 2 professionnels de santé
CARDIOLOGIE 7 Télésurveillance défibrillateur cardiaque A la suite de la décision de sortir de la liste en sus le dispositif de télésurveillance des défibrillateurs cardiaques, l AM, le Ministère et le CEPS travaillent avec tous les acteurs pour assurer la continuité de prise en charge de ce mode de prise en charge de cette modalité thérapeutique Travaux engagés par l AM avec les cardiologues pour définition et tarification d un acte ou d un forfait. Du côté des industriels, négociation CEPS pour tarifer une prestation dans LPP - été 2014 Publication récentes de l étude E-COST sur le suivi des patients équipés défibrillateur cardiaque (résultats positifs, hors coût des actes ou forfaits médicaux)
CARDIOLOGIE 8 Accompagnement insuffisant cardiaque Programme PRADO IC : expérimentation d un dispositif de surveillance du poids des patients via une balance communicante (expérimentation dans 4 sites en 2014). L AM va travaillé avec un prestataire qui propose des solutions «clés en mains» permettant le suivi des patients pendant 1 an. Après évaluation, la décision d une éventuelle généralisation sera prise
TRAITEMENT PAR PPC DE L APNEE DU SOMMEIL 9 Le traitement de l apnée du sommeil par pression positive continue (PPC) représente un poste de dépense en forte augmentation ces dernières années alors que la non-observance semble importante avec ce mode de prise en charge assez lourd De fait, pour des raisons de santé publique (amélioration suivi et observance) et pour des raisons économiques, le Ministère, le CEPS et l AM ont proposé de conditionner la prise en charge à l observance du traitement (vérifiée par télésurveillance) Publication au JO du 09/02/2014 de l autorisation unique de traitements de données à caractère personnel mis en œuvre par les prestataires de santé à domicile pour la téléobservance Suspension par le Conseil d Etat (le 14/02) en référé de l exécution de l'arrêté du 22 octobre 2013 mettant en place la télé-observance du traitement de l'apnée du sommeil par PPC qui conditionne la prise en charge par l'assurance maladie.
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 10 Groupe de travail en cours pour la création d un forfait de télésurveillance de l hémodialyse à domicile comme c est le cas pour la Dialyse Péritonéale (CCAM) améliorer la surveillance favoriser une prise en charge hors centre Programme GDR dialyse péritonéale hors centre : bilan sur la sous utilisation du forfait DP envoyé aux ARS stabilisation après progression du nombre de patients malgré une meilleure rémunération des néphrologues libéraux pour cette modalité diversité organisationnelle de la dialyse péritonéale dans les régions avec un défaut d acteurs privés dans certaines régions. certaines régions avec des effectifs de départ faibles en dialyse péritonéale, semblent développer cette modalité; par contre les régions qui ont les plus forts effectifs enregistrent une baisse de ceux-ci. Les explications peuvent être plurielles : greffe, changement de modalité de dialyse, décès.
LES THEMES A L ETUDE 11 Autres actes de télémédecine envisagés : Plaies chroniques : étude de l incorporation d un acte de TLM Téléconsultation, Téléexpertise Art 36 Expériences étrangères (UK, Allemagne) : centres experts, professionnels (IDE) experts, question de transposabilité des modèles Personnes âgées : intégration au futur programme Prado En fonction d affections spécifiques (plaies, IC, IR ) Et du mode d hébergement (EHPAD)-Art 36 BPCO : étude en cours Télésurveillance : en post hospitalisation au moyen de spiromètre, saturomètre, balance communicante thermomètre Téléconsultation
CONCLUSION 12 La mise en place de la télémédecine en secteur ambulatoire pose plusieurs problèmes ou question qui peut expliquer le développement limité et peu rapide : Peu de modèles économiques viables Peu d évaluation médico-économique robuste Acceptation des délégations de tâches par les professionnels Contraintes réglementaires Contraintes CNIL Contraintes «politiques» Exemples de difficultés de mise en œuvre : Plus de 2 ans pour mettre en place le dépistage de la rétinopathie diabétique alors que ne nécessite pas d évolution législative ou des décrets de compétence Télésurveillance de la PPC : rejet des associations de patients (recours en CE)