MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT

MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT 4 LÉSIONS DU SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE I. Définitions...137 II. Évaluation et examen du système musculosquelettique...141 III. Études de cas...149 A. Épaule...149 2. Subluxation récidivante de l épaule...151 3. Syndrome du lanceur de base-ball (Overhead Athlete s Shoulder)...152 5. Lésions acromio-claviculaire...158 6. Fractures...160 B. Coude...161 1. Épicondylite aiguë (Tennis Elbow)...161 2. Luxation du coude...164 3. Épicondylite des golfeurs (Golfer s/thrower s elbow)...167 C. Poignet et main...169 1. Fracture distale du radius...169 2. Entorse du poignet...171 3. Doigt en marteau...173 4. Ténosynovite aiguë des tendons extenseurs...174 D. Colonne vertébrale...176 1. Atteinte discale lombo-sacrée...176 2. Spondylolyse et spondylolisthésis...179 3. Syndrome des facettes articulaires...182 4. Lésion des racines du nerf cervical et lésion du plexus brachial...184 E. Hanches, bassin et cuisses...186 1. Fracture de fatigue du col fémoral...186 2. Lésions apophysaires...192 3. Traumatisme de la crête iliaque...196 4. Contusion du quadriceps (myosite ossifiante)...197 5. Élongation des ischio-jambiers...200 6. Fracture du fémur...201-135 -

F. Genou...204 1. Syndrome fémoro-patellaire douloureux...204 2. Syndrome de friction de la bandelette iliotibiale (de Maissiat)...207 3. Lésion grave du genou (sans contact) avec hémarthrose...209 4. Lésion grave du genou...211 G. Douleurs de la partie inférieure de la jambe...212 H. Cheville et pied...215 1. Cheville...215 2. Douleurs du bord interne du pied...221 3. Douleurs de l avant-pied...226 4. Douleurs de l arrière-pied...228 I. Références...232-136 -

LÉSIONS DU SYSTÈME MUSCULO- SQUELETTIQUE TIQUE 4 I. Définitions Apophysite - C est parce que l insertion ostéo-tendineuse se fait à l apophyse et à son cartilage de conjugaison correspondant qu elle peut s adapter à la croissance des os. Or, au cours des périodes de croissance de la prépuberté et de la puberté, une apophysite peut résulter d une traction du tendon sur l apophyse à la suite de contractions musculaires excessives. Un coup de pied sur l arrière du calcanéum pendant un match de football est un mécanisme assez courant de survenue de cette blessure. Les régions affectées sont souvent le calcanéum postérieur (maladie de Sever), le tubercule tibial (maladie d Osgood-Schlater), la tubérosité ischiatique et les crêtes iliaques. L avulsion de l apophyse est une complication possible. Les symptômes de l apophysite sont les suivants: douleur locale, douleur au toucher et aggravation de la douleur lors de l utilisation de l unité muscle/tendon. On remarque une sensibilité locale, un œdème et de la douleur à la compression de l apophyse. Les radiographies peuvent révéler une densité altérée de l apophyse et une fragmentation de l insertion ostéo-tendineuse. On traite ce problème par repos relatif, programme de renforcement musculaire et protection contre les contacts directs. Fracture-avulsion - Une contraction ou un étirement musculaires excessifs peuvent provoquer une séparation entre le site osseux de l insertion du tendon et le reste de l os. Ce problème qu on nomme fracture-avulsion se voit par radiographie. Chez les enfants, un grand nombre des sites d insertion musculaire sont associés à des cartilages de conjugaison (physe). Des contractions ou des étirements brusques peuvent entraîner une séparation entre l apophyse et l os (ex: les ischio-jambiers peuvent arracher l apophyse de la tubérosité ischiatique de l ischion). Les fractures-avulsions peuvent se produire à la fois sur les insertions ostéo-tendineuses et ostéoligamentaires. Syndrome des loges (à caractère grave) - Ce problème, qui peut survenir à la suite d une blessure grave à une jambe ou un bras, est un cycle d aggravation progressive de l ischémie. Il peut également être la conséquence d une blessure accompagnée de troubles vasculaires (ex: luxation du genou). Le syndrome des loges à caractère grave débute par un saignement ou un œdème qui entrave la circulation capillaire et provoque une ischémie musculaire. Voici les blessures qui présentent un risque élevé de cet «effet dominos»: fracture du tibia proximal, du coude et de l avant-bras, et lésions par écrasement ou coups directs dans les sports de contact. Ce syndrome est parfois le résultat d un effort excessif sans préparation adéquate ou d une contusion pour laquelle on a prescrit des anti-inflammatoires car ceux-ci prolongent le temps de coagulation. 30 minutes après l ischémie, l athlète peut avoir des paresthésies. Entre 2 et 4 heures après, des changements apparaissent dans le fonctionnement musculaire, et après 4 heures d ischémie totale, une myoglobinurie s installe. Les symptômes classiques de l ischémie incluent: douleur, paresthésies, pâleur, paralysie et absence de pouls dans l extrémité atteinte. À cause de la nature urgente de ce problème, il faudra établir le diagnostic bien avant que tous ces signes soient évidents. Un membre raide et enflé, présentant des douleurs inexpliquées même au repos, devrait suffire à alerter le médecin. Si, au cours de l examen préliminaire, on remarque une sensibilité exquise d un membre, une baisse de la discrimination spatiale (test d analyse sensorielle), et des douleurs provoquées par étirement musculaire passif sans commune mesure avec ce cas clinique, il faudra fréquemment réexaminer le patient et effectuer de nouvelles mesures de pression. Après une ischémie, des mesures de pression des loges supérieures à 40 mmhg exigent une décompression urgente de celles-ci par fasciotomie à foyer ouvert pour éviter la possibilité de destruction permanente des tissus. - 137 -

Syndrome des loges (chronique) - Ce syndrome, qui porte également le nom d ischémie induite par l exercice (ou syndrome des loges musculaires de la jambe), est le résultat d une augmentation de la pression intramusculaire au cours de l exercice. Dans la jambe, le syndrome des loges chronique est souvent la conséquence prévisible d une série à haute fréquence de flexions dorsales et plantaires (lors de la marche ou de la course, par exemple). On pense que ce sont les microtraumatismes musculaires résultant de cette activité qui provoquent une réaction inflammatoire des muscles et des lits capillaires, ce qui entraîne une augmentation du débit sanguin et donc un plus grand volume circulatoire et une plus grande pression à l intérieur des loges. Le signe pathologique en est un épaississement des fascias. L athlète présente des douleurs, un œdème, une sensibilité accrue, une diminution de la fonction musculaire et peut-être aussi un engourdissement et des démangeaisons dans la distribution du nerf périphérique associé à cette loge. La pression normale de repos des loges est entre 5 et 15 mmhg. Après l exercice, la pression redevient normale au bout de 2 à 5 minutes. Chez les sujets atteints de ce syndrome, la pression de repos est parfois élevée (>15 mmhg), la pression immédiatement après exercice est supérieure à 30 mmhg, et le retour aux valeurs normales est retardée (>3 minutes). Luxation - Une luxation est le résultat d une lésion des structures stabilisantes d une articulation: les surfaces articulaires sont déplacées et ne sont plus en contact. La luxation est une atteinte ligamentaire sérieuse (plus grave qu une subluxation). Comme un grand nombre de luxations qui se produisent au moment d un contact physique se replacent d elles-mêmes, on ne peut souvent que soupçonner cette blessure par la description du mécanisme de survenue et des forces impliquées. Si des ligaments ou des tissus mous environnants ont aussi été endommagés, des luxations récidivantes peuvent se produire. Un(e) athlète qui a une luxation grave tient souvent le membre blessé dans une position caractéristique et présente une limitation du mouvement et des douleurs. L apparence externe de l articulation est anormale, et les repères osseux peuvent être déplacés. Dans tous les cas de luxation, il faudra confirmer qu il ne s agit pas d une fracture-luxation. S il n y a pas de fracture, on réduira la luxation le plus rapidement possible sous conditions contrôlées, puis on immobilisera le membre pour donner le temps de guérir aux tissus mous endommagés. En cas de luxation grave, il faut impérativement effectuer un bilan neurovasculaire du membre avant et après réduction. Avant de remettre l articulation en place, il faudra également tenir compte du type, de la direction et de l étiologie de cette luxation. Lésions des muscles fléchisseurs de la hanche, de l aine ou du bas-ventre - L aine ou le bas-ventre sont deux autres régions qui présentent des problèmes diagnostiques des lésions musculo-tendineuses spécifiques. Bien qu un(e) athlète puisse se plaindre d une blessure musculaire dans ces régions, le diagnostic peut poser des problèmes puisqu il peut aller d une pathologie de la hanche à une hernie ou à une ostéite pubienne. Il faut donc être extrêmement vigilant pour différencier les divers problèmes qu on regroupe sous ces termes généraux. Hyperlaxité ligamentaire - Le terme «hyperlaxité» fait référence à l hypermobilité d une articulation donnée. Ce phénomène peut être local (résultat d une blessure ou d une infection) ou généralisé. Une hyperlaxité généralisée, souvent d origine génétique, affecte environ 5% de la population. Une hypermobilité articulaire n implique toutefois pas nécessairement une instabilité faisant courir le risque de luxation ou de subluxation. Instabilité ligamentaire - Ce problème peut affecter toutes les articulations, et il est souvent consécutif à un problème des structures ligamentaires. La stabilité articulaire dépend du jeu complexe entre les structures statiques (os, ligaments, capsules) et dynamiques (muscles). Entorse - Une entorse est une blessure ligamentaire résultant d une tension excessive. Selon l âge de l athlète, cet effort de traction peut provoquer des dommages à n importe quel endroit du ligament. Chez l adulte, la plupart des entorses se produisent généralement sur le trajet du ligament même, plutôt qu à ses points d insertion. - 138 -

On classe les entorses selon le degré de gravité du problème ligamentaire et des dommages aux structures environnantes. On prend également en considération les symptômes et les signes concomitants. C est sur la base de ces critères qu on a établi la classification ci-dessous. Tableau 4.1 Classification des entorses. Légère (1 e r egré) e e d Modérée ( 2 degré) Grave ( 3 degré) Pathologie Étirement ligamentaire microscopique, avec saignement minime. Degrés divers de déchirement des ligaments et de la capsule. Perte totale de la continuité ligamentaire ou capsulaire. Symptômes et signes Restriction douloureuse du mouvement, avec minimum de faiblesse mécanique. Douleurs locales, souvent avec saignement et tuméfaction, et certaine instabilité articulaire. Articulation instable avec œdème, aucune résistance au test de stress. Temps de guérison De quelques jours à 2 semaines. De 3 à 6 semaines. >6 semaines, ne se parfois pas seule. guérit Traitement Limiter l'amplitude mouvement. de Protéger l'amplitude de mouvement. Repos, puis rééducation de l'amplitude. Peut exiger une réparation chirurgicale. Contusion musculaire - Les contusions musculaires sont les conséquences d un traumatisme direct à un muscle. La plupart du temps, elles sont provoquées par des collisions dans les sports de contact ou lorsqu un joueur reçoit un coup direct (ballon, bâton ou palet). Elles consistent en un déchirement des fibres musculaires, une hémorragie et la formation d un hématome. On établit leur classification sur la base de la gravité du traumatisme, la taille de l hémorragie (légère, modérée ou grave), et le lieu de l hématome (intermusculaire ou intramusculaire). Comme les hématomes intermusculaires se produisent près des cloisons musculaires, cela facilite la résorption de l hématome. Les hématomes intramusculaires, par contre, présentent une inflammation plus importante et une période de récupération plus longue à cause de leur lente résorption. Un syndrome des loges à caractère grave peut en être une complication sérieuse, et des séquelles chroniques peuvent s installer: douleurs, récidive de cette blessure ou myosite ossifiante. Les patients ayant une contusion musculaire présentent généralement les signes suivants: douleurs à l endroit de la blessure, œdème, tuméfaction et restriction du mouvement. À l examen physique, on notera une sensibilité accrue, une diminution de l amplitude du mouvement et des douleurs au cours d étirements passifs. Initialement, les radiographies seront normales, mais dans les cas chroniques, on remarquera une calcification évidente. Le traitement dépend de la gravité du traumatisme, mais la priorité sera de contrôler l œdème et l hémorragie. Au fur et à mesure que les symptômes disparaîtront et que la tolérance à l exercice augmentera, on mettra en place un programme contrôlé d assouplissement articulaire et de renforcement musculaire. Les contusions musculaires les plus fréquentes sont celles des régions antérieures et latérales de la cuisse (quadriceps). Élongation - Une élongation est le résultat d une tension excessive dans l unité muscle/tendon. Celle-ci peut provoquer un simple étirement ne provoquant qu une douleur sans perte fonctionnelle, mais aussi parfois, dans les cas extrêmes, la rupture complète du muscle ou du tendon. Ces blessures sont généralement la conséquence d une surcharge excentrique par laquelle une tension et un étirement du muscle ont lieu en même temps. Les ruptures graves des tendons ou des muscles se produisent d habitude au cours du passage trop rapide d une contraction concentrique (ex: raccourcissement de l unité muscle/tendon) à une contraction excentrique. Dans - 139 -

des conditions de surcharge rapides et excessives, c est le point le plus faible des tendons qui subit le plus de dommages. Chez les sujets dont le squelette n est pas complètement formé, et les adolescents en particulier, ces blessures se produisent d habitude à l apophyse. Chez les adultes, les zones de faiblesse sont plutôt l insertion des tendons sur le muscle et le tendon même. On classe les élongations en trois catégories. Une élongation de premier degré est une blessure mineure et partielle de l unité muscle/tendon qui ne présente pas d œdème, mais pour laquelle on remarque une tuméfaction et une sensibilité accrue de cette région. Le fonctionnement de l unité muscle/tendon n est pas affecté, bien que des contractions contrariées provoquent de la douleur. Le deuxième niveau représente des dommages aux fibres musculo-tendineuses. On note un œdème, une tuméfaction et des douleurs accrues, et parfois, par palpation, un défaut dans cette unité. Ces blessures de deuxième degré incluent également une faiblesse et une altération fonctionnelles. Dans les élongations du troisième degré, il y a un dysfonctionnement total de l unité muscle/ tendon (discontinuité palpable et perte complète de fonctionnement). Lorsque la blessure affecte l insertion des tendons sur le muscle, elle s accompagne d une tuméfaction et d une hémorragie importantes (celles-ci sont moindres lorsque c est le seul tendon qui est touché). Bien que les élongations du troisième degré soient accompagnées de douleurs importantes, et parfois d une sensation d arrachement, de déchirement ou de rupture, elles sont cependant moins douloureuses, après coup, que celles du deuxième degré. Luxation de l épaule - Une séparation de l épaule est une dislocation de l articulation acromio-claviculaire de l épaule, alors qu une luxation de l épaule est une dislocation de l articulation scapulo-humérale. Il faudrait en fait appeler ces deux problèmes «luxation de l épaule», car ils impliquent tous deux une dislocation d une partie de la ceinture thoracique. Subluxation - On définit ce problème comme une dislocation ou un dysfonctionnement partiel d une articulation dans laquelle les deux surfaces sont toujours en contact, mais pas dans leur orientation normale. Si ce problème devient chronique, il sera extrêmement gênant pour l athlète, car il pourra entraîner une luxation véritable, une fois que les ligaments seront trop distendus. Tendinopathie - La tendinopathie est un terme clinique qui regroupe les diverses pathologies des tendons et/ou de leur région: tendinose, tendinite, paratendinite et paratendinite avec tendinose. Une tendinopathie est le résultat d une surcharge aiguë ou chronique qui atteint souvent les régions suivantes: tendon patellaire, tendons de la coiffe des rotateurs, tendon postérieur du tibia et tendon d Achille. Poser le diagnostic de tendinopathie exige une visualisation directe et/ou un examen histologique, mais il faut d autres évaluations pour confirmer la pathologie exacte de cette lésion. Tout mouvement de l articulation provoque généralement de la douleur, et on note une faiblesse musculaire lors de contractions contrariées. Le tendon peut être sensible au toucher, enflé ou chaud et douloureux. L ultrason est la meilleure méthode diagnostique, et les radiographies pourront révéler une calcification du tendon affecté. Le traitement dépend de la tendinopathie diagnostiquée, et il comprendra souvent tout d abord des anti-inflammatoires non stéroïdiens et une modification de l activité comprenant un programme progressif d étirements et de renforcement musculaires. La déchirure partielle ou complète du tendon affecté est une des complications qui peuvent survenir. Tendinose - Il s agit d une dégénérescence des fibres intra-tendineuses provoquée par le vieillissement, par des microtraumatismes ou une déficience d alimentation vasculaire, sans aucun symptôme de réaction inflammatoire. Ce problème est probablement la seule lésion chronique des tendons qui ait une pertinence clinique. Tendinite - Il s agit d une dégénérescence d un tendon accompagnée d une réaction inflammatoire qui peut comprendre un déchirement du tendon (ce que certains spécialistes contestent). La paratendinite est la seule inflammation du paratendon (l enveloppe extérieure du tendon). - 140 -

