CIRCULAIRE CIR-3/2009 Document consultable dans Médi@m Date : 27/0/2009 Domaine(s) : gestion des prestations en nature à Mesdames et Messieurs les Directeurs CPAM CRAM URCAM UGECAM CGSS CTI Agents Comptables Nouveau Modificatif Complémentaire Suivi Objet : Introduction de deux actes à la CCAM Liens : Médecins Conseils Régionaux Chef de service Pour mise en oeuvre immédiate Résumé : La Décision UNCAM du 7 septembre 2008 parue au JO du 2//2008 introduit un nouvel article aux dispositions générales de la Liste des actes et des prestations, un nouvel acte de dermatologie et un nouvel acte de gastro-entérologie. Par ailleurs, elle corrige des libellés d orthophonie. Ces dispositions prennent effet le 2/2/2008. Une nouvelle base CCAM (Version 5) est mise à disposition des éditeurs de logiciels, selon le circuit en vigueur Plan de classement : P06-0006 Emetteurs : DDGOS DDO Pièces jointes : Mots clés : CCAM ; lésions cutanées ; laser CO2 ; vidéocapsules ; autres forfaits ; orthophonistes Le Directeur Délégué aux Opérations Le Directeur Délégué à la Gestion et à l'organisation des Soins Olivier de CADEVILLE Jean-Marc AUBERT @
CIRCULAIRE : 3/2009 Date : 27/0/2009 Objet : Introduction de deux actes à la CCAM Affaire suivie par : D. ZIZINE-HUBERT (CNAMTS/DDGOS)! 072602747 F. de RABAUDY (CNAMTS/DDGOS)! 0726039 F. HERICHER (CNAMTS/DDGOS)! 07260697 I. Introduction d un acte de dermatologie L acte QZNP007 «Destruction de lésion cutanée sur plus de 00 cm2, avec laser CO2 impulsionnel» peut être remboursé sur la base d un prix unitaire de 85 euros et sa prise en charge est soumise à accord préalable uniquement. Son tarif est fixé à 85 pendant trois ans dès l entrée en vigueur de cette décision soit à partir du 2/2/2008 et au tarif-cible de 72,26 au-delà de cette période, soit à partir du 2/2/20. Une prochaine version du JO est prévue afin de modifier les conditions de prise en charge, la base est d ores et déjà conforme à ce JO (i.e. cet acte n est pas remboursable sous conditions, mais soumis à accord préalable). II. Introduction d un nouvel acte de gastro-entérologie L acte HGQD002 «Exploration de la lumière de l'intestin grêle par vidéocapsule ingérée» peut être remboursé sur la base d un prix unitaire de 2,47 euros, et ne peut être facturé que par un médecin qualifié en hépato-gastro-entérologie pratiquant l'endoscopie diagnostique (niveau ) selon la définition de la Société Française d'endoscopie Digestive, formation appropriée à la technique (courbe d'apprentissage).
Les indications de cet examen sont limitatives : lors d un saignement inexpliqué, en deuxième intention après une endoscopie oeso-gastroduodénale et une coloscopie totale négatives, lors du diagnostic positif de la maladie de Crohn, devant des troubles digestifs associés à un syndrome inflammatoire, pour la recherche de lésion muqueuse de l intestin grêle quand les examens morphologiques de l'intestin grêle et endoscopiques digestifs avec biopsies sont négatifs. Cet acte s accompagne de : - la création d un forfait Vidéocapsule facturable en sus (selon les modalités décrites en annexe), forfait rémunérant la vidéocapsule dont le montant est fixé à 500. - la suppression de l acte HZQE900 «Exploration de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée» Dans le JO du 2//2008 le forfait vidéocapsule est mentionné uniquement avec le code prestation VDC. Ce renvoi au code VDC sera corrigé lors d une prochaine décision Uncam, afin de ne plus indiquer de code prestation mais seulement un renvoi au terme générique «Vidéocapsule». La base CCAM V5 est d ores et déjà conforme à ce JO (i.e. l acte renvoie au terme générique «Vidéocapsule»). 2.. Cadre Réglementaire L introduction de ce forfait a nécessité : La création au livre I (dispositions générales) d un nouvel article le I-4-2 intitulé «Actes donnant droit à forfait» prévoyant que certains actes sont rémunérés par l addition d'un tarif par acte, figurant en regard du code et d un forfait. Les forfaits sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés (Forfait vidéocapsule pour la vidéocapsule). Ils ne peuvent être facturés qu en complément de la réalisation de ces actes. La description de ces forfaits figure à l Annexe 5 du Livre III. La création d une nouvelle annexe au Livre III (dispositions diverses), l annexe 5 «Autres forfaits» dans lequel apparaît la Vidéocapsule : matériel à usage unique nécessaire à la réalisation de l acte HGQD002. Il est précisé que ce forfait est facturable soit par le praticien libéral qui réalise l acte, soit par la structure de soins où est réalisé l acte. 2