II. Évaluation et examen du système musculo-squelettique 1. Introduction Avant de commencer l examen physique d un(e) athlète blessé(e), il est essentiel d en obtenir le maximum de renseignements, car ce sont eux qui permettront de cerner le diagnostic, puis de l établir à l aide d examens ultérieurs. Le motif de la consultation étant le point de départ de l examen, on doit ensuite déterminer le mécanisme spécifique de la blessure. Vous trouverez ci-après le plan à suivre dans ce processus. Lorsqu on examine un(e) athlète blessé(e), il faut tenir compte de toutes les éventualités spécifiques à ce cas. Celles-ci pourraient inclure, entre autres, un traumatisme grave pour lequel on devra mettre en œuvre un protocole préventif de soins d urgence vitale (ou au minimum, des mesures de réanimation cardio-pulmonaire). On ne devra pas écarter l éventualité de problèmes cardio-respiratoires pour lesquels il faudra mettre en place un dispositif de réanimation cardio-pulmonaire, suivi d un protocole de soutien des fonctions vitales. Ces éventualités pourraient également inclure l examen d un athlète blessé sur le lieu même de l accident: le médecin devra alors opérer dans des conditions difficiles (règlements du sport et/ou ambiance «hostile» qui pourrait régner), mais surtout parce qu il devra effectuer son évaluation et prendre les décisions appropriées en un laps de temps très court. 2. Description du problème Identification du ou des symptôme(s) prédominant(s) (c.-à-d., le motif de la consultation). Identification de l apparition du ou des symptôme(s), comprenant le mécanisme de survenue de la blessure, qu elle soit de nature traumatique aiguë, de surmenage ou chronique. C est sur la base de ces renseignements initiaux qu on poursuivra l entretien avec le patient. Il est important de bien évaluer la gravité du cas que l on doit traiter. Un moyen simple est de demander au patient d évaluer ses symptômes (ex: douleurs) sur une échelle de 0 à 10. C est sur la base des évaluations subséquentes selon la même méthode que l on décidera si une intervention chirurgicale est appropriée. On s intéressera ensuite aux symptômes associés, aux circonstances aggravantes et atténuantes, au nombre et à l intensité des symptômes, à leur fréquence et à leur localisation. Il est important d évaluer les conséquences du problème sur les activités quotidiennes du patient, sur son travail et sur son style de vie (activités récréatives et sport inclus). On mettra en rapport antécédents médicaux et blessure/maladie actuelle. Il faudra identifier les soins prescrits précédemment et la réaction du patient à ceux-ci. Il faudra mettre en lumière toutes les autres implications articulaires, osseuses ou musculo-squelettiques locales. Il est important, tant pour le diagnostic que pour la thérapie, d effectuer un bilan physiologique et chronologique selon l âge du patient. On identifiera les antécédents médicaux personnels et familiaux, ainsi que les antécédents sociaux. Il faudra examiner les systèmes physiologiques associés, et identifier les médicaments que le patient prend actuellement, ainsi que les allergies qu il peut avoir. - 141 -

3. L examen physique Afin de pouvoir effectuer un examen efficace, il faut disposer de locaux adéquats et bien équipés. La table d examen doit permettre une évaluation bilatérale, antérieure et postérieure du patient. L examen physique général est une composante importante du bilan médical. D après la blessure, cet examen devra comprendre l évaluation des signes vitaux et de tous les systèmes organiques impliqués. Comparaison avec le côté opposé Le meilleur indicateur d anormalité est la différence objective qui existe entre le côté affecté et l autre. Articulations au-dessus et au-dessous de la blessure Lorsqu on doit soigner une articulation ou une région donnée, il faut évaluer les articulations avoisinantes. C est par là que l on pourra identifier les problèmes ou symptômes mentionnés ou associés. Cette inspection doit se faire de manière active (c est-à-dire, mettre en lumière tous les éléments pertinents au mécanisme de survenue de la blessure, avant de poser le diagnostic). Afin d identifier tous les problèmes possibles, on devra totalement dénuder la région (ex: pour faire une évaluation de la ceinture thoracique, il faut en voir ses aspects antérieurs et postérieurs), et en effectuer une palpation pour identifier les points de sensibilité accrue. Point de sensibilité maximale Pour obtenir une haute corrélation pathologique, un médecin peut généralement établir un rapport entre ses connaissances de l anatomie et le point de sensibilité maximale (ex: dans le genou, une sensibilité accrue de la ligne articulaire interne indiquera une déchirure du ménisque interne). Examen comparé des deux côtés C est par évaluation comparée des deux côtés de l organisme que l on obtient la meilleure comparaison. Pour déceler des anomalies, le médecin pourra donc effectuer des palpations fermes ou de vigoureux tests de contractions contrariées. Dans la plupart des cas, comme le patient percevra également les différences entre les deux côtés, il ne pourra se plaindre que le praticien lui fait subir un examen trop agressif du seul côté affecté. Il faudra effectuer une évaluation de l amplitude de mouvement de manière active (en demandant, par exemple, au patient de se déplacer dans la pièce) et passive (le médecin effectuant des manipulations de l articulation ou du membre affecté). Il faudra prendre note de toute perte de mouvement ou de toute différence entre les deux côtés. Douleur ne veut pas dire perte de mouvement Lorsque la douleur empêche un patient d utiliser une articulation, cela ne veut pas nécessairement dire que cette articulation soit bloquée. Normalité Le système musculo-squelettique a un éventail de normalité très large, particulièrement en ce qui concerne les articulations: amplitude de mouvement, puissance, laxité (translation de l articulation) et asymétrie adaptative. Tests de puissance Les tests de puissance mesurent un mouvement ou une fonction spécifique. Comme il est difficile d isoler un muscle particulier, on en examine généralement un groupe. Le système d évaluation du CRM, qui est reconnu dans le monde entier, se fonde sur les niveaux suivants: 0 = Aucune contraction, 1 = Ébauche ou trace de contraction, 2 = Mouvement actif sans pesanteur, 3 = Mouvement actif contre la pesanteur, 4 = Mouvement actif contre la pesanteur et en résistance (on utilise les chiffres 4-, 4 et 4+ pour indiquer une résistance légère, modérée ou forte), 5 = Puissance normale. Pour identifier chez les athlètes une faiblesse unilatérale qui n est pas évidente par des tests manuels, on effectuera des tests quantitatifs de puissance musculaire. - 142 -

Douleur ne veut pas dire faiblesse Lorsqu un patient se plaint de douleurs au cours d un test de puissance, il ne faudra pas considérer les faiblesses révélées par l examen comme un signe de faiblesse véritable. Tests Pour effectuer un test fiable de stabilité/instabilité, il faut que le patient y mette de la bonne volonté et qu il soit détendu. Au cours de la manœuvre bilatérale d une articulation (d un côté puis de l autre), on notera la direction et la magnitude spécifiques de la translation. Toute différence objective entre côté normal et anormal sera le signe d une instabilité. Lorsqu on effectue une translation, une rotation ou une provocation d une articulation donnée, il se peut que le patient ressente une certaine instabilité, et cela est la meilleure preuve de l existence d un problème de ce type. Lorsqu on effectue un test de provocation, il faut plutôt regarder le visage du patient que l articulation afin d y déceler tout signe d appréhension. C est d après ce facteur que l on décidera d interrompre la manipulation. L examen neurovasculaire devrait faire partie du bilan musculo-squelettique de tous les patients. Pour chaque région ou articulation, il existe des tests spécifiques qui devraient être une partie essentielle de l examen: la manœuvre de McMurray pour les déchirures du ménisque dans le genou, celle de Thomas pour les contractures de flexion de la hanche, celle de Thompson pour les ruptures du tendon d Achille, celle de Finkelstein pour les ténosynovites des tendons du pouce, et les tests d accrochage pour l épaule. On mesurera la longueur des jambes, les circonférences et l amplitude de mouvement à l aide d un mètre à ruban, de blocs de hauteur différente et d un goniomètre. On prendra ces mesures d après un point de repère spécifique tout en tenant compte de la marge d erreur inhérente à cet exercice. Un grand nombre de médecins considèrent que l imagerie par radiographie et les ultrasons sont un complément naturel de l examen du système musculo-squelettique. Analyse de la démarche L analyse du mouvement des membres inférieurs (au cours de la marche et de la course) est un aspect important de l examen du système musculo-squelettique. Celle-ci devrait se faire selon des perspectives différentes (ex: antérieure, postérieure et latérale). Évaluation du fonctionnement Dans la plupart des cas, il est nécessaire d évaluer non seulement les mouvements et la puissance spécifiques, mais aussi le fonctionnement et les habiletés d un individu donné. Cette évaluation comprendra les éléments suivants: équilibre sur une jambe les yeux fermés, sautillement sur un pied, accroupissement sur une jambe, sauts, marche en canard ou soulèvement du talon. Résumé Les explications ci-dessus décrivent l approche générique à employer pour effectuer un examen de n importe quelle partie du système musculo-squelettique. Il faut toutefois rappeler que l entraînement auquel les athlètes se soumettent pendant de nombreuses années provoque une adaptation de ce système selon les exigences spécifiques à leur sport. On note, par exemple, une hypertrophie et des modifications normales de l amplitude de mouvement de la ceinture thoracique chez ceux et celles qui pratiquent les sports de lancer (base-ball, etc). De même, les gymnastes féminines présentent une souplesse extraordinaire. Chez ces athlètes, ces caractéristiques sont normales, car elles sont typiques des sports pratiqués. - 143 -

4. Examen des régions spécifiques Colonne vertébrale Voici en quoi consiste l examen de la colonne vertébrale. Afin de pouvoir en identifier toutes les anomalies, on doit être capable de la voir postérieurement dans toute sa longueur. On en identifiera le point de sensibilité maximale et on effectuera la corrélation au niveau anatomique. On évaluera l amplitude de mouvement en flexion, en extension, en flexion latérale et en rotation dans toutes les directions. La combinaison de plusieurs mouvements (par exemple, extension, flexion latérale et rotation d un côté) provoquent souvent des symptômes (entre autres, douleurs radiculaires du rachis cervical). Dans le cadre de cette évaluation, il faudra effectuer un bilan neurologique détaillé (analyse de la démarche et coordination, y compris). On notera soigneusement tous les résultats neurologiques. On classe les problèmes vertébraux selon qu ils impliquent le système musculo-squelettique ou le système nerveux ou une combinaison des deux. Il est important de bien distinguer leurs caractéristiques spécifiques parce que les problèmes du système nerveux exigent d habitude des investigations et une évaluation supplémentaires. Épaule Chez la plupart des patients, l examen de l épaule est généralement complexe et difficile. Il faudra arriver à simplifier cette évaluation afin d effectuer une documentation plus poussée, d identifier des critères de reproductibilité et de poser un diagnostic plus précis. L examen de l épaule doit se faire antérieurement, postérieurement et en comparaison avec le côté opposé. On identifiera le point de sensibilité maximale de l épaule affectée par comparaison avec l autre. Il faudra prendre note de l amplitude de mouvement (active et passive). Voici les éléments obligatoires de cet examen: rotation externe avec le coude collé au côté, rotation interne avec le pouce posé sur la colonne, rotations externe et interne en abduction à 90 o, et élévation de l épaule au plan scapulaire. Il faudra, au minimum, évaluer la puissance en rotations externe et interne, ainsi que l élévation contrariée au plan scapulaire. On effectuera également un test de puissance en position fonctionnelle de lancer. On interprétera les tests de translation et d appréhension dans les directions antérieure, postérieure et inférieure, et ceux d accrochage (tout en reconnaissant que ceux-ci ne sont pas spécifiques, en particulier chez les athlètes). Bas-ventre et bassin (aine comprise) D un point de vue musculaire et squelettique, le bas-ventre, le bassin et l aine ont des rapports très proches. Il ne faut pas oublier que les organes intra-abdominaux et pelviens sont des zones potentielles de douleurs projetées. Pour simplifier l examen de cette région complexe, il faudra identifier le point de sensibilité maximale et le mettre en corrélation avec l anatomie. Afin d aider à identifier les structures atteintes de la paroi abdominale, on évaluera le fonctionnement des muscles de cette région à l aide d exercices abdominaux modifiés. Il est important d examiner l amplitude de mouvement des hanches, ainsi que le fonctionnement des muscles adducteurs et abducteurs. Au cours de l examen et du diagnostic différentiel, on éliminera la possibilité de hernies inguinales et fémorales. Pour aider à y voir plus clair dans les problèmes associés à l os du bassin (spécialement ceux qui ont trait à la symphyse pubienne, comme l ostéite pubienne ou les fractures de fatigue), on effectuera un test de stress sur cet os (compression, distraction et rotation). - 144 -

Hanche Chez les athlètes, l hypertrophie musculaire rend parfois difficile l examen de la hanche, mais il est néanmoins essentiel de faire la corrélation entre le point de sensibilité maximale et le fonctionnement anatomique. On poursuivra l examen par des tests fonctionnels sur l athlète en position debout et par des mesures de puissance. Il est essentiel d évaluer l amplitude du mouvement. On considérera anormale toute différence entre un côté de la hanche et l autre, et on poursuivra les investigations. Genou Après avoir identifié le motif de la consultation, on s attachera à faire l historique du problème pour déterminer s il est la conséquence d une blessure spécifique ou d une apparition graduelle. On identifiera également les traitements effectués à ce jour et leurs résultats. On demandera au patient de s allonger sur le dos, et on effectuera un examen visuel du genou afin d identifier toute effusion, atrophie musculaire, tuméfaction ou abrasion, ainsi que l orientation de la rotule et l alignement du fémur et du tibia. On commencera l examen autour de la rotule pour en vérifier la laxité et identifier toute sensibilité de celle-ci ou du tendon rotulien. Si le patient fait preuve d une véritable appréhension, il faudra en tenir compte. On notera peut-être une effusion à l examen visuel ou à la palpation. Lorsque seule une faible quantité de liquide est présente, pour identifier la taille de l effusion, on diminuera le volume de l articulation en comprimant la poche supra-patellaire. On fera toujours la corrélation entre point de sensibilité maximale et anatomie. On fera effectuer au genou une série de mouvements actifs de flexion/extension, puis un éventail complet de mouvements passifs. L amplitude fonctionnelle complète du genou repose sur deux muscles qui sont souvent atteints. Il faudra donc tester indépendamment chacun des muscles qui traversent la hanche et le genou, ou la cheville et le genou: ischio-jambiers, muscle droit antérieur et muscle droit interne de la cuisse, tendons de l aponévrose fémorale et muscles gastrocnémiaux. On évaluera l anatomie de surface en faisant plier le genou à 90 o. On identifiera, particulièrement par palpation, toute sensibilité sur le ménisque et le long des ligaments et des tendons, ainsi que sur les os. Ramenant le genou atteint à une flexion d environ 30 o, on appliquera une tension sur les ligaments collatéraux en manipulant doucement le genou en varus et valgus pour tester les limites de sa laxité et les comparer avec celles du genou normal. Avec le même degré de flexion, on effectuera la même opération sur le ligament croisé antérieur pour identifier le niveau de translation du tibia sur le fémur, ainsi que la sensation au point extrême de ce stress pour voir s il semble serré ou lâche (manœuvre de Lachman). Une fois qu on en a l expérience, ce test est fiable à 90%. Un stress antérieur avec le genou en flexion de 90 o (manœuvre du tiroir antérieur) n est fiable qu à 60% en ce qui concerne la détection d un déchirement du ligament croisé antérieur. Le genou en flexion à 90 o, il faudra évaluer toute postposition du tibia, puis appliquer sur celui-ci un stress vers l arrière pour voir si le ligament croisé postérieur a encore plus de laxité (manœuvre du tiroir postérieur). Si cela n incommode pas le patient, vérifiez l instabilité rotatoire à l aide d une manœuvre de McIntosh, de tiroir flexion/rotation ou du ressaut. Une subluxation antérieure du tibia avec replacement en position normale (ressaut antéro-interne) est un signe totalement anormal. Pour identifier les blessures ligamentaires partielles, il est essentiel d isoler le ligament par positionnement spécifique. Il faut insister sur le fait qu un test ligamentaire doit s effectuer sur la base d une comparaison détaillée avec l articulation opposée normale. Si cette dernière présente aussi des anomalies, il est alors difficile d interpréter ce test. L examen de l intégrité des ménisques se fait à l aide de tests de stress. L un de ceux qu on peut utiliser requiert que l on manœuvre le genou en flexion totale, puis en rotation externe en position d extension en même temps que l on effectue une palpation sur le ménisque interne afin d essayer de sentir sous les doigts un bruit sourd ou tout autre événement mécanique. Si c est le cas, la probabilité d une déchirure instable du ménisque est alors très élevée. Pour le ménisque latéral, on effectuera le même test, mais avec une rotation interne. Il faut noter que, en cas de blessure grave, les tests précédents ne sont absolument pas valables parce que la douleur empêche généralement toute flexion importante du genou. C est d habitude l apparition soudaine d une diminution de l amplitude de mouvement qui signale une déchirure du ménisque avec déplacement, et ce cas devra être traité de manière chirurgicale. Si l on remarque, en outre, une sensibilité localisée sur la région du ménisque et l impossibilité d étendre complètement la jambe, c est que la probabilité d une déchirure du ménisque avec déplacement est très élevée et qu une intervention chirurgicale est nécessaire dans les plus brefs délais. - 145 -

On continue l examen visuel du genou en demandant au patient de se lever. Lorsqu il est en position debout, l alignement du mécanisme d extension du genou (fémur, quadriceps, rotule, tendon rotulien et tibia) est apparent. C est aussi en position debout que devient apparent l effet des diverses positions du pied et de la longueur fonctionnelle des jambes sur l articulation du genou. Pour aider à déterminer la capacité à l exercice et l irritabilité du genou, on pourra inclure une série de tests de performance. L observation des mouvements des jambes (marche et course, sautillements, montée et descente d escalier, accroupissement sur une jambe ou coup indirect par torsion) peut indiquer le niveau auquel le patient commence à compenser ses problèmes de genou en modifiant sa posture. Voici les changements que l on note le plus fréquemment: réduction de l amplitude de mouvement, diminution de la durée de la phase d appui et compensation par modification du mouvement des hanches et des chevilles. Pour tester le fonctionnement de l articulation du genou, on utilise souvent des tests simples de puissance au lieu de tests requérant un matériel spécialisé: par exemple, le sautillement sur une jambe, respectivement pour la distance et la hauteur (le patient doit prendre appui et atterrir sur le même pied). Figure 4.1 Stabilité patellaire. Figure 4.2 Amplitude de mouvement du genou. - 146 -

Figure 4.3 Manœuvre du tiroir antérieur. Figure 4.4 Manœuvre de Lachman. Figure 4.5 Pour la manœuvre de McIntosh, on effectue une flexion et une extension du genou tout en exerçant une contrainte en valgus. - 147 -

Figure 4.6 Manœuvre de McMurray. Cheville et pied L examen de la cheville et du pied devra mettre l accent sur la région qui présente la sensibilité maximale, et faire une évaluation détaillée de leur mouvement et de leur fonctionnement afin d isoler le mieux possible les diverses parties de cette région. À l examen physique, il devrait être possible de faire la différence entre un véritable problème de la cheville et un problème de l arrière-pied ou de l articulation subastragalienne. Pour effectuer une bonne évaluation de la cheville et du pied, il est important de distinguer les régions du pied moyen et de l avant-pied, d identifier toute difformité dans la phase d appui et la phase oscillante de la démarche, et d examiner l usure de la semelle des chaussures. Coude, main et poignet Les principes décrits ci-dessus s appliquent également à l examen des extrémités distales supérieures. Pour définir et confirmer une pathologie donnée, il faut faire une corrélation entre point de sensibilité maximale et anatomie. Il est également important de comprendre les asymétries normales qui se produisent, particulièrement chez les athlètes pratiquant les sports de lancer ou de raquette pour qui les extrémités supérieures dominantes présenteront une hypertrophie par rapport au côté opposé. En ce qui concerne le coude, il faudra documenter attentivement l amplitude du mouvement. Il est typique qu une pathologie intra-articulaire entraîne une diminution de l extension. Il faudra aussi prendre note de toute supination ou pronation. L examen de la stabilité du coude peut être difficile à cause de la nécessité de contrôler la rotation et la supination/pronation de l avant-bras. Chez les lanceurs, il arrive qu une instabilité typique, mais souvent subtile, se produise du côté interne. L application d une tension en valgus d abord en extension complète, puis en flexion de 15 à 20 o avec pronation de l avant-bras permet une comparaison des côtés gauche et droit, et donc la détection d instabilités subtiles. Une ouverture anormale au cours d une manœuvre d abduction (valgus) par rapport au côté opposé suggérera un problème des ligaments collatéraux internes ou cubitaux. La résistance à la supination/pronation et à l extension/flexion du poignet aideront à identifier les problèmes de sensibilité musculaire dans le coude et l avant-bras. En ce qui concerne le poignet, c est la complexité des os carpiens qui rend l examen confus et difficile. Afin d identifier le point de sensibilité maximale et toute difformité ou asymétrie possible, il faudra identifier systématiquement chacun de ces os et les comparer individuellement à ceux du poignet opposé. C est en évaluant l amplitude du mouvement et en leur appliquant une traction que la compression et la rotation effectuées permettront de mettre en évidence des instabilités carpiennes ou d autres régions douloureuses. Comme c est la fracture du scaphoïde qui est l une des blessures les plus fréquentes dans le sport, il faudra palper le tubercule du scaphoïde du côté palmaire, ainsi que la région médiane de cet os à travers la tabatière anatomique. - 148 -

L examen et la documentation détaillés de la condition neurovasculaire de la main et du poignet sont particulièrement importants dans les cas de traumatismes (dilacérations, lésions par écrasement ou blessures faisant soupçonner une fracture). Il faut prendre soin de bien noter le statut des nerfs médian, radial et cubital, particulièrement lors de l examen initial de l athlète blessé. C est en effet cet examen qui servira de référence à toutes les évaluations ultérieures (postopératoire, par exemple) pour s assurer du bon état neurovasculaire. Il faudra, en outre, examiner individuellement les tendons des doigts (fléchisseurs et extenseurs) pour s assurer de leur bon fonctionnement, car l avulsion des tendons, ceux des doigts en particulier, est une lésion fréquente. Une blessure punctiforme, qui peut également avoir provoqué des lésions complexes tant aux nerfs qu aux tendons, rendra le diagnostic encore plus difficile. III. Études de cas A. Épaule Les blessures de l épaule sont courantes dans la pratique du sport, mais les progrès technologiques des dernières années (ultrasons, IRM et arthroscopie) permettent désormais d établir un diagnostic très précis des problèmes particuliers de cette région. Cette évolution a aussi malheureusement apporté une certaine confusion par rapport à l évaluation clinique et au chevauchement entre les options diagnostiques et thérapeutiques. Instabilité de l épaule L instabilité de l épaule recouvre un éventail de problèmes complexes allant des luxations antérieures traumatiques évidentes aux cas individuels de distension ligamentaire excessive provoquant une hyperlaxité multidirectionnelle. Les causes peuvent en être un traumatisme grave, un problème chronique ou la conséquence d un surmenage articulaire. Les études de cas que vous trouverez ci-après illustrent les modalités typiques des instabilités de l épaule. 1. Luxation de l épaule Dans le cas d une luxation traumatique grave, le mécanisme de survenue de la blessure peut être une force indirecte exercée sur le bras tendu, ayant provoqué l avancée de la tête de l humérus par une action de levier. Une luxation peut aussi être le résultat 1) d un coup direct sur la region postérieure de l épaule ayant provoqué un déboîtement de la tête de l humérus, ou 2) d une blessure par distraction antérieure avec le même résultat. Dans les deux cas, le diagnostic sera une luxation antérieure, bien que le mécanisme de cette blessure, traumatique pour les deux, soit tout à fait différent. Étude de cas - Luxation de l épaule Un joueur de hockey sur glace âgé de 21 ans est mis en échec par un adversaire qui le fait tomber. Il atterrit sur son bras droit en extension. Il ressent immédiatement une douleur à l épaule, et ne peut ramener le bras le long du corps. Il ressent un fourmillement diffus qui irradie le long du bras droit et qui s estompe rapidement. Il a eu une sensation d éclatement au moment de la blessure, mais il ne se souvient pas d avoir ressenti de crissement ou de grincement important. On l emmène vers un centre médical. L examen révèle une déformation de l épaule droite, avec un bombement antérieur et une perte du centre normal latéral. Les fonctions neurovasculaires distales du membre supérieur droit (en particulier le nerf axillaire et les pouls distaux) sont dans la norme. - 149 -

Discussion Le diagnostic différentiel évoque les lésions suivantes: a. luxation antérieure (antéro-inférieure) grave de l épaule droite, b. fracture-luxation de l épaule droite, c. fracture proximale de l humérus de l épaule droite. Dans l idéal, il faudrait confirmer immédiatement le diagnostic par radiographie. Si le médecin est persuadé qu il s agit d une luxation, il pourra alors procéder à sa réduction. Il existe plusieurs manières de le faire, mais les principes de base sont d obtenir une relaxation musculaire qui permettra de surmonter le spasme musculaire typique, puis d appliquer une force de traction sur le membre affecté (avec poussée légère sur la tête de l humérus ou rotation de l omoplate), et enfin de réduire cette luxation le plus doucement possible. Il existe une grande controverse au sujet de la réduction des luxations de l épaule sur le terrain. Si l athlète blessé a des antécédents de subluxations récidivantes, il est raisonnable d envisager cette procédure. Dans les cas de primo-luxation, il est généralement plus facile d effectuer immédiatement la réduction (avant que la douleur, l inflammation et le spasme musculaire ne deviennent trop importants). La décision d effectuer la réduction d une luxation traumatique grave devra toutefois être prise sur la base de l expertise et de l expérience du médecin présent sur les lieux. De toutes façons, où que l on effectue cette procédure (sur la touche, le terrain ou dans une salle d infirmerie proche), avant et après tout traitement, il faudra faire par écrit un bilan neurovasculaire détaillé du patient. Comme nous l avons mentionné plus haut, on prendra, si possible, des radiographies avant et après réduction. Pour identifier une luxation et toute autre lésion osseuse associée, il faut, au minimum, prendre des clichés en incidence axiale et antérieure vraie de l articulation scapulo-humérale. On traitera cette blessure de la manière suivante: documentation de la blessure, réduction de la luxation, confirmation clinique et radiologique de la réduction, identification des lésions associées (osseuses, structures neurovasculaires et musculo-tendineuses), immobilisation jusqu à la disparition des symptômes, protection contre les luxations récidivantes, rééducation avant la reprise de l activité sportive. À la suite d une primo-luxation traumatique, les risques de récidives sont de 50 à 90%, et ils dépendent du type de sport pratiqué et de la dominance de l épaule. À cause du haut niveau d instabilité récurrente chez les athlètes de moins de trente ans, on pourra envisager une réparation chirurgicale. Les recherches médicales basées sur des études prospectives et des essais cliniques aléatoires soutiennent la valeur des réparations chirurgicales des primo-luxations chez les groupes à haut risque de récidives. Dans le cas d instabilité traumatique antérieure, le taux de succès des interventions chirurgicales est d environ 90%. - 150 -

Si la luxation est chronique et récidivante, l athlète devra porter un appareil orthopédique limitant l abduction et la rotation externe pour réduire les risques pendant la saison, et il faudra envisager un traitement chirurgical à la fin de celle-ci. Il existe plusieurs techniques de réparation chirurgicale qu on peut classer en deux groupes: arthroscopiques ou à foyer ouvert. Les principes en sont de traiter les problèmes qui incluent généralement des dommages à la marge glénoïdienne ou l avulsion du ligament scapulo-huméral antéro-inférieur. Que l on décide d un traitement chirurgical ou non, c est la rééducation de l épaule qui est essentielle au fonctionnement à long terme et à la reprise de l activité sportive à son niveau antérieur. Dans le cas précité du joueur de hockey, l athlète a porté un appareil orthopédique pendant deux semaines (jusqu à ce que ses symptômes disparaissent). Initialement, son programme de rééducation a inclus des exercices légers de mouvements et de renforcement isométriques. Bien que l athlète ne doive pas provoquer de positions d instabilité, des exercices légers de mobilisation active assistée à l aide de poulies bilatérales permettent de travailler sur le niveau de confort subjectif de l athlète et de recouvrer un fonctionnement normal de l articulation. Si l athlète peut effectuer des exercices isométriques dans une position confortable, on peut généralement les inclure très tôt dans son programme de rééducation. Au fur et à mesure que l amplitude de mouvement indolore et la force isométrique de ce joueur redevenaient normales, on lui a prescrit un programme de renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs et de la région scapulaire, en conjonction avec des exercices de proprioception. On lui a interdit de placer son bras en position provoquante d abduction et de rotation externe pendant une période de six semaines. Au cours du programme d exercices de rotations interne/externe, on a limité l amplitude de la rotation externe à 10 o. On a également limité l abduction aux 45 premiers degrés. Pour encourager la contraction musculaire qui a pour effet de stabiliser l épaule, on augmente progressivement les exercices isométriques en position de flexion. Une fois que ce joueur a retrouvé une amplitude de mouvement complète et indolore, et qu il a été capable d offrir une résistance solide aux forces appliquées sur son bras dans des positions variées, on lui a fabriqué un soutien orthopédique qui lui a permis de reprendre les matchs. À la fin de la saison, on lui a conseillé de subir une réparation chirurgicale. 2. Subluxation récidivante de l épaule Étude de cas - Subluxation récidivante de l épaule Au cours d un match, un joueur de volley-ball âgé de 23 ans tente de bloquer un smash et, en frappant sa main, la balle force celle-ci dans une position anormale qui provoque une douleur dans le devant de son épaule non dominante. Cette douleur disparaît, et il termine le match. Plus tard, il remarque une douleur à cette épaule et y applique de la glace. Le lendemain, la douleur est plus prononcée. Comme le mécanisme de la blessure est assez évident, on lui demande s il pense que l épaule a pu se déboîter à ce moment-là. L athlète n en est pas sûr, mais le médecin ne croit pas que cela soit le cas. Il lui prescrit des compresses glacées et des anti-inflammatoires pour diminuer la douleur et l inflammation, et des exercices de rééducation ne provoquant pas de douleur. Comme on sait que le renforcement musculaire dépend du mode de contraction, les exercices ont suivi une progression typique: isométriques, isotoniques, isocinétiques et enfin excentriques. Les exercices excentriques imitent la séquence accélération/décélération qui se produit au volley-ball pendant les mises en jeu et les smashs. Le renforcement de l épaule dépend également de la position de celle-ci. On a donc commencé les exercices isométriques avec une flexion de l épaule de 20 o, puis de 170 o pour imiter la - 151 -

position des blocages de smash. Des exercices de mise en charge (pompes d un bras contre un mur) ont également permis un renforcement de la ceinture thoracique et de la stabilité de l épaule en position de flexion. On a permis à l athlète de reprendre les matchs après que ses symptômes ont disparu et que sa puissance musculaire est revenue dans les limites normales. Ce joueur a connu trois épisodes semblables au cours du reste de la saison: le premier, alors qu il tentait de garder une balle en jeu et qu il est tombé le bras tendu; un autre, lorsqu il a dû effectuer un smash avec son bras non dominant; et le dernier, comme la toute première fois, en bloquant un smash. Chaque fois, il a ressenti une douleur aiguë sur le coup, puis diffuse pendant 2 ou 3 jours. Comme son bras dominant n était pas affecté, il a néanmoins pu terminer la saison. Il a alors consulté un médecin, et les radiographies étaient parfaitement normales. Ses symptômes ne disparaissent pas, même après une rééducation agressive. Sur la base du mécanisme des blessures et des symptômes récurrents, on pense qu il a une subluxation antéro-inférieure récidivante. On l envoie chez un spécialiste. Celui-ci effectue une arthroscopie qui décèle une déchirure labrale antéro-inférieure, et il en effectue la réparation. Discussion Le cas ci-dessus est un exemple de subluxation récidivante de l épaule non dominante, car bien que le mécanisme de cette blessure ait un rapport avec un problème d instabilité, on n a jamais pu faire la preuve clinique (ou autre) qu il y ait eu luxation de cette épaule. On pourrait croire que, comparé à une luxation, le diagnostic précédent aurait un meilleur pronostic, mais il n en est rien: en fait le pronostic des subluxations et des luxations récidivantes est pratiquement le même. Dans les deux cas, le traitement recommandé est l intervention chirurgicale. Puisque, dans ce cas, il s agit du bras non dominant, celleci pourrait se faire de manière arthroscopique ou ouverte. La question de perte d amplitude de mouvement consécutive à une intervention à foyer ouvert ne se pose pas autant que s il s agissait du bras frappeur. Les athlètes présentant une subluxation récidivante décrivent souvent ce syndrome clinique en termes de symptôme de «bras mort», car c est cette impression qu ils ont au moment où la subluxation se produit. Ils peuvent ressentir des fourmillements et des douleurs qui disparaissent au bout de quelques minutes et permettent à l athlète de reprendre le jeu. Il faut noter que les symptômes ci-dessus des subluxations récidivantes pourraient très bien aussi s appliquer à des mécanismes de blessure non traumatique (surmenage articulaire, par exemple), mais ceux-ci se présentent généralement dans le bras dominant. On traitera de ce problème dans l étude de cas suivante. 3. Syndrome du lanceur de base-ball (Overhead Athlete s Shoulder) Des activités comme la natation, le volley-ball, le tennis, la gymnastique et particulièrement le lancer au baseball provoquent un stress énorme sur les épaules. Ces stress répétés sont aggravés par le fait que le déséquilibre normal entre la puissance de rotation interne et externe est amplifiée par les répétitions des mêmes gestes. Chez les jeunes athlètes, il faut, de plus, tenir compte de la souplesse inhérente de cette articulation. Il n est, en effet, pas rare que des jeunes ou des adolescents excellent dans des sports comme la natation ou le base-ball (lancer) parce que leur flexibilité leur permet une plus grande rotation externe et donc une puissance de levier plus importante pour effectuer, en particulier, les mouvements des bras au-dessus de la tête. Bien que cette flexibilité - 152 -

soit naturelle, l emploi répétitif de ce type de mouvement et le déséquilibre musculaire qu il provoque au niveau des épaules peuvent tous deux entraîner des problèmes ultérieurs. Les deux symptômes dont se plaignent le plus souvent les athlètes qui effectuent des mouvements répétés audessus de la tête sont des douleurs et la perte de cette fonction. Il n est pas rare qu ils présentent également une instabilité de l épaule. Il est essentiel d identifier le moment exact du mouvement où le symptôme se déclenche. Lorsqu on pose des questions très précises aux athlètes, certains peuvent y apporter des réponses utiles pour le diagnostic. Au base-ball par exemple, un lanceur ou un joueur de champ extérieur pourra indiquer que ses symptômes (douleur ou cliquètement) se produisent au moment où il arme son tir ou lorsque son bras retombe après avoir lancé la balle. Chez les nageurs, c est le mouvement du papillon qui provoque le plus de problème parce que le corps ne peut rouler d un côté sur l autre pour compenser l hyperabduction et la rotation externe de l épaule. Il faudra s intéresser aux performances des athlètes et leur poser des questions à ce sujet parce que tous les éléments qui les composent (chronos, vitesse de lancer, endurance et précision) sont affectés par ce problème articulaire. L examen physique d un(e) athlète qui utilise toujours le même bras au-dessus de la tête révèle généralement une augmentation de la puissance des muscles rotateurs internes par rapport à celle des rotateurs externes. On pourra noter une faiblesse du sus-épineux en le mesurant lors de l élévation au plan scapulaire. Le médecin remarque souvent des signes d accrochage en forçant le bras en position replié vers l avant, ou en flexion avec rotation interne, ou parfois avec un arc de mouvement de 60 à 120 o. En effectuant une comparaison entre les deux épaules, on trouve d habitude une différence dans leur amplitude de rotation interne: dans l épaule dominante, on remarque une perte d amplitude de rotation interne et une augmentation de la rotation externe en position d abduction. Bien qu on puisse considérer cela comme un changement adaptatif de l amplitude (qui peut même donner un avantage certain à l athlète), lorsque l épaule présente des problèmes articulaires, on a clairement affaire à une situation de mauvaise adaptation. Il est rare que ces athlètes présentent une appréhension vraie, mais on note parfois un signe de recentrage positif. On identifie cela en demandant au patient de s allonger sur la table d examen, en amenant le bras affecté en abduction passive de 90 o et en faisant effectuer à celui-ci une rotation externe jusqu à l apparition des symptômes, puis une rotation interne pour le ramener en position normale. Le médecin place ensuite sa main opposée sur la tête de l humérus en appliquant une force dirigée postérieurement. Il fait alors effectuer au bras une rotation externe maximale. On considère que ce test est positif lorsque la rotation externe est améliorée grâce à la force dirigée postérieurement et que les symptômes diminuent. Lorsqu on retire la main qui stabilisait l articulation, les symptômes réapparaissent généralement de manière plus prononcée, et le patient exprime une détresse immédiate. On peut également effectuer ce test de recentrage de l épaule en plaçant la main derrière l humérus, mais cela n est d habitude pas nécessaire. On compare les deux épaules pour s assurer que ce test n est positif que pour l épaule affectée. Ce test de comparaison des épaules peut s avérer difficile chez les nageurs ou les athlètes qui se servent des deux bras pour effectuer des mouvements au-dessus de la tête. - 153 -

Figure 4.7 Test de recentrage de l épaule. Figure 4.8 Test d appréhension de l épaule. Figure 4.9 Test de lésion de type SLAP: a) douleur provoquée par une flexion isométrique contrariée de l épaule avec rotation interne, b) aucune douleur avec flexion isométrique contrariée de l épaule avec rotation externe. Le traitement de ces problèmes doit d abord mettre l accent sur la rééducation. L objectif principal sera de corriger les déséquilibres de l amplitude de mouvement, de puissance et de contrôle proprioceptif de l épaule même. Il faut généralement prescrire des analgésiques pour que la rééducation soit efficace (anti-inflammatoires par voie orale et parfois injection de corticostéroïdes dans l espace sous-acromial). Il faut insister sur le fait qu aucun médicament ne peut remplacer la rééducation et qu on ne les prescrit que pour faciliter ce processus. L athlète devra suspendre temporairement l activité sportive responsable du problème, et pratiquer un entraînement en parcours ou tout autre type d exercice qui lui permettra de se maintenir en condition physique. Il faut aussi examiner la technique qu il/elle emploie pour effectuer ces mouvements au-dessus de la tête afin de trouver les meilleures méthodes possibles de rééducation. Si le problème est soigné avant qu il ne soit devenu trop grave, un programme court permettra à l athlète de reprendre rapidement son activité. Malheureusement, la plupart des athlètes attendent souvent trop longtemps avant de consulter un médecin, et dans ce cas, une rééducation efficace peut prendre des semaines ou même des mois avant la reprise de l activité. Dans les cas où la rééducation n apporte aucune amélioration, il faudra effectuer une évaluation et un traitement par arthroscopie. Avec cette technique, on identifie généralement les problèmes suivants: laxité plus importante dans l épaule affectée que dans l autre, pathologie labrale antérieure ou postérieure impliquant l insertion des tendons du biceps (lésion de type SLAP), et déchirures partielles dans l épaisseur de la surface humérale de la - 154 -

coiffe des rotateurs. On trouve souvent une combinaison de ces problèmes chez les athlètes qui effectuent des mouvements au-dessus de la tête de manière répétitive. Le traitement par arthroscopie comprend la réparation des tissus labraux endommagés et la correction de la laxité capsulaire (s il y en a une). On réparera la pathologie de la coiffe des rotateurs si elle est à un stade proche de la lésion totale de l épaisseur. Si cela n est pas le cas, on la débridera et un programme de rééducation fera disparaître ce problème. Après une réparation chirurgicale de ce genre, il faut compter six mois avant que l athlète puisse reprendre son activité sportive. Étude de cas - Syndrome du lanceur de base-ball Un lanceur de base-ball âgé de 18 ans se plaint d une douleur récurrente à l épaule droite (dominante). Deux saisons auparavant, il avait remarqué que des douleurs faisaient leur apparition vers la fin de chaque match, surtout s il avait effectué plus de 100 lancers. À la fin de la saison, il se fatiguait plus rapidement, il perdait plus facilement le contrôle de la balle, et il devait être remplacé plus rapidement qu auparavant. Il a bien récupéré pendant l entre-saison et, pour compenser ses difficultés précédentes, il a effectué un programme de renforcement musculaire (y compris des exercices de musculation avec des poids assez lourds). Dès le début de la saison suivante, il a des difficultés de contrôle et de vitesse de lancer. Ses performances diminuent tellement que l entraîneur le retire de la première rotation et le fait rentrer comme remplaçant en milieu de match. Son épaule étant devenue trop douloureuse pour continuer à lancer, il décide de consulter un médecin. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. «syndrome du lanceur de base-ball», b. subluxation antérieure récidivante, c. déchirure de la coiffe des rotateurs, d. lésion du nerf sus-épineux, e. «accrochage interne». Au moment de l examen initial, l épaule était assez douloureuse et présentait des signes d accrochage. On a noté une faiblesse de la rotation externe et de l élévation au plan scapulaire. Le test de recentrage a été positif, et l athlète présentait les signes typiques d augmentation de la rotation externe et de diminution de la rotation interne par rapport à l épaule opposée. Son amplitude de mouvement générale était normale. On pense que cet athlète souffre d un cas de «syndrome du lanceur de base-ball», ce qui est un diagnostic non spécifique dont la pathologie peut inclure des déchirures partielles de l épaisseur de la coiffe des rotateurs, une instabilité subtile, des déchirures labrales supérieures, ou une combinaison de ces lésions. On lui a prescrit des anti-inflammatoires pour diminuer les douleurs et les symptômes d accrochage. On lui a également prescrit un programme de renforcement de la coiffe des rotateurs en commençant par des exercices de rotation latérale et en les augmentant jusqu au point où il a pu effectuer des exercices de renforcement du mouvement de lancer. En conjonction avec un programme d exercices contrariés, on peut utiliser la méthode d électrostimulation sur les muscles de l épaule antérieure. On a aussi montré à cet athlète des exercices de proprioception avec une composante d endurance. Par exemple, l athlète peut faire rebondir un ballon de basket contre un mur peu éloigné, l attraper et le relancer avec la même main. L athlète a progressivement repris ses lancers de base-ball, mais il a inclus à son entraînement normal un programme de stabilisation musculaire. Il n a pas pu reprendre les matchs cette saison-là. Il a subi un examen de contrôle dans l entre-saison, trois mois plus tard. L épaule ne présentait plus aucun signe d accrochage, et les déséquilibres de puissance et de rotation avaient été corrigés. On a organisé une réunion avec l entraîneur des lanceurs pour discuter des questions de technique et mettre l accent sur l utilisation des - 155 -

extrémités inférieures et de la force du tronc pour les lancers. Pendant l entre-saison, cet athlète a suivi un programme de rééducation, de renforcement et d étirements tout en continuant à travailler sa technique. Il a repris les matchs la saison suivante et a pu maintenir sa vitesse de lancer et son contrôle de la balle tout au long de celle-ci. Le même scénario aurait pu avoir comme résultat une impossibilité de la reprise de l activité sportive et la nécessité d une arthroscopie. Dans ce cas, les ultrasons ou l IRM sont parfois utiles pour identifier la pathologie spécifique, mais il est absolument essentiel que des rapports de communication clairs et directs s instaurent entre le médecin traitant ou le chirurgien et le radiologue. Lorsque cela n est pas possible ou que le radiologue n est pas habilité à analyser un cliché d IRM de l épaule, cette technique ne clarifiera pas le problème, car elle donne trop de faux résultats négatifs ou positifs. 4. Lésions de l unité muscle/tendon: Tendinopathie d accrochage de l épaule Le concept d accrochage de l épaule chez les athlètes a radicalement évolué au cours des dix dernières années. L éventail de toutes ses manifestations, depuis l inflammation et les lésions partielles jusqu à la rupture totale de la coiffe des rotateurs (associée au pincement entre la tête de l humérus et l arche coraco-acromiale), ne s applique pas nécessairement au cas d un athlète blessé. L accrochage est plus souvent un phénomène dynamique ou secondaire. Chez les athlètes, il y a souvent une perte de contrôle musculaire de la tête humérale. Au lieu d un rétrécissement spécifique de l espace articulaire, c est plutôt l humérus qui subit une translation supérieure et pince les structures tendineuses contre l arche coraco-acromiale. Le concept d accrochage interne a été récemment démontré: ce phénomène se passe lors de l abduction et aux extrêmes de la rotation externe lorsque la tête de l humérus et la glénoïde postérosupérieure butent l une contre l autre, coinçant ainsi le tendon du sous-épineux. On ne trouve généralement ce type d accrochage, associé à une rotation externe excessive et à des lésions capsulaires, que chez des athlètes participant à des sports qui exigent des mouvements répétés au-dessus de la tête. Dans ce cas, on perçoit les structures tendineuses qui entourent l épaule comme des éléments stabilisants. Toute défaillance de leur fonctionnement coordonné ou synergique provoque une instabilité subtile (comme nous l avons expliqué ci-dessus, au sujet de l épaule du lanceur). Les tendons peuvent également se rompre à la suite d un surmenage articulaire ou d un traumatisme grave. Cette défaillance peut provoquer une tendinopathie intrinsèque et une rupture partielle ou totale de l épaisseur de la surface articulaire. - 156 -

Étude de cas - Tendinopathie d accrochage de l épaule Un avide joueur de golf (53 ans et droitier) se prépare à frapper sa balle qui est sortie du terrain et qui se trouve à 175 mètres du vert. Il tente de dégager la balle des herbes hautes à l aide d une canne n o 4, mais manque totalement son coup et arrache une grosse motte de terre. Il ressent immédiatement une douleur à l épaule gauche (son épaule d attaque). Il continue la partie, mais cette douleur augmente progressivement d intensité au point qu il doit l abandonner. Le soir, la douleur a beaucoup empiré. Le joueur ayant de la difficulté à lever le bras, il consulte un médecin quelques jours plus tard. À l examen, il se plaint de douleurs dans la région antéro-supérieure de l épaule gauche. Il a de la difficulté à dormir sur ce côté. Il déclare n avoir aucun antécédent de douleurs à l épaule, bien qu il ait eu au cours des dernières années quelques douleurs intermittentes sans conséquence. Il avait alors pris des anti-inflammatoires qui l avaient soulagé. Son état de santé général est bon. L examen ne révèle aucune anomalie. On note une sensibilité de la région antéro-supérieure au-dessus de la coiffe des rotateurs. L amplitude de mouvement est normale bien qu il ait des difficultés à lever le bras au niveau scapulaire. Ce problème provoque un rythme scapulo-huméral anormal. Il est évident que le patient ressent de la douleur lorsque l épaule est en abduction dans un arc compris entre 60 et 120 o. On note une faiblesse de l élévation au niveau scapulaire avec une diminution de la rotation externe associée à des douleurs légères. La rotation interne est normale. Les tests de translation sont dans les normes. Il a tous les symptômes d accrochage de l épaule. L examen du cou et le bilan neurovasculaire distal sont normaux. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. rupture de la coiffe des rotateurs, b. tendinopathie de la coiffe des rotateurs, c. tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs. On emploie plusieurs termes pour décrire les symptômes et les signes du patient précité, entre autres, tendinite de la coiffe des rotateurs, bursite, tendinopathie et rupture de la coiffe des rotateurs. Il est important de reconnaître que ce joueur présente probablement un changement tendineux dû à l âge et à un surmenage articulaire, et qu il souffre d une lésion de la coiffe des rotateurs, probablement au niveau du tendon du sus-épineux. L injection d un anesthésique local dans la région sub-acromiale soulage d habitude la douleur et fait disparaître les signes d accrochage. On note toutefois une faiblesse dans les cas de rupture totale ou partielle du tendon de la coiffe des rotateurs. C est à la suite d une injection locale d anesthésique dans la région sub-acromiale qu on pourra distinguer une faiblesse véritable d une faiblesse liée à la douleur. On poursuivra les examens pour essayer d identifier s il s agit d une rupture totale ou non de l épaisseur de la coiffe des rotateurs. On confirmera cette pathologie par artériogramme, IRM ou ultrason. Dans cette situation, les corticostéroïdes sont inutiles, et on emploiera un traitement agressif. Si le patient est en bonne santé, on pratiquera une réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs. Une réparation du tendon permet généralement d éviter la rétraction chronique de l unité muscle/tendon et l atrophie et la perte de fonctionnement qu ils pourraient occasionner. À la suite d une intervention de ce genre, la durée de récupération est de six mois, mais le pronostic est généralement excellent, avec reprise totale de l activité sportive. Le même scénario peut se passer sans rupture de la coiffe des rotateurs (simple lésion de cette région). Si c est le cas, on prescrira une période de modification de l activité, l emploi d anti-inflammatoires non-stéroïdiens et - 157 -

peut-être également l injection de corticostéroïdes afin de soulager la douleur, puis une rééducation de la coiffe des rotateurs. Distinguer une rupture de la coiffe des rotateurs d une tendinite ou d une tendinopathie de cette région peut s avérer difficile. Lorsque la douleur a disparu et que la puissance musculaire est redevenue normale, une injection sub-acromiale de xylocaïne est souvent très utile. Cela indiquerait qu il n existe aucun endommagement sérieux de la coiffe des rotateurs. La guérison totale exige une rééducation et un programme de renforcement musculaire de cette région. Si cela n est pas effectué, le pronostic demeure faible. 5. Lésions acromio-claviculaire Dans le domaine du sport, les lésions de l articulation acromio-claviculaire (A-C) sont assez fréquentes. Nous discuterons ci-après des trois types les plus courants à l aide d un exemple. Étude de cas - Luxation de lésions acromio-claviculaire Un joueur de football âgé de 25 ans saute pour faire une tête. Il entre en contact avec le gardien de l équipe adverse et tombe sur la pointe de son épaule dominante (droite). Il ressent une douleur immédiate et une sensation de déchirure dans la partie supérieure de l épaule. Il ne peut reprendre le jeu. L entraîneur l examine sur la touche et remarque une déformation évidente dans la région de l articulation A-C. On l envoie chez un médecin qui note une déformation de l articulation A-C avec proéminence de la clavicule distale. Les radiographies éliminent la possibilité d une fracture, mais montrent que la clavicule et l acromion ne sont plus face à face, et qu il y a donc une luxation de lésion A-C. Discussion Le diagnostic différentiel est le suivant: a. foulure/subluxation de l articulation A-C, b. luxation de l articulation A-C, c. fracture de la clavicule. Pour les problèmes de l articulation A-C, on effectue généralement les radiographies avec l épaule mise en charge (sauf dans une des incidences), mais celles-ci ne permettent pas une évaluation adéquate de cette région d un point de vue radiologique. Il faut prendre un cliché perpendiculairement à l incidence antéro-postérieure. Ce profil axillaire permet d évaluer l articulation A-C à 90 o des clichés typiques et d identifier si la clavicule a subi un déplacement postérieur par rapport à l acromion. On prendra des clichés similaires de l épaule non atteinte, également mise en charge. On classe les blessures de l articulation A-C en trois groupes: 1) entorse mineure des ligaments acromioclaviculaires, 2) subluxation de l articulation avec endommagement partiel des ligaments conoïdes et trapézoïdes, et 3) rupture totale de toutes les structures ligamentaires et luxation de l épaule. Le traitement non chirurgical comprend la protection de l épaule avec un stabilisateur (ou équivalent) jusqu à ce que tous les symptômes aient disparu. On fera ensuite effectuer une rééducation à l athlète avant la reprise de l activité sportive (comme dans les cas décrits précédemment). On évitera l abduction croisée tant que les douleurs seront présentes. Tant que la guérison n est pas totale, on modifiera l équipement sportif ou on protégera l épaule de l athlète avec un stabilisateur fabriqué sur mesure. Dans les cas qui ne requièrent aucune intervention chirurgicale, la reprise du fonctionnement de l articulation s effectue de manière normale, bien qu il y ait parfois des séquelles à - 158 -

long terme (douleurs dans cette région et problèmes d instabilité). Si c est le cas, on pourra envisager une résection de la clavicule avec reconstruction de l articulation. Cette intervention chirurgicale peut être effectuée de plusieurs manières qui présentent cependant toutes des complications importantes. Étude de cas - Ostéolyse de l articulation acromio-claviculaire Un haltérophile de 30 ans se présente en consultation à cause de douleurs de plus en plus importantes dans la région supérieure de son épaule dominante. Il pratique ce sport depuis 5 ans. Il déclare n avoir eu aucune blessure, mais ces douleurs ont lentement empiré au point qu il ne peut plus suivre son entraînement normal. Il a des problèmes à effectuer des levées de poids, surtout les développés derrière la nuque. Il décrit ses symptômes comme des douleurs devenant parfois aiguës sur le dessus de l épaule. Il admet avoir des difficultés à dormir. À l examen, on identifie le point de sensibilité maximale au niveau de l articulation A- C, à l extrémité de la clavicule. Le reste de l examen est dans les normes. Les radiographies révèlent des changements mineurs dans l extrémité distale de la clavicule, et une scintigraphie osseuse révèle une mobilisation plus élevée dans cette région. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. ostéolyse de l extrémité distale de la clavicule, b. arthrose de l articulation A-C, c. tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Les radiographies révèlent une ostéolyse (usure) de l extrémité de la clavicule. Ces résultats n étaient pas probants, la scintigraphie osseuse a donné de meilleures indications. Le cas précité est un exemple typique d ostéolyse de l extrémité distale de la clavicule. Ce problème peut être la conséquence d un traumatisme direct (entorse acromio-claviculaire de niveau 1), ou de micro-traumatismes répétés provoqués par l entraînement avec des poids. Le traitement comprend repos, application de glace et prise d antiinflammatoires. Les corticostéroïdes sont contre-indiqués car ils provoquent une augmentation du processus d ostéolyse. Il est essentiel de modifier la technique de musculation afin d éviter les exercices dans lesquels l épaule est en élévation ou abduction de plus de 90 o. Le temps de guérison peut aller de 3 à 12 mois. Si le problème persiste, ou que l athlète ne puisse arrêter son activité pendant une aussi longue période, on pourra effectuer une résection de l extrémité externe de la clavicule par arthroscopie ou par une petite incision. Ces deux méthodes donnent toutes deux de bons résultats. - 159 -