En conséquence l article I-4 du Livre I (Actes donnant droit à forfait technique) est devenu le I-4- et il a été précisé, au premier paragraphe, que les actes de scanographie, de remnographie, de tomographie à émission de positons sont rémunérés par l addition d'un tarif par acte, figurant en regard du code, et d un forfait technique rémunérant les coûts de fonctionnement de l appareil installé versé à l exploitant de l appareil. 2.2. Prise en charge Etant donné son tarif supérieur au seuil de 9, l acte CCAM HGQD002 est pris en charge à 00% avec majoration de participation assuré (forfait 8 ). Le forfait vidéocapsule est pris en charge à 00%, sans application de la participation assuré (8 ). Hors hospitalisation, l acte CCAM comme le forfait Vidéocapsule sont concernés par le parcours de soins. Lorsque l acte est réalisé hors parcours de soin, la majoration du ticket modérateur s applique à l acte CCAM mais pas au forfait Vidéocapsule. 2.3. Règles et modalités de facturation L acte médical «Exploration de la lumière de l'intestin grêle par vidéocapsule» (HGQD002) est codé et facturé par le médecin réalisant l acte. Le forfait vidéocapsule est codé : " VDC : lorsque la vidéocapsule est facturée par un médecin, " VDE : lorsque la vidéocapsule est facturée par un établissement. La facture de l achat de la vidéocapsule doit être tenue à la disposition du contrôle des caisses d assurance maladie par le médecin ou l établissement. Les forfaits VDC et VDE sont exclusifs l un de l autre. L acte CCAM et le forfait vidéocapsule doivent être portés sur la même facture (facture individuelle du médecin pour le VDC ou S3404 pour le VDE). Le forfait vidéocapsule facturé par le médecin sous le code «VDC» est à déclarer dans les honoraires du médecin. Le forfait vidéocapsule facturé par l établissement sous le code «VDE» est considéré comme une prestation sanitaire. 3
Le principe est que l acte et le forfait soient facturés sur le même support.. En cabinet de ville : la vidéocapsule a été achetée par le médecin Le médecin facture ses honoraires (acte CCAM) et le forfait VDC sur sa feuille de soins individuelle - papier ou électronique. 5 0 2 0 09 HGQD002 2,4 7 5 0 2 0 09 VDC 5 0 0,0 0 2. En cabinet médical installé dans les locaux de l établissement privé (activité externe en établissement ex OQN), si la vidéocapsule a été achetée par le médecin Le médecin facture ses honoraires (acte CCAM) et le forfait VDC sur la feuille de soins individuelle - papier ou électronique. 5 0 2 0 09 HGQD002 2,4 7 5 0 2 0 09 VDC 5 0 0,0 0 3. En activité externe en établissement privé (ex OQN), si la vidéocapsule a été achetée par l établissement Le médecin facture ses honoraires sur la partie basse du bordereau S3404 et l établissement facture le forfait VDE sur la partie médiane du même bordereau. L établissement ne facture pas de prestation hospitalière sur la partie haute du S3404. 4
VDC VDE 5 0 2009 Vidéocapsule 500,00 500,00 C 5 02009 HGQD002 0 2,4 7 C 4. En consultation externe dans les établissements publics (ex - dotation globale) A la tarification des honoraires s ajoute le forfait VDE sur le support epmsi. Pour les patients migrants, AME ou CMU-C, l établissement facture un VDE et l acte CCAM. 5. En hospitalisation, la vidéocapsule est incluse dans le GHS. Le forfait vidéocapsule n est donc pas facturable. En établissement privé, les honoraires de l acte CCAM sont notés sur la partie basse du bordereau S3404, le GHS de l hospitalisation est noté sur la partie haute du bordereau S3404. Facturation Electronique Une nouvelle base CCAM (Version 5) est mise à disposition des éditeurs de logiciels, selon le circuit en vigueur. Un exemple de facturation électronique du forfait VDE par un établissement (flux B2) est joint en annexe de ce document. Pour les logiciels SESAM Vitale, l'acte d «exploration de la lumière de l intestin grêle par vidéocapsule ingérée» apparaît à partir de la version 5 de la base CCAM mise à disposition des éditeurs de logiciels le 3 décembre 2008. S'agissant de l'intégration dans le système SESAM Vitale du code prestation "VDC" réservé à la facturation du forfait vidéocapsule, elle est spécifiée dans la fiche réglementaire N 65 publiée sur le site du GIE SESAM Vitale le 4 décembre 2008. III. Libellés d orthophonie Lors de la publication au Journal Officiel du 8 mars 2008 de la Décision UNCAM du 3 décembre 2007, certains libellés ont mal été orthographiés, le mot «rééducation» ayant été mis à la place du mot «éducation». La Décision du 7 septembre corrige donc les libellés concernés. 5