Étude de cas - Arthrite de l articulation acromio-claviculaire Une joueuse de tennis (40 ans, en bonne santé, droitière) se présente en consultation à cause de douleurs antérieures à l épaule droite. Elle a remarqué que celles-ci sont plus prononcées lorsqu elle jardine le week-end. Lorsqu elle rejoue au tennis pendant la semaine, elle ressent des douleurs persistantes à l épaule qui deviennent plus prononcées après ses entraînements et en soirée. Elle indique qu elles proviennent de la région supérieure de l épaule. Il ne semble y avoir aucun autre symptôme associé. Ce problème ayant progressivement empiré pendant plusieurs semaines, elle décide de consulter son médecin. Le médecin procède à l examen, et ne remarque ni problème cervical associé ni perte d amplitude du mouvement de l épaule. La joueuse ne ressent aucune douleur lorsqu elle croise le bras en abduction sur la poitrine. La douleur est localisée à l articulation A-C, dans un arc de 120 à 180 o d incidence coronale. Le reste de l examen et les tests de résistance ne révèlent qu une sensibilité de l articulation A-C. Les radiographies révèlent des modifications arthritiques dégénératives de cette région. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. arthrite/arthrose de l articulation A-C, b. ostéolyse de l extrémité distale de la clavicule, c. tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Les problèmes d arthrite dans l articulation A-C sont assez courantes chez les sujets dans la quarantaine ou la cinquantaine, mais les radiographies ne révèlent souvent rien. Lorsque les symptômes d arthrite font leur apparition, on applique généralement le traitement non chirurgical classique: échauffement avant l exercice et application locale de glace après, étirements et renforcement musculaire de la région environnante. La prise d antiinflammatoires et l injection de corticostéroïdes dans l articulation peuvent grandement soulager le problème. Si ce traitement non chirurgical n est pas efficace, on pourra envisager la résection de l extrémité de la clavicule. 6. Fractures Des fractures de la ceinture thoracique ne sont pas rares chez les jeunes, ou chez les sujets dont la croissance n est pas encore terminée. (On en note également une incidence importante chez les personnes âgées, mais ces cas n ont d habitude aucun rapport avec le sport.) L étude de cas ci-dessous illustre ce genre de blessure. Étude de cas - Fractures de la ceinture thoracique Un joueur de hockey sur glace âgé de 22 ans et en bonne santé est plaqué de côté, et son épaule entre en contact avec la balustrade. Il ressent une douleur immédiate et doit quitter la patinoire. Le médecin qui l examine dans les vestiaires note une sensibilité importante au milieu de la clavicule et une déformation de cette région. Les radiographies confirment une fracture avec légère fragmentation de la clavicule. Pour tenter de conserver la longueur de la clavicule et d effectuer l apposition des fragments osseux, on décide de lui immobiliser l épaule à l aide d une écharpe en forme de huit pendant 3 ou 4 semaines. Au bout de 4 semaines, les nouvelles radiographies indiquent une guérison partielle. On lui recommande d éviter tout contact pendant 12 semaines. - 160 -

Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. fracture de la clavicule, b. luxation de l articulation A-C. Les fractures de la clavicule ne sont pas rares chez les jeunes, et elles guérissent généralement sans problème si on évite de les aggraver par une récidive. Bien qu il arrive souvent que ces athlètes se sentent prêts à reprendre leur activité sportive après quatre semaines seulement, il faut au moins trois mois pour que les fragments se ressoudent de manière durable. En attendant, il est essentiel de mettre en œuvre un programme complet de rééducation afin de maintenir l amplitude de mouvement et de restaurer la puissance et l endurance pendant cette période de guérison. Il arrive parfois que la fracture soit très fragmentée et que des éclats d os provoquent une tension de la peau. Dans ce cas, on s assurera de bien mettre en place une écharpe en forme de huit pour diminuer cette tension. Dans les rares cas de fracture ouverte, on effectuera une réduction à foyer ouvert. Si l on peut s assurer les services d un chirurgien orthopédiste, la réduction ouverte de la fracture et son soutien interne à l aide d une plaque permettront aux athlètes professionnels de reprendre leur sport de contact au bout de 3 à 4 semaines. On enlèvera cette plaque à la fin de la saison. Les fractures de la clavicule qui se produisent à proximité de l articulation acromio-claviculaire se ressoudent plus difficilement, en particulier si elles sont proches des ligaments coraco-claviculaires. Dans ce cas, le poids du bras tend à écarter les faces de la fracture et à provoquer une impossibilité ou un retard de consolidation, ou un cal vicieux. Si l on ne peut maintenir adéquatement la réduction à l aide d un stabilisateur d épaule, on devra considérer une réparation chirurgicale. Les autres types de fracture de l épaule sont relativement rares chez les athlètes. Chez les enfants, les fractures proximales de l humérus sont courantes, et on les traite généralement par mode non opératoire. Dans la plupart des cas, elles guérissent rapidement et ne laissent aucune séquelle. Les fractures associées à des luxations impliquent généralement la tubérosité de l humérus. Si l on peut réduire ces dernières de manière adéquate, l intervention chirurgicale ne sera pas nécessaire. S il y a, par contre, un déplacement important (généralement de plus d 1 cm), il faudra envisager une réduction chirurgicale et une fixation artificielle de la fracture. B. Coude 1. Épicondylite aiguë (Tennis Elbow) Étude de cas - Épicondylite aiguë (Tennis Elbow) Une joueuse de tennis âgé de 40 ans, pratiquant ce sport pendant ses loisirs, ressent une douleur soudaine à la partie latérale du coude droit en effectuant un revers. Elle continue à jouer, mais environ une heure plus tard, elle constate que la douleur et la gêne se sont intensifiées et que les mouvements de dorsiflexion du poignet sont douloureuses. Elle avait déjà ressenti cette douleur au cours des six dernières semaines. Un examen clinique précis révèle une tuméfaction discrète de la région épicondylienne associée à une douleur franche et ponctuelle. L extension du poignet contre résistance est douloureuse. L amplitude de mouvement du coude est complète, et celle de l épaule et du rachis cervical est également complète et indolore. L avant-bras ne présente aucun déficit neurovasculaire. Les radiographies de la région du coude ne révèlent aucune anomalie osseuse. - 161 -

Discussion Le diagnostic différentiel des douleurs épicondyliennes retiendra les pathologies suivantes: a. corps étranger à l intérieur de l articulation du coude, b. dégénérescence de l articulation huméro-radiale, c. enclavement interosseux postérieur d un nerf, d. syndrome du défilé thoracique, e. spondylose cervicale de C6 avec irritation de la racine, f. épicondylite latérale aiguë. Un examen clinique détaillé cherchera à préciser si la douleur provient de la région humérale épicondylienne, de la région condylienne ou de la tête radiale elle-même. La palpation d une crépitation intra-articulaire est un signe d éventuelle dégénérescence capitale du radius. Un examen neurologique détaillé permettra de vérifier s il existe une modification de la sensibilité d un dermatome précis (par exemple, dans la configuration de C6) ou dans l innervation périphérique. Un enclavement postérieur interosseux d un nerf engendrerait une perte de force nette, en particulier des extenseurs des doigts, mais pas de modifications sensitives. Les radiographies du coude devraient mettre en évidence un corps étranger intra-articulaire, une dégénérescence radio-condylienne, des modifications de l articulation ou des modifications humérales épicondyliennes. Il faudra effectuer un cliché radiographique de la colonne cervicale si on a l impression que la douleur provient de cette région. Si la douleur du coude est due à des corps étrangers mobiles se déplaçant dans l articulation, l arthroscopie permettra de les retirer. Dans notre exemple, on a décelé une hypersensibilité ponctuelle sur l épicondyle associée à une douleur irradiant vers l origine de l extenseur commun, sans autres modifications. On a retenu le diagnostic d épicondylite aiguë. Le traitement a d abord compris le repos jusqu à ce que la douleur s atténue et, afin de maîtriser l inflammation, des massages locaux avec de la glace trois fois par jour et la prise d anti-inflammatoires. Figure 4.10 Épicondylite aiguë (Tennis Elbow) - 162 -

La phase initiale du traitement inclut: ultrasons pulsés à faible dose, thérapie par courants interférentiels et électrostimulation musculaire. On peut soulager les douleurs graves à l aide d un bandage élastique ou d un bandage du poignet. Une semaine après la blessure, cette joueuse a commencé un programme d exercices isométriques et d amplitude de mouvement du poignet et du coude. Au fur et à mesure de la disparition des douleurs, on a ajouté des exercices concentriques et excentriques d extension du poignet (Figure 4.18) et des exercices de renforcement de la préhension à l aide d une éponge mouillée. Au fur et à mesure de l amélioration de l amplitude du mouvement et de la disparition de la douleur, on a inclus des exercices d étirement du poignet et de l avant-bras (Figure 4.11). Un programme sur bicyclette fixe a permis à l athlète d entretenir son système cardio-vasculaire au cours de la phase initiale du traitement. Figure 4.11 a) Étirements des muscles fléchisseurs du poignet droit et b) des extenseurs. Trois semaines après la consultation, cette athlète a repris des exercices spécifiques à son sport (coups droits et revers). On lui a également fait effectuer des exercices de proprioception comprenant une progression d exercices de mise en charge des extrémités supérieures. Pour réduire le stress de la reprise du sport, elle a porté un bandage au poignet (cette technique permet une redistribution des forces autour de l origine de l extenseur commun). Un spécialiste lui a donné des conseils pour corriger son revers de manière à mieux utiliser la puissance de ses extrémités inférieures, et il a ajusté la tension des cordes de sa raquette. Il a mesuré la taille du manche de la raquette qui s est révélée correcte (on la détermine en prenant la mesure de l annulaire et du pli palmaire proximal au bout du doigt). Chez cette athlète, le traitement traditionnel a donné des résultats satisfaisants, et elle a pu reprendre le tennis au bout de six semaines sans aucune douleur, en portant un bracelet spécial au coude. Si ce traitement n avait pas donné de résultats, une fois toutes les autres causes de ces douleurs latérales du coude éliminées, on aurait pu envisager une injection locale de corticostéroïdes. Si une série de trois injections à deux semaines d intervalle n avait donné aucune amélioration, on aurait envisagé en dernier ressort une intervention chirurgicale (toilette de l épicondyle). - 163 -

2. Luxation du coude Étude de cas - Luxation du coude Un joueur de football âgé de 24 ans trébuche en tentant de passer entre deux défenseurs. Il est projeté en avant et tombe le bras tendu. Il ressent instantanément une vive douleur au coude, et cette articulation enfle immédiatement. La douleur en empêche toute flexion/extension active. Au début, il ressent une légère modification diffuse de la sensibilité de la main. Ce phénomène se précise et s accompagne d une diminution de la sensibilité tactile et de fourmillements sur le bord cubital de la main. La région du coude ne présente aucune lésion cutanée importante. On place d abord le bras dans une attelle, et on conduit le patient vers un centre de soins. L inspection du coude révèle une déformation nette associée à une tuméfaction importante. Toute tentative de mouvement provoque des crépitations franches. L articulation reste extrêmement douloureuse. Il y a manifestement eu fracture. Le bilan neurovasculaire révèle une légère baisse de la sensibilité de la topographie cubitale, mais les nerfs médian et radial sont normaux. Le pouls radial distal est normal. Discussion Le diagnostic différentiel retiendra les lésions suivantes: a. fracture de l olécrane, b. fracture avec luxation de l articulation du coude, c. fracture distale transcondylienne de l humérus, d. fracture supracondylienne de l humérus, e. fracture-luxation de Galeazzi du coude, f. fracture de la tête radiale (fracture de Dupuytren). Avant d effectuer des radiographies, il est important d immobiliser le coude dans une attelle, en position de confort maximal. Il est également important de surveiller les fonctions neurovasculaires distales du membre pour s assurer qu il n y a pas d aggravation. L examen radiographique devra visualiser tous les os de l articulation du coude. Toute fracture péri-articulaire du coude, en particulier chez de jeunes athlètes, requiert généralement une réduction à foyer ouvert avec ostéosynthèse, afin de garantir une reconstruction osseuse anatomique et de minimiser le risque d ostéoarthrite. Il est important d examiner l anatomie osseuse des épicondyles, de l olécrane, de la tête radiale, de l articulation radio-cubitale supérieure et de l articulation huméro-radiale. On traite de manière non chirurgicale les luxations du coude sans fracture. À la suite d une fracture ou d une luxation de l articulation du coude, il est important de recouvrer le plus vite possible l amplitude de mouvement. Dans le cas contraire, des séquelles peuvent se manifester par une déformation fixe en flexion et par un déficit de flexion de l articulation dû à une rétraction des tissus mous autour du coude et/ou une ossification hétérotopique. Après une blessure grave du coude, il est extrêmement rare que le patient retrouve la totalité de son amplitude de mouvement. La bursite olécranienne est une complication fréquente qui survient à la suite de légers traumatismes répétés et qui se manifeste par une tuméfaction récidivante de l extrémité du coude. En phase de rémission relative, on a souvent l impression que des corps étrangers se déplacent dans la bourse olécranienne. Cette dernière peut enfler considérablement et atteindre la taille d une balle de golf, parfois plus. Dans ce cas, il peut se révéler nécessaire d en ponctionner le liquide. En cas de récidive, on peut envisager une excision de la bourse de l olécrane. - 164 -

Figure 4.12 Fracture de l olécrane. Sur la base des constatations cliniques et radiographiques, on a conclu que notre joueur de football souffrait d une fracture-luxation du coude. Il a été hospitalisé et a subi une réduction à foyer ouvert avec ostéosynthèse de l olécrane. Une fois la blessure cicatrisée, on l a autorisé à reprendre la course, la bicyclette fixe et les exercices de renforcement musculaire des extrémités inférieures. On a immobilisé le coude dans un plâtre pendant une semaine. On a ensuite utilisé une orthèse articulée avec un blocage arrêtant l extension à l endroit où on avait déterminé que le coude devenait instable. Le patient a pu enlever cet appareil pour ses séances quotidiennes de physiothérapie (bains de contraste et courants interférentiels). On lui a aussi montré des exercices de flexion/ extension pour travailler l amplitude de mouvement sans toutefois provoquer de douleurs. On a également inclus des manipulations passives pour augmenter l extension. Au fur et à mesure de l amélioration de la stabilité articulaire, on a diminué le blocage d extension de l orthèse de 10 o par semaine. On a inclus des exercices isométriques du poignet (Figure 4.13) et du coude (Figure 4.14). Pendant toute cette période de rééducation, cet athlète a entretenu sa condition cardio-vasculaire grâce à un programme de cyclisme et de musculation des membres inférieurs. Six semaines après sa blessure, on a conseillé à ce joueur de football d ôter son orthèse, et on l a encouragé à commencer des étirements des biceps, des triceps (Figure 4.15) et des avant-bras (Figure 4.11). On a progressivement inclus des exercices concentriques et excentriques du coude et du poignet à ce renforcement musculaire. - 165 -

Figure 4.13 Exercices isométriques du poignet droit (la flèche indique la force appliquée contre résistance). Figure 4.14 Exercices isométriques du coude gauche (la flèche indique la force appliquée contre résistance). Figure 4.15 Étirement du triceps. Six semaines après la blessure, on a mis en place un programme de proprioception comprenant des exercices de mise en charge des extrémités supérieures et des exercices spécifiques au sport pratiqué (courir, lancer, passer et frapper). Le joueur de football précité a pu reprendre les matchs huit semaines après s être blessé. - 166 -

3. Épicondylite des golfeurs (Golfer s/thrower s elbow) Étude de cas - Épicondylite des golfeurs Un lanceur de base-ball de 29 ans vient en consultation parce qu il a depuis 3 mois des douleurs dans le coude lorsqu il lance la balle. Il n a pas été blessé, mais il a déjà ressenti une paresthésie des deux phalanges cubitales en effectuant des lancers. L examen donne les résultats suivants: contracture de 10 o en flexion, flexion totale, pronation et supination et douleurs médiales en fin d extension. On note le signe de Tinel pour le nerf cubital au niveau du coude, mais aucun déficit moteur ou sensoriel. Un stress en valgus provoque des douleurs médiales en fin d extension, mais il n y a aucune instabilité notable. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. surcharge de l extension en valgus, b. déchirure du ligament collatéral médian, c. déchirure commune de l origine du tendon de flexion/pronation, d. nerf cubital, e. syndrome de la traversée thoracobrachiale, f. radiculopathie cervicale (C8). Alors que l épicondylite aiguë (Tennis Elbow) se produit généralement en rapport avec l épicondyle huméral latéral, les mêmes symptômes peuvent se présenter dans l épicondyle huméral interne. On a surnommé ce problème «coude du golfeur» (Golfer s Elbow), mais il peut aussi affecter les lanceurs de javelot, les joueurs de tennis et tous les athlètes pratiquant des sports de lancer. Il apparaît lorsque, au cours du mouvement de lancer, on ramène rapidement le bras vers l arrière puis qu on le projette vers l avant. Le résultat produit un stress anormal en valgus à l origine du muscle fléchisseur commun (épicondyle interne, ligament collatéral médian et/ou nerf cubital). Le traitement des problèmes épicondyliens internes est très semblable à celui des problèmes latéraux, mais il est essentiel d y ajouter une modification de la technique de lancer. On soigne les lésions des ligaments collatéraux médians à l aide de repos, d application de glace, de prise d anti-inflammatoires et de modification de la technique de lancer. Dans certains cas, on effectue une reconstruction des ligaments. Il faut faire très attention à la présence du nerf cubital qui se trouve derrière l épicondyle huméral interne. En effet, cette position du nerf cubital peut entraîner une irritation et provoquer des symptômes de faiblesse dans les muscles cubitaux fléchisseurs profonds, ainsi qu une modification des sensations dans le bord cubital de la main, le cinquième doigt et une partie du quatrième. Il est parfois possible de provoquer un signe de Tinel positif et de remarquer, à la flexion, une subluxation du nerf cubital hors de son sillon. Le nerf cubital peut aussi être pincé au coude, ou dans le canal de Guyon du poignet, en particulier chez les athlètes qui exercent de la pression sur le poignet en dorsiflexion (gymnastes, cyclistes). Une fois le site du pincement identifié, on peut souvent le traiter avec une attelle. Pour réduire l œdème, on prescrira des antiinflammatoires. Si cela ne suffit pas, on envisagera une exploration chirurgicale et une neurolyse. - 167 -

Figure 4.16 Résultats de la répétition de stress en valgus sur le coude. Quand il y a un accrochage des structures dans la fossette olécranienne de l humérus distal lors de l extension du coude, on parle de surcharge de l extension en valgus. Cet accrochage se produit quand le bec de l olécrane rentre dans la fossette olécranienne. La cause de ce problème peut être la présence d ostéophytes sur l olécrane et/ou dans sa fossette. L hypertrophie des tissus mous (ex: capsule articulaire, coussinet adipeux) peut avoir pour résultat un accrochage de ces structures entre l olécrane et la fossette olécranienne en fin d extension. Une tomodensitométrie informatisée et/ou un IRM peuvent identifier les structures responsables de cette surcharge de l extension en valgus. Dans le cas du joueur de base-ball de 29 ans, on a posé le diagnostic de syndrome de surcharge de l extension en valgus, et on lui a prescrit repos, glace et anti-inflammatoires. On l a envoyé chez un physiothérapeute qui a initié une électrothérapie (ultrasons, laser et courants interférentiels). On lui a fait effectuer immédiatement des exercices isométriques et des exercices actifs d amplitude de mouvement du poignet et du coude. Une semaine plus tard, il a commencé les étirements du biceps, du triceps, et de l origine des muscles extenseurs fléchisseurs, et pronateurs communs. Il a commencé immédiatement un renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs, et trois semaines après sa blessure, on a ajouté des exercices concentriques et excentriques du poignet et du coude. Lorsqu il a été capable de faire des levées de poids complètes avec les extrémités supérieures, on lui a fait effectuer des exercices de proprioception (pompes murales, tractions verticales et exercices de mise en charge avec une balle de physiothérapie). Six semaines après sa blessure, on l a autorisé à reprendre son activité sportive et à effectuer de légers mouvements de lancer, tout d abord sans balle. Il a progressivement augmenté la longueur de ses lancers du champ intérieur au champ extérieur. Il a ensuite repris son activité normale de lanceur, d abord entre 10 et 15 lancers, puis en augmentant le nombre à chaque séance. On lui a suggéré de modifier sa technique afin de mieux se servir des muscles du tronc et des extenseurs des hanches. On l a encouragé à effectuer des lancers au-dessus de la tête plutôt que de côté. Il a pu reprendre les matchs 8 semaines après avoir consulté le médecin. - 168 -

C. Poignet et main 1. Fracture distale du radius Étude de cas - Fracture distale du radius Une gymnaste âgée de 13 ans exécute son programme d exercices libres. Elle glisse à l impulsion et chute sur le bras gauche en extension. Elle ressent immédiatement une vive douleur et constate une déformation de sa main et de son poignet gauche, accompagnée d une incapacité à effectuer une dorsiflexion active du poignet à cause d un blocage. L examen révèle une déformation distale du radius au niveau de l articulation du poignet et les tentatives de mobilisation de cette région provoquent de vives douleurs. Le bilan neurologique révèle des fonctions nerveuses du radial, du médian et du cubital normales. Le pouls radial est présent et normal. Discussion Le diagnostic différentiel retiendra les lésions suivantes: a. entorse aiguë du poignet, b. fracture du poignet, c. luxation carpienne, d. lésion épiphysaire. On a immédiatement stabilisé cette blessure avec une attelle afin de protéger le poignet et d éviter toute aggravation de la lésion. On a appliqué un sac de glace pour diminuer l œdème des tissus mous et soulager la douleur. Cette gymnaste a ensuite été conduite vers une unité d urgence disposant d appareils de radiographie. Les clichés ont révélé une fracture distale du radius avec un angle de 15 o et une luxation dorsale du fragment distal. C est une lésion fréquente. Chez les sujets jeunes, cette fracture survient normalement dans la région du cartilage de conjugaison. On décrit cinq types différents de fractures épiphysaires. Chaque type fait courir des risques qui sont fonction de l anatomie du trait de fracture. On parle de fracture de Pouteau-Colles lorsque la fracture distale du radius suit la ligne de soudure du cartilage de conjugaison. Une fracture associée de l apophyse styloïde cubitale n est pas rare. Toutes les fractures intra-articulaires exigent une réduction anatomique afin de diminuer les risques d ostéoarthrite secondaire dégénérative de l articulation atteinte. Si la surface articulaire est indemne, on réalisera alors une réduction à foyer fermé pour réduire la déformation et rétablir un alignement anatomique. Figure 4.17 Fracture de Pouteau-Colles. - 169 -

Une fois la fracture correctement réduite, le patient portera un plâtre pendant 3 à 6 semaines, selon son âge. Chez les sujets ayant des cartilages de conjugaison en activité, il est possible de réduire la période de port du plâtre. En cas de fracture instable, il faut parfois confectionner un plâtre qui se prolonge au-dessus du coude de manière à bloquer la pronation et la supination de l avant-bras, mouvements qui peuvent favoriser l instabilité de la fracture. Lorsque l on traite des fractures du poignet avec risques d atteintes nerveuse et vasculaire, il faut rechercher les altérations sensitives distales et circulatoires, en accordant une attention particulière au nerf médian. Lors de l établissement du diagnostic, il est extrêmement important d exclure une lésion carpienne. Il faut en particulier examiner les relations qui existent entre le grand os, le semi-lunaire et les autres os du carpe pour s assurer que le patient ne souffre pas d une luxation du semi-lunaire ou d une luxation du carpe. Comme ces lésions passent souvent inaperçues, leur diagnostic exige une radiographie précise en incidence latérale. En cas de luxation de ce type, il faut faire une réduction rapide et poser une attelle pour 6 à 10 semaines, avant la mise en place d un programme intensif de rééducation. Lorsque l on traite des fractures du poignet avec risque d atteinte nerveuse et vasculaire, il faut examiner les pouls et les sensations distales. On a posé le diagnostic de fracture distale du radius, et le traitement de cette gymnaste a consisté en une réduction à foyer fermé sous anesthésie et en un plâtre court qu elle a porté pendant six semaines. (Chez les jeunes, dont les cartilages de conjugaison ne sont pas fermés, on plâtrera moins longtemps.) Pendant sa période d immobilisation, on lui a fait effectuer des mouvements des doigts, du pouce et du coude, et, pour maintenir son conditionnement physique et la puissance de ses membres inférieurs, elle a continué à travailler ses exercices à la poutre et au sol (sans appui sur la main ou le bras). Les exercices de renforcement musculaire et d amplitude de mouvement ont débuté dès l ablation du plâtre. Pour contrôler l œdème, on a employé des bains de contraste, des courants interférentiels et l application de glace. On a augmenté son programme de renforcement musculaire pour inclure des exercices concentriques des doigts, du poignet et du coude à l aide d un élastique, puis des exercices excentriques (Figure 4.18). On lui a fait travailler la force de préhension d abord à l aide d une éponge mouillée, puis d une balle en caoutchouc. Six semaines après la blessure, on a commencé un programme de proprioception (pompes murales, décubitus ventral sur balle de physiothérapie et mise en charge des extrémités supérieures sur planche oscillante). Une fois qu elle a été capable d effectuer des levées de poids indolores avec les extrémités supérieures, on l a encouragée à reprendre graduellement des activités spécifiques à son sport (tractions verticales et exercices d équilibre sur les mains). Elle a pu se remettre aux barres asymétriques neuf semaines après sa blessure et à un programme d entraînement complet 12 semaines après sa blessure. Figure 4.18 Exercice excentrique d extension du poignet - abaisser lentement le poignet. - 170 -

2. Entorse du poignet Étude de cas - Entorse du poignet Un cycliste de 26 ans entre en collision avec un autre et chute sur sa main droite en extension. Heureusement, il ne souffre d aucune blessure grave mais ressent immédiatement une douleur dans la région du poignet, et la base du pouce est très sensible. Il n a pas d antécédents de lésion du pouce. L examen clinique révèle une diminution de l amplitude des mouvements du poignet avec algies de la tabatière anatomique, et les tentatives de mobilisation du pouce sont très douloureuses. Les fonctions neurovasculaires sont normales, mais la zone radiale distale du poignet est tuméfiée. Les articulations métacarpiennes ne sont ni œdématiées ni sensibles et l articulation métacarpophalangienne du pouce est normale. Discussion Si l on ne dispose pas de bilan radiographique normal, le diagnostic différentiel comprendra: a. entorse du poignet, b. fracture de Bennett à la base du premier métacarpe, c. fracture du scaphoïde, a. déchirure collatérale cubitale de l articulation métacarpo-phalangienne («pouce du skieur»). Un bilan radiographique est nécessaire pour se rendre compte de l importance de la lésion et distinguer une atteinte osseuse d une atteinte des tissus mous. Pour cela, il faut effectuer des incidences spécifiques du scaphoïde, car les fractures de cet os sont souvent difficiles à déceler sur des clichés standard du poignet. Dans notre exemple, on a décelé une fracture linéaire non déplacée du pôle inférieur du scaphoïde. Les angles intercarpiens (rado-lunaire, scapho-lunaire) sont normaux. La fracture de Bennett est une fracture intra-articulaire, avec déplacement, de la base du premier métacarpe. Très souvent, le fragment du premier métacarpe est déplacé latéralement par rapport à la ligne médiane du pouce. Dans ce cas, il faut diriger le patient vers un centre équipé pour une réduction du foyer de fracture par ostéosynthèse. L absence de réduction anatomique de cette fracture intra-articulaire conduirait à une arthrite dégénérative de l articulation. En cas de lésion des ligaments de l articulation métacarpo-phalangienne du pouce (par ex, «pouce du skieur»), on recommande l immobilisation plâtrée de cette articulation pendant six semaines, puis le port d un bandage protecteur avec mobilisation active. S il y a avulsion d un petit fragment osseux ou rupture complète des ligaments au point d insertion, la réparation chirurgicale est souvent indiquée, car cette lésion peut entraîner une perte significative de la force de préhension. Bon nombre de ces blessures exigent une exploration chirurgicale pour réparer anatomiquement la rupture ligamentaire et permettre une récupération fonctionnelle normale. Une fois la fracture du scaphoïde diagnostiquée, il n est généralement pas indispensable de la réduire, mais il faut une période d immobilisation prolongée, allant de 10 à 15 semaines, pour permettre une consolidation satisfaisante. Si la période d immobilisation du poignet est relativement longue, c est que l expérience a révélé des retards de consolidation, vraisemblablement liés à une irrigation sanguine insuffisante. Le scaphoïde est irrigué principalement à travers la partie dorsale de l extrémité distale. Une fracture de la partie inférieure du scaphoïde interrompt l irrigation sanguine de l extrémité proximale et favorise considérablement les risques de non reperfusion et de nécrose avasculaire. Le plâtre doit maintenir le poignet en flexion dorsale de 20 o environ, et immobiliser le pouce jusqu à l articulation interphalangienne, le poignet et la main jusqu aux articulations métacarpo-phalangiennes et l avant-bras sur les deux tiers de sa longueur. - 171 -

Après 15 semaines d immobilisation, s il n y a pas de consolidation satisfaisante ou s il y a une nécrose avasculaire de l extrémité proximale, on pourra entamer une nouvelle période d immobilisation ou, si nécessaire, pratiquer une intervention chirurgicale avec réduction à foyer ouvert et greffe osseuse. Après l immobilisation, on commencera une physiothérapie avec des exercices d amplitude de mouvement et de renforcement. Dans le cas des athlètes d élite (selon le sport pratiqué), pour permettre un retour rapide aux compétitions, on pratique souvent une fixation interne à l aide d une vis. Une fracture du scaphoïde non diagnostiquée (ou non consolidée) peut conduire à des mouvements anormaux entre les rangées proximale et distale des os du carpe et provoquer une ostéo-arthrite dégénérative (particulièrement sur le versant radial du poignet) et, à long terme, une limitation des mouvements du poignet et une perte fonctionnelle. Si la radiographie ne permet pas le diagnostic, mais que l anamnèse et le bilan clinique sont douteux, on plâtrera le poignet pendant deux semaines et après ablation du plâtre, on fera un cliché de contrôle. Si, à ce stade, la radiographie standard ne révèle aucune fracture, il y a généralement peu de danger à traiter cette lésion comme une entorse du poignet et à ne pas replâtrer. Si les douleurs persistent, on recommande le port d un plâtre, et on effectuera une scintigraphie osseuse pour vérifier qu il n y a pas de fracture. Si la douleur au poignet ne disparaît pas au bout de 2 à 3 mois, il faudra envisager la possibilité d une lésion du ligament scapho-lunaire ou du fibrocartilage triangulaire. On pourra effectuer une arthroscopie du poignet pour faire le bilan de ces structures, et au cours de celle-ci, on pourra réparer ou débrider le complexe du fibrocartilage triangulaire. Dans le cas d une déchirure du ligament scapho-lunaire, et selon le degré d instabilité scapholunaire et la présence ou non d arthrite, il faudra peut-être faire une reconstruction du ligament ou une arthrodèse intercarpienne limitée. Dans le cas du cycliste précité, les radiographies n ayant révélé aucune fracture, on a établi le diagnostic d entorse du ligament scapho-lunaire avec des douleurs dans cette région, et on lui a posé une attelle pour 2 semaines. Le traitement initial a inclus la prise d anti-inflammatoires, des exercices actifs d amplitude de mouvement des doigts et l application de glace sur le poignet (4 fois par jour pendant 10 à 15 minutes). Cet athlète a pu reprendre un programme d entraînement léger à l aide d une barre de triathlon lui évitant de mettre du poids sur le poignet. Deux semaines après le diagnostic, on a ajouté des exercices actifs d amplitude de mouvement du poignet et du pouce. Pour contrôler l œdème, on a employé des bains de contraste, des courants interférentiels et l application de glace. Deux semaines après le diagnostic, on a augmenté son programme de renforcement musculaire pour inclure des exercices concentriques et excentriques du poignet (Figure 4.18) et du pouce (Figure 4.19). Six semaines après la blessure, on a commencé un programme de proprioception (pompes murales, mise en charge des extrémités supérieures en décubitus ventral sur planche oscillante et balle de physiothérapie). Il a également repris en même temps son entraînement normal avec le poignet bandé sans employer la barre de triathlon. Figure 4.19 Exercices excentriques d extension et d abduction du pouce - abaisser lentement le poids. - 172 -

3. Doigt en marteau Étude de cas - Doigt en marteau En essayant d attraper une passe, un joueur de basket-ball âgé de 20 ans heurte le ballon avec l extrémité du majeur droit. Il ressent immédiatement une douleur et une gêne, et cette douleur persiste jusqu au lendemain. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. fracture de la phalange distale avec ou sans hématome sous-unguéal, b. luxation de l articulation interphalangienne distale, c. avulsion du fléchisseur profond des doigts, d. lésion des tendons extenseurs de la phalange distale. Figure 4.20 Doigt en marteau. Le diagnostic reposera sur le bilan clinique et sera confirmé par radiologie. La fracture de la phalange distale, avec hématome sous-unguéal, résulte le plus souvent d un coup direct qui écrase la phalange. L examen objective un œdème et une douleur de la phalange distale associés à un hématome franc ou à une ecchymose sous-unguéale extrêmement sensible. La radiographie confirme la fracture, en général située soit à l extrémité, soit sur le corps de la phalange. Le traitement comprend le drainage de l hématome sous-unguéal et la pose d une attelle de protection de la phalange fracturée. Une luxation de la phalange distale est évidente dès l inspection et sera confirmée par une radiographie. La luxation dorsale (qui est la plus fréquente) résulte d une hyperextension forcée de l extrémité du doigt. Il faut réduire et immobiliser la phalange pendant trois semaines. Le diagnostic d avulsion du fléchisseur profond des doigts peut poser quelques problèmes. Un bilan détaillé révélera une perte de la flexion active à l articulation interphalangienne distale. Si l on interroge le patient, on constate souvent que, en agrippant le vêtement d un adversaire, il a effectué une extension forcée de la phalange distale en même temps qu une flexion active. Ce mouvement de dégagement provoque l avulsion d un petit fragment osseux de la phalange distale à l insertion du fléchisseur. Les signes radiologiques de cette lésion sont parfois minimes. L avulsion, avec ou sans rétraction, comporte trois stades. Un traitement conservateur par pose d une attelle peut suffire. En cas de rétraction tendineuse le long de la gaine du fléchisseur des phalanges ou dans la région palmaire proximale, il faut recourir à la chirurgie pour réimplanter le fléchisseur profond des doigts. - 173 -

L examen de notre joueur de basket-ball âgé de 20 ans a révélé une perte de l extension active de la phalange distale. Il présentait une flexion d environ 20 o avec incapacité d extension de cette phalange. La blessure résulte d une flexion forcée provoquée par le choc du ballon sur l extrémité d un doigt en extension active, entraînant une lésion du tendon extenseur de la phalange distale. Le bilan radiographique a révélé un petit fragment osseux avulsé, à la base dorsale de la phalange distale, responsable du déficit d extension active de cette phalange. L hyperextension peut provoquer cinq mécanismes lésionnels différents: a. lésion par étirement, b. rupture du tendon extenseur, c. fracture-avulsion, d. fracture vraie complète de la base de la phalange distale, e. épiphysiolyse en cas de cartilage de conjugaison non soudé. Pendant huit semaines, ce joueur de basket-ball a porté une attelle d aluminium pour maintenir la phalange distale en extension avec flexion de l articulation interphalangienne proximale. Au cours de ces huit semaines, il a ôté l attelle plusieurs fois par jour pour nettoyer correctement la peau et éviter la macération, en prenant soin de maintenir la phalange blessée en position d extension. On lui a conseillé d interrompre son activité sportive et de prendre des anti-inflammatoires. On lui a permis d enlever son attelle pour ses séances de physiothérapie (exercices actifs d amplitude de mouvement des articulations interphalangienne proximale, métacarpophalangienne, du pouce et des autres doigts, des exercices isométriques du poignet et de l avant-bras, suivis de bain de contraste). Afin de maintenir son niveau de conditionnement, on l a autorisé à continuer ses activités d entraînement (bicyclette, course, exercices de saut et de placement sur le terrain) et son programme de musculation des membres inférieurs. Huit semaines après le diagnostic, cet athlète a retrouvé l extension active de son doigt, et il a pu enlever son attelle la journée, mais il en a gardé une la nuit pendant 4 semaines supplémentaires. Il a également commencé des exercices isométriques de l articulation interphalangienne distale et des exercices de renforcement de la préhension, suivis, 2 ou 3 semaines plus tard, d exercices concentriques et excentriques avec élastique. On a inclus à sa rééducation proprioceptive des exercices spécifiques à son sport (contrôle de la balle, dribbles, passes et tirs) avec bandage du doigt blessé contre les autres. Il a repris les matchs environ 10 semaines après le diagnostic, et on a continué à bander son doigt de la même manière pendant 2 mois. Si le patient avait été un joueur d élite, on l aurait autorisé à jouer pendant la période de guérison en lui faisant porter une attelle spéciale. 4. Ténosynovite aiguë des tendons extenseurs Étude de cas - Ténosynovite aiguë des tendons extenseurs Une rameuse 19 ans consulte un médecin parce qu elle ressent, depuis trois jours, au dos du poignet gauche une douleur croissante, apparue au cours d un entraînement sur longue distance. Cette athlète se plaint de vives douleurs et de gêne lorsqu elle tente de fléchir et d étendre le poignet pendant la phase de récupération de son mouvement de bras. Après l entraînement, elle a noté une sensation de crissement sur la partie postérieure du poignet. La palpation directe révèle une certaine sensibilité dans la région du poignet, et on note une crépitation des tissus mous. Cette région n a pas subi d autre atteinte traumatique, sinon que cette athlète a heurté un mur du dos de la main une semaine plus tôt. Discussion Dans ce cas, le diagnostic différentiel comprendra: a. ténosynovite aiguë des tendons extenseurs du dos du poignet, b. lésion osseuse résultant du traumatisme direct. - 174 -

Une radiographie de cette région permettra d exclure une atteinte osseuse. Le traitement de la ténosynovite aiguë comporte d abord le repos de l articulation dans une attelle, la prise d anti-inflammatoires et des massages à la glace toutes les quatre heures pour combattre l inflammation. En outre, le patient devra poursuivre un programme de rééducation pour retrouver force et souplesse du poignet, et on lui donnera des conseils sur la reprise progressive de son activité sportive. Si ce problème ne disparaît pas dans les 7 à 10 jours, on pourra envisager l injection de corticostéroïdes dans la gaine du tendon touché. La ténosynovite chronique des rameurs oblige parfois à pratiquer une ténolyse et une décompression chirurgicales. Cette atteinte se rencontre également chez les nageurs utilisant des pagaies et chez ceux qui pratiquent le canoë. Dans le cas de la rameuse précitée, on a posé le diagnostic de ténosynovite aiguë. On lui a prescrit repos, massage glacé toutes les 4 heures, prise d anti-inflammatoires, et on lui a immobilisé le poignet dans une attelle de repos pendant 1 semaine. Elle a ensuite effectué un programme de physiothérapie comprenant, à faible dose, des ultrasons pulsés et du laser et des exercices d amplitude de mouvement du poignet et des doigts. On a progressivement ajouté des exercices de travail de l épaule et du scapulaire avec élastique (Figure 4.21), des exercices isométriques des muscles extenseurs du poignet et une série d abdominaux profonds pour maintenir la stabilité du tronc. Deux semaines après sa consultation, elle a pu reprendre l entraînement sur ergomètre (400 mètres deux fois par jour). On a examiné l évolution de ses symptômes au cours des 48 heures suivantes, et, tant que ses douleurs n empiraient pas, on a augmenté l intensité et la distance de son entraînement toutes les trois séances. Trois semaines après sa consultation, elle a repris l entraînement sur l eau, et on lui a maintenu le poignet bandé jusqu à ce qu elle retrouve son niveau de performance antérieur. Figure 4.21 Exercices d aviron à l aide d un élastique a) en propulsion latérale et b) des deux bras. - 175 -

D. Colonne vertébrale 1. Atteinte discale lombo-sacrée Étude de cas - Atteinte discale lombo-sacrée Un rameur de 26 ans consulte un médecin parce qu il ressent depuis quatre semaines une douleur croissante dans la fesse droite. La douleur est apparue lors d un entraînement de musculation comportant des flexions/extensions sur les talons. Il a malgré tout essayé de poursuivre son programme, mais la douleur s est prolongée, et il la ressent à la fois pendant et après les séances d entraînement. Avec la poursuite de l aviron et de l entraînement de musculation, la douleur a eu tendance à irradier vers la partie postérieure de la jambe droite, atteignant parfois le talon. Elle est plus vive en position assise. Cet athlète n a pas modifié son rythme d entraînement, et il n a pas d antécédents de blessures importantes. Il rattache l apparition de cette douleur à un entraînement de musculation pendant lequel il a effectué des flexions/ extensions sur les talons avec un poids libre. Il a alors perdu l équilibre, pivoté sur le côté et ressenti une douleur fulgurante dans le dos. La jonction vertébrale lombo-sacrée présente une certaine sensibilité locale. À l examen physique, il peut se tenir debout, mais l antéflexion de la colonne vertébrale révèle une diminution de la mobilité et des douleurs. Il présente une légère faiblesse des muscles du mollet de la jambe droite et une diminution du réflexe achiléen droit par rapport au gauche. Le test à la piqûre révèle des troubles mineurs de la sensibilité le long du bord latéral du pied droit. Le mouvement d élévation de la jambe en extension est limité à 60 o du côté droit et à 90 o à gauche. Le reste de l examen neurologique est normal. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. hernie discale et irritation radiculaire, b. spondylolyse, c. syndrome du piriforme, d. syndrome des ischio-jambiers, e. douleur projetée d origine viscérale, f. douleurs vasculaires traduisant une insuffisance périphérique. En cas de hernie discale et d irritation des racines nerveuses, la douleur est souvent récente et liée à un mouvement lombaire précis en flexion ou en rotation, (par ex: soulèvement d un poids ou revers au tennis). L athlète peut avoir eu des épisodes lombalgiques antérieurs, avec ou sans atteinte de la jambe. Une atteinte de la jambe est très probablement due à une hernie discale. La douleur est plus vive en position assise, couchée sur le ventre, en antéflexion et même en effectuant des gestes quotidiens (ex: se brosser les dents). Il y a souvent une progression de la douleur vers la jambe, partant d abord de la fesse pour atteindre la partie postérieure de la cuisse, puis la partie postérieure du mollet et enfin la plante du pied. Elle n est pas nécessairement associée à un engourdissement et une faiblesse. Le bilan physique peut révéler une flexion diminuée et douloureuse, une limitation de l élévation de la jambe en extension et des signes neurologiques, tels que ceux décrits chez ce rameur. C est la localisation de la douleur et les changements sensoriels qui indiquent le degré de ce prolapsus discal (Voir figure 4.22). La spondylolyse est une rupture entre l arc antérieur et l arc postérieur d une vertèbre. La douleur survient à l extension de la colonne, plutôt qu à la flexion, et les signes neurologiques sont rares. Des clichés radiographiques en incidence latérale et oblique aident à poser le diagnostic (Voir ci-après pour complément d information sur la spondylolyse). - 176 -

Le syndrome du piriforme est une cause rare de douleur de la fesse et de la jambe. Il s agit d un spasme du muscle piriforme qui comprime le nerf sciatique émergeant du pelvis entre ou sous ses fibres musculaires. Ce spasme musculaire est souvent dû à un traumatisme direct, mais il peut aussi s installer progressivement. Les douleurs sont identiques à celles de la hernie discale, mais épargnent le bas du dos. Il y a association d engourdissement, de fourmillements et de faiblesse dans la jambe. L examen physique révèle une zone sensible et parfois des spasmes dans la partie médiane de la fesse au-dessus du muscle piriforme, sans limitation de l élévation de la jambe en extension et avec des signes neurologiques. Le syndrome des ischio-jambiers est comparable au syndrome du piriforme, mais plus fréquent. Dans ce cas, le nerf sciatique est coincé par une bandelette fibreuse qui fait partie de l extrémité des muscles ischio-jambiers à proximité de la tubérosité ischiatique. Les douleurs sont identiques à celles du syndrome du piriforme, mais la douleur de la fesse est remplacée par une douleur de la partie postérieure et proximale de la cuisse, au bout des ischio-jambiers. La douleur distale suit le même schéma: engourdissement, fourmillements et faiblesse. L étirement des ischio-jambiers, la position assise et le sprint avivent souvent la douleur. Les examens physiques retrouvent un point sensible à l extrémité des ischio-jambiers, un test positif à l élévation de la jambe et parfois des signes neurologiques. Dans le cas précité, le traitement conservateur est resté inefficace et la chirurgie a été curative. Celle-ci permet de retrouver une fonction complète dans 80% des cas. Si des douleurs d origine viscérale peuvent irradier dans le dos, en particulier en cas de maladie pancréatique ou rénale, il est rare de constater des signes neurologiques à l extrémité des membres inférieurs. Chez les femmes, des lombalgies exacerbées en période prémenstruelle peuvent être dues à une endométriose, à une pathologie pelvienne ou à une maladie métastatique, et il faudra exclure ces possibilités. Si les causes vasculaires de douleurs distales des membres inférieurs sont fréquentes chez les personnes âgées, elles sont rares chez les athlètes en bonne condition physique et relativement jeunes. Chez notre rameur, le bilan radiographique normal de la colonne lombaire a révélé un pincement mineur au niveau L5-S1, mais aucune anomalie osseuse. On a donc fait une tomographie informatisée qui a permis d exclure un prolapsus discal majeur avec hernie, mais a révélé une protrusion discale molle au niveau L5-S1. Figure 4.22 Localisation des douleurs émanant de L4, L5 et S1. - 177 -

Le traitement initial exclut la chirurgie et comprend une période de repos et la prise d anti-inflammatoires pour atténuer l inflammation locale et l irritation du nerf sciatique. Il faudra suggérer au patient d éviter de rester dans des stations assises prolongées, d effectuer des flexions antérieures du tronc, ou des levées de poids dans cette position, ainsi que de tousser ou éternuer dans cette position. Dans la phase initiale du traitement, l application de glace, les ultrasons et les courants interférentiels peuvent apporter un soulagement. Des tractions lombaires manuelles (ou mécaniques, si c est possible) peuvent être bénéfiques. Il est bon de commencer le plus tôt possible des exercices destinés à renforcer à la fois les muscles abdominaux et lombaires. Ceux-ci devront rester indolores et on les adaptera aux divers stades de guérison. L exercice, le patient étendu sur le dos (genoux fléchis), avec redressement en position assise, est particulièrement bénéfique (Figure 4.23), ainsi que les exercices d extension debout et couché (Figure 4.24). On ajoutera des exercices progressifs de flexion, si ceux-ci ne provoquent pas de douleur, ainsi que des exercices de mobilité neurale (Figure 4.25). On effectuera une reprise progressive de l activité sportive (natation, course en piscine et exercices d aviron en position assise ou sur bicyclette fixe selon la tolérance du patient). Si, en cas d atteinte discale et d irritation radiculaire, la guérison n intervient pas dans les 4 à 6 semaines, on peut essayer une injection péridurale de chymopapaïne ou de corticostéroïdes avant de recourir à l intervention chirurgicale. Chez ce rameur de 26 ans, le traitement non chirurgical a été efficace. Les douleurs ont disparu après deux semaines de repos, et il a alors entrepris un programme de natation et d exercices de renforcement, en particulier des muscles abdominaux et paraspinaux. Lorsqu il a pu à nouveau lever la jambe en extension à une hauteur normale (différence entre les deux jambes <5%), on l a autorisé à reprendre l entraînement sur ergomètre à rames. Il a repris son entraînement normal huit semaines après sa blessure. Figure 4.23 Exercices avec soutien abdominal - vérifiez avec les mains que le tronc demeure en position neutre au cours de la flexion/extension des jambes. - 178 -

Figure 4.24 Exercices d extension. Figure 4.25 Exercices de mobilité neurale. 2. Spondylolyse et spondylolisthésis Étude de cas - Spondylolyse et spondylolisthésis Un étudiant de 22 ans pratiquant le saut en hauteur consulte pour des douleurs lombaires croissantes qui prennent naissance dans la région lombo-sacrée et irradient vers les fesses et le haut des cuisses. Il ne peut rattacher l apparition de ces douleurs à aucun incident précis. Il peut encore s entraîner au prix d une gêne, mais les douleurs s intensifient lorsqu il augmente son activité physique et diminuent au repos. Il n a pas d antécédents de lombalgies ou de blessure de la colonne vertébrale, mais il a présenté de temps à autre des gênes lombaires dans le passé. L examen physique ne révèle aucune anomalie majeure, à l exception d une légère augmentation de la lordose lombaire normale. Il éprouve une légère gêne à l extension et à la rotation contrariées de la colonne lombaire inférieure. L amplitude de l antéflexion est également légèrement diminuée. Les latéroflexions et la rotation sont normales. L examen neurologique des principaux dermatomes, des groupes nerveux périphériques et des réflexes des membres inférieurs est normal. Discussion Le diagnostic différentiel est le suivant: a. spondylolyse aiguë, b. spondylolyse chronique ou congénitale, c. lombalgies mécaniques, d. syndrome des facettes articulaires. - 179 -

Les radiographies de la région lombo-sacrée, y compris les clichés obliques, révèlent des espaces intervertébraux normaux. La découverte la plus importante est celle d un défaut bilatéral des pédicules interarticulaires de L5 (Figure 4.26). Il n y a ni sclérose des facettes articulaires ni glissement antérieur de L5 sur S1. Comme les radiographies ne montrent généralement pas bien les pédicules interarticulaires, on fera effectuer une scintigraphie osseuse avec tomographie monophotonique d émission. Une tomodensitométrie informatisée ou un IRM permettront également de déceler cette lésion. La principale différence entre spondylolyses aiguë et chronique repose sur des constatations radiographiques, les bords de la lésion lytique ayant tendance à être un peu plus nets en cas de spondylolyse aiguë. S il est possible, un contrôle scintigraphique (ou une tomodensitométrie informatisée) peut également être utile pour distinguer les lésions aiguës des lésions chroniques. En cas de spondylite, la fixation des molécules radioactives est généralement plus intense. La tomodensitométrie illustrera clairement une fracture aiguë. Lorsque l on diagnostique une spondylolyse et qu il est difficile de trancher entre une forme aiguë et une forme chronique, il faut instaurer un traitement initial conservateur. Celui-ci vise à atténuer les douleurs et à favoriser la guérison par l utilisation d analgésiques, d agents physiques (chaleur et froid), d ultrasons ou de courants interférentiels. En cas de spondylolyse aiguë, il est possible de porter un lombostat de type Boston pour diminuer les mouvements et amener la disparition des douleurs et la guérison. Le port de ce corset peut durer de 6 à 8 semaines, associé à des exercices de renforcement des muscles abdominaux et paraspinaux. Une fois les douleurs initiales disparues, une reprise progressive de l activité physique est autorisée, mais il faut s abstenir, pendant 15 semaines environ, de tout exercice qui entraînerait une extension forcée de la région lombo-sacrée. Dans les dernières phases du traitement, pour maintenir la condition physique, on inclura les activités suivantes (si elles ne provoquent pas de douleurs): natation, course en piscine, bicyclette fixe et course à petites foulées. En cas de spondylolyse chronique avec accès aigu sur une lyse documentée, le traitement vise à atténuer les douleurs et à renforcer les muscles abdominaux et paraspinaux. Il peut être nécessaire de prescrire des antiinflammatoires. Le port d un corset lombo-sacré n est pas conseillé, et l autorisation de reprise de l activité physique est plus rapide. Les exercices de rééquilibrage musculaire viseront tout particulièrement à améliorer la souplesse des ischiojambiers. L un des facteurs aggravants de la spondylolyse est une perte de souplesse de ces muscles en cas d hypertonie. La spondylolyse touche environ 3 à 4% de la population, mais ces chiffres peuvent être de 3 à 5 fois plus élevés parmi les sportifs soumis à de fréquentes hyperextensions et rotations qui sollicitent les structures postérieures (gymnastes, plongeurs, sauteurs à la perche, par exemple). Cette affection peut être complètement asymptomatique. Si elle devient aiguë à la suite de sollicitations induites par des activités sportives non appropriées, elle peut évoluer vers le spondylolisthésis qui se traduit par un glissement antérieur du corps de la vertèbre supérieure par rapport à la vertèbre sous-jacente. À ce stade, on aboutit à la crise spondylolytique. Il est alors impératif de cesser immédiatement toute activité éprouvante. - 180 -

Figure 4.26 À gauche: spondylolyse avec absence d un pédicule vertébral. À droite: spondylolisthésis avec glissement antérieur d une vertèbre par rapport à la vertèbre inférieure. On classe le spondylolisthésis selon le degré de glissement antérieur du corps vertébral supérieur par rapport au corps vertébral inférieur. Les cas mineurs correspondent à un glissement antérieur de moins de 30% de la largeur du corps vertébral, et leur traitement est identique à celui de la spondylolyse aiguë. Toutefois, si après une période d environ 4 à 6 mois de rééducation, la reprise de l activité physique s accompagne d une réapparition des symptômes et d une sensation permanente d instabilité rachidienne, il est alors justifié d envoyer le patient dans un établissement équipé pour une stabilisation chirurgicale de la partie inférieure du rachis. Des symptômes d irritation radiculaire accompagnent souvent un spondylolisthésis, car les nerfs sortant des trous de conjugaison dans la région interarticulaire sont irrités et menacés par la solution de continuité des pédicules. Le traitement du spondylolisthésis suit le même cours que celui de la spondylolyse aiguë, et on emploiera initialement les modalités thérapeutiques précitées pour diminuer les douleurs et aider la guérison. Le programme de rééducation comprendra des exercices de stabilisation abdominale avec inclinaison postérieure du bassin pour diminuer le glissement antérieur au cours de ceux-ci (Figure 4.27). On effectuera aussi des exercices de flexion antérieure pour encourager une amplitude de mouvement normale et diminuer la douleur. On apprendra à l athlète à éviter les activités qui peuvent encourager le glissement d un disque (marche prolongée, marche ou course en descente et station assise prolongée). Si l on ne peut éviter ces activités, on y intégrera une inclinaison postérieure du pelvis pour diminuer le glissement antérieur. L athlète pourra reprendre l activité sportive en pratiquant des exercices ne provoquant pas de douleurs: natation (éviter le papillon), bicyclette fixe et course à petites foulées avec inclinaison postérieure du bassin. - 181 -

Figure 4.27 Exercice d inclinaison postérieure du bassin - maintenir l inclinaison au cours de la flexion/extension des membres contralatéraux. Dans le cas précité de l étudiant pratiquant le saut en hauteur, on a retenu le diagnostic de spondololyse chronique jusqu alors asymptomatique. Ce diagnostic a été facilité par l examen d une série d anciennes radiographies du rachis lombaire, effectuées pour un tout autre problème. Cet athlète a dû cesser toute activité physique, et on lui a prescrit des anti-inflammatoires et des analgésiques. La douleur a disparu et est devenue asymptomatique. On lui a fait effectuer un programme de rééducation destiné à renforcer ses muscles abdominaux et paraspinaux. On l a autorisé à reprendre son entraînement de musculation environ 8 semaines après l apparition des douleurs. Il a également repris la course à pied, mais avec ordre d éviter la course en descente. Il a repris le saut en hauteur à 75% de la puissance maximale au bout de 12 semaines, et à puissance maximale au bout de 15 semaines. Il est revenu à la compétition 20 semaines après le début des douleurs. 3. Syndrome des facettes articulaires Étude de cas - Syndrome des facettes articulaires Un coureur de fond âgé de 25 ans consulte un médecin pour des douleurs et une gêne au bas du dos qui sont devenues plus intenses les dernières semaines, à la suite d une augmentation de la distance parcourue et d un entraînement en terrain accidenté. Il ressent les douleurs en descente, mais pas en montée. La course sur du plat provoque également des lombalgies d intensité moindre. Les douleurs n irradient pas vers les fesses ni vers les jambes. L examen physique révèle un bon alignement du rachis, et une amplitude complète de mouvements en antéflexion. Les douleurs limitent l extension de la colonne lombaire. Les latéroflexions et les rotations sont normales. L examen neurologique des membres inférieurs (sensibilité tactile et algésique, réflexes tendineux profonds, force musculaire et proprioception) est également normal. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. douleurs mécaniques lombaires basses avec syndrome des facettes articulaires, b. protrusion discale intervertébrale, c. canal lombaire rétréci, d. spondylolyse, e. causes non musculo-squelettiques (rares). - 182 -

Le syndrome des facettes articulaires est dû à des hyperextensions répétées de la partie basse du rachis sans qu il y ait nécessairement lésion, même discrète. Il est fréquent chez les gymnastes, les haltérophiles et les footballeurs. Le mouvement d hyperextension produit une compression des facettes articulaires qui accentue l irritation des synoviales périarticulaires. Il entraîne des douleurs diffuses dans le bas du dos, exacerbées par la course en descente et quelque peu soulagées par l antéflexion lors de la course en montée. Le premier traitement de cette affection consiste à modifier le programme d entraînement et à utiliser des anti-inflammatoires pour atténuer l inflammation aiguë. Le canal lombaire rétréci se manifeste souvent par des douleurs qui apparaissent à l activité physique et s estompent généralement au repos. Ces douleurs tendent à être symétriques et ressemblent généralement à celles de la claudication d origine vasculaire. En général, elles ne sont pas limitées à une zone spécifique, mais produisent plutôt une sensation de gêne diffuse et de lourdeurs lombaires inférieures. L élément le plus important est le caractère claudicant des douleurs que l activité physique déclenche, aggrave et intensifie progressivement, et que le repos estompe. Elles diffèrent toutefois des douleurs claudicantes de l insuffisance vasculaire périphérique par un autre aspect important: ces douleurs apparaissent d abord au niveau proximal des membres plutôt que distalement. La radiographie confirme souvent le diagnostic, mais une tomodensitométrie (ou un IRM) peut être nécessaire pour évaluer le degré de la sténose. La hernie discale est une cause fréquente de lombalgies, même en l absence de signes physiques tels que la positivité du test d élévation de la jambe en extension, la diminution des réflexes ostéotendineux, l hyperesthésie ou les déficits moteurs. En présence de radiographies normales, mais d un mécanisme de survenue suggérant la possibilité d une protrusion ou d une hernie discale, la tomodensitométrie ou l IRM peut apporter la confirmation. Dans ces situations, une approche conservatrice comprenant une modification de l activité et des exercices de rééducation vient très souvent à bout des symptômes. On s orientera vers d autres étiologies si les syndromes lombaires ne réagissent pas au traitement et que les résultats cliniques ne changent pas. Le bilan radiographique de la colonne lombaire de notre coureur de fond n a pas révélé d anomalie osseuse, de pincement spécifique des disques intervertébraux, de séquelles de la maladie de Scheuermann ni de dégénérescence des facettes articulaires. En raison de l anamnèse caractéristique des douleurs et de leur reproduction lorsque le dos est en extension, on a posé le diagnostic de syndrome des facettes articulaires. Le traitement de ce problème comprendra la prise d anti-inflammatoires et l emploi de moyens thérapeutiques: application de glace, de chaleur (dans les cas subaigus), ultrasons et courants interférentiels. On apprendra à l athlète à éviter les positions douloureuses: hyperextension en position debout ou en marchant, et positionnement prolongé ou extrême en flexion ou en extension (marche ou course en descente). Il faudra inclure des exercices de renforcement abdominal, d amplitude de mouvement en flexion et en rotation, ainsi qu en extension (automobilisation indolore). Des tractions lombaires manuelles (ou mécaniques, si c est possible) sont bénéfiques. Des exercices de course en piscine ou sur bicyclette fixe aideront à entretenir la condition physique. Au fur et à mesure que l athlète regagnera une amplitude de mouvement totalement indolore, on ajoutera un programme léger de course à pied, ainsi que des exercices spécifiques au sport pratiqué. Cet athlète a diminué son volume d entraînement de 50%, se limitant lui-même à un entraînement sur le plat pendant quatre semaines, jusqu à disparition des douleurs aiguës. Dans les semaines qui ont suivi, il a augmenté son entraînement pour atteindre le niveau antérieur, mais a réduit ses descentes sur des pentes longues et raides. - 183 -

4. Lésion des racines du nerf cervical et lésion du plexus brachial Étude de cas - Lésion des racines du nerf cervical Au cours d un match, un lutteur de 24 ans s est blessé dans la région du cou et de l épaule: il a fait un mouvement rapide pour attraper la jambe de son adversaire, mais sa tentative a été bloquée. Il ressent une vive sensation de brûlure qui irradie le long de l épaule droite jusqu à la main, dure environ 1 minute, puis s estompe. Il continue à ressentir de la douleur dans la main pendant 2 minutes (associée à une sensation de faiblesse dans ce bras). L examen révèle une gêne cervicale provoquant une diminution de l amplitude de mouvement de cette région, et une manœuvre positive de Sperling du côté affecté (Figure 4.28). Il n y a pas de crépitation ni de point particulièrement sensible. On note une perte importante de puissance de flexion du coude du côté atteint. L examen des extrémités inférieures est normal. Figure 4.28 Manœuvre positive de Sperling - illustration des signes et des symptômes de la conductivité nerveuse en extension cervicale totale, flexion latérale et rotation. Discussion Le diagnostic différentiel de cet athlète comprendra: a. luxation aiguë ou fracture du rachis cervical, b. épisode aigu de sténose cervicale ou d une maladie dégénérative des disques cervicaux, c. déchirure musculaire aiguë, d. lésion de traction du plexus brachial. Il est essentiel d identifier une luxation et/ou une fracture du rachis cervical, car certaines de ces blessures sont catastrophiques en sport. Elles peuvent en effet entraîner une quadriplégie, voire la mort. Afin d éviter toute aggravation, il faudra faire preuve de prudence extrême en déplaçant le patient ainsi qu au cours du traitement initial. Dans de telles situations, il est extrêmement difficile d être certain du mécanisme de survenue de la blessure. Ces atteintes sont très fréquentes dans les sports de contact (où des collisions à grande vitesse peuvent arriver entre adversaires) et dans les activités mécanisées (cyclisme, ski nautique, par exemple). Des modifications dans la force et la sensibilité des membres supérieurs et/ou inférieurs des deux côtés doivent faire envisager une pathologie grave du rachis cervical. Les symptômes de ce lutteur indiquent une lésion des racines du nerf cervical. Dans ce cas-ci, c est la racine au niveau de C6 qui est atteinte. Cette lésion est le plus souvent associée à une sténose légère du trou de conjugaison entre C5 et C6 provoquée par une maladie discale dégénérative. Comme le diagnostic en est souvent difficile, le médecin devra prendre le temps de faire un examen attentif des fonctions motrices et sensorielles. En cas de - 184 -

diminution de la fonction neurologique et de l amplitude de mouvement du rachis cervical, il faut que l athlète subisse dans les plus brefs délais un examen complet et détaillé. C est ainsi que l on pourra déceler une lésion grave et éviter un endommagement permanent des racines du nerf cervical. On a pensé pendant longtemps que les lésions du plexus brachial étaient plus courantes que celles du nerf cervical, mais ce n est plus le cas depuis quelques années. Celles du plexus brachial correspondent à un étirement de nature temporaire, et ce qui se passe alors généralement, c est que les symptômes (douleur, engourdissement et fourmillements dans le bras et l épaule) disparaissent totalement entre le moment de la blessure et l examen médical. Une lésion du plexus brachial n est d habitude pas accompagnée d une perte de l amplitude du mouvement cervical ni de signes neurologiques des extrémités supérieures. Si l examen ne révèle aucun de ces symptômes, on autorisera l athlète à reprendre immédiatement son activité sportive. Par contre, si l on note une diminution de l amplitude du mouvement et un dysfonctionnement neurologique, on devra effectuer un bilan radiographique. Si l on a diagnostiqué une blessure récidivante, on poursuivra les investigations (tomodensitométrie informatisée ou IRM) pour cerner cette pathologie cervicale. Au cours du traitement d une lésion des racines du nerf cervical, on apprendra à l athlète à éviter les activités qui mettent le rachis en danger, et on lui prescrira des anti-inflammatoires et des techniques pour diminuer le spasme musculaire: par exemple, glace, chaleur (cas subaigu) et ultrasons. Les tractions manuelles (ou mécaniques, si on en dispose) sont très utiles pour diminuer la pression sur les racines nerveuses et donc les symptômes douloureux. On conseillera à l athlète d éviter les positions de mise en tension de ce nerf (Figure 4.29) et de maintenir en tout temps une posture cervicale correcte. On commencera immédiatement un programme d exercices ne provoquant pas de douleur: exercices de soutien du cou (Figure 4.30), d amplitude de mouvement du cou et des épaules, et de mobilisation nerveuse graduelle (Figure 4.31). Figure 4.29 Éviter les positions de mise en tension des nerfs du rachis cervical - ici l extension du nerf médian qui peut se produire pendant un exercice de musculation. Figure 4.30 Exercice du rachis cervical - maintenir le cou en position au fur et à mesure que le thérapeute retire ses mains. - 185 -

Figure 4.31 Exercice graduel de mobilisation nerveuse - maintenir la position du rachis, du thorax et de l épaule au cours de l extension du poignet et/ou du coude. Pour entretenir sa condition physique, l athlète pourra employer une bicyclette fixe ou un escaladeur, mais il faudra veiller à ce qu il/elle maintienne une posture cervicale correcte pendant ces exercices. On lui autorisera la reprise graduelle de son sport au fur et à mesure qu on notera la disparition des douleurs cervicales, une augmentation de l amplitude du mouvement et de la mobilité du nerf cervical en diverses positions. La présence d un syndrome de Horner traduit une lésion de la racine inférieure au niveau de C8-T1, et une modification de la fonction diaphragmatique traduit une lésion du rachis cervical supérieur avec atteinte du nerf phrénique (C3-C5). Le lutteur précité a arrêté la compétition après cette blessure. On lui a prescrit des anti-inflammatoires afin de diminuer l inflammation locale aiguë, et une série d exercices de renforcement et de rééducation du cou (en particulier des séries de 20 mouvements contre résistance manuelle, à répéter trois fois, en extension, en flexion, en inclinaison latérale droite et gauche et en rotation droite et gauche). On lui a demandé de maintenir chacune de ces contractions isométriques pendant 10 secondes. Il a effectué ces exercices sous la surveillance d un physiothérapeute qui lui a également fait travailler le renforcement spécifique de la flexion du coude. Il a pu reprendre complètement la compétition après avoir recouvré l amplitude complète de mouvement et la puissance de flexion du coude, ainsi que toutes les positions indolores de mobilité du nerf cervical. E. Hanches, bassin et cuisses 1. Fracture de fatigue du col fémoral Étude de cas - Fracture de fatigue du col fémoral Une athlète de course de fond âgée de 25 ans consulte son médecin de famille pour des douleurs de la hanche droite présentes depuis quatre semaines, diffusant progressivement vers la partie antéro-médiane et aggravées par la course à tel point qu une fois, elle a boité pendant plusieurs jours. Les douleurs ne se faisaient tout d abord sentir qu après la course, mais elles sont bientôt apparues au bout des 10 premières minutes, et finalement pendant toute la course (devenant même si intenses que l athlète a dû s arrêter). Elles s installent progressivement et diminuent au repos. Cette athlète éprouve une gêne nocturne, qu elle qualifie de douleur profonde. Elle courait régulièrement jusqu à l année dernière. À cette époque, elle a commencé le cyclisme. Il y a deux mois, elle est revenue à la course à pied, 45 minutes par jour cinq fois par semaine, rythme qu elle a rapidement porté à une heure par jour à la fin de la troisième semaine. Les douleurs sont apparues durant la quatrième semaine de course. Cette athlète n a pas d antécédents de problèmes de hanches, de dos ou de jambes. Elle est euménorrhéique. Le médecin de famille lui fait effectuer une radiographie, interprétée comme normale, et lui prescrit du repos. Deux semaines plus tard, les douleurs ayant disparu à la marche, elle reprend la course. Au bout de 10 minutes, elle ressent une douleur fulgurante qui met plus de deux semaines à disparaître. - 186 -

L examen physique révèle une incapacité à sauter sur la jambe atteinte en raison des douleurs. Le dos et les genoux sont normaux. Les amplitudes de mouvement de la hanche sont complètes. Il existe une légère douleur en rotation interne extrême. La flexion, l abduction et la rotation interne de la hanche contre résistance sont douloureuses et limitées (par rapport à l autre côté). Le bilan neuro-vasculaire est normal. Les jambes sont de même longueur. Discussion Le diagnostic différentiel des douleurs de la hanche est complexe et comprend 1) des causes non mécaniques: a. maladies rhumatismales, b. processus infectieux (y compris arthrite septique ou ostéomyélite fémorale proximale), c. maladies néoplasiques (y compris les affections bénignes ou malignes), d. reins (coliques néphrétiques), e. maladie génito-urinaire. et 2) des causes mécaniques: i. lésions des tissus mous: f. déchirure musculaire abdominale basse, g. déchirure du psoas iliaque, h. déchirure du muscle droit antérieur, i. déchirure du muscle moyen fessier, j. bursite trochantérienne, k. déchirure des adducteurs, l. déchirure des muscles paralombaires/lésion discale; ii. atteintes osseuses: m. fracture de fatigue (bassin et/ou fémur proximal), n. ostéite pubienne (symphysite pubienne), o. dysplasie acétabulaire avec ostéo-arthrite, p. spondylolyse de la colonne lombaire (avec ou sans spondylolisthésis). Causes non mécaniques Les athlètes peuvent souffrir des mêmes problèmes non mécaniques que le reste de la population. Les spondylarthropathies, telles que la spondylarthrite ankylosante, le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et d autres affections inflammatoires, peuvent provoquer une sacro-iliite associée à des douleurs de la hanche. Cette sacro-iliite s accompagne souvent de raideurs matinales, en général soulagées par l activité physique. Une arthrite septique et une ostéomyélite se manifestent par de fortes douleurs de repos, nettement exacerbées par le mouvement et d aggravation rapide. Elles peuvent s accompagner de fièvre et de frissons. En cas d ostéomyélite de faible intensité, une scintigraphie au gallium peut être utile pour tenter de déterminer l origine des douleurs de hanche chroniques et persistantes. On note pratiquement toujours un niveau élevé de protéine C-réactive. Le diagnostic précoce d une arthrite septique est primordial; le traitement antibiotique est impératif ainsi parfois qu un drainage à foyer ouvert. Les néoplasies bénignes et malignes se traduisent par des douleurs souvent diffuses, plus intenses la nuit et au repos et soulagées par l activité. Les amplitudes de mouvement de la hanche ne sont pas nécessairement affectées. - 187 -

On doit parfois recourir à une tomographie informatisée pour déceler la présence d une néoplasie. Une fois localisée, il faut recourir à une biopsie pour établir un diagnostic cytologique. Un certain nombre de troubles abdominaux, y compris d ordre gynécologique, peuvent se manifester par des douleurs de la hanche. Si ce type de douleur ne correspond pas à un problème musculo-squelettique, il faut procéder à un examen abdomino-pelvien interne. Causes mécaniques a. Lésions des tissus mous Les lésions fréquentes des tissus mous de la hanche et du pelvis regroupent les déchirures musculaires de surcharge des fléchisseurs ou des adducteurs de la hanche, et des douleurs projetées de la colonne lombaire ou de la région sacro-iliaque. Le diagnostic repose sur la présence de douleurs aux étirements passif et actif contre résistance des muscles atteints. Figure 4.32 Lésions des tissus mous de la hanche et du bassin. Une bursite trochantérienne et une enthése péritrochantérienne insertionnelle ne résultent pas nécessairement d un traumatisme. La douleur est localisée dans la région du grand trochanter et de la bourse séreuse trochantérienne. Elle est exacerbée par les mouvements de la hanche accompagnés d une pression directe sur cette région. Certains problèmes lombaires et sacro-iliaques peuvent provoquer des douleurs dans des régions éloignées telles que les hanches et le pelvis. Une mauvaise posture ou un mouvement spécifique peuvent parfois déclencher des douleurs fulgurantes. Le traitement des lésions des tissus mous repose d abord sur une réduction des activités en charge ou leur remplacement par des activités en décharge (natation, course en piscine, bicyclette et aviron) pourvu que ces dernières restent asymptomatiques. - 188 -

Les applications de glace, la physiothérapie, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les manipulations articulaires et le renforcement musculaire, en particulier des muscles abdominaux, constituent des éléments essentiels de la guérison. Ce traitement sera complété par une réintroduction progressive des activités physiques. b. Lésions osseuses L examen physique permet de distinguer les atteintes osseuses de la hanche et du bassin. Des radiographies standard et souvent une scintigraphie confirmeront le bilan clinique. Les fractures de fatigue peuvent affecter le col du fémur, le fémur proximal et les branches ilio- et ischiopubiennes, provoquant des douleurs de la partie proximale de la cuisse, des régions périnéales et du pubis. L activité physique exacerbe les douleurs, qui s estompent au repos. En général, le test du saut est douloureux. Les amplitudes des mouvements de la hanche sont diminuées aux mouvements actifs, mais normales aux mouvements passifs. Il se peut que la radiographie ne révèle aucune anomalie majeure, mais une tomodensitométrie isotopique apporte une aide précieuse pour le diagnostic. L ostéite pubienne peut présenter des similitudes avec une fracture de fatigue de la hanche ou du bassin. La région de la symphyse pubienne est sensible, et il y a diminution de l amplitude des mouvements de la hanche, en particulier de l abduction. On confirmera le diagnostic par tomodensitométrie isotopique. Nécrose avasculaire de la tête du fémur Spondylolyse Ostéochondrite et ostéo-arthrite Fractures de fatigue Ostéite pubienne Figure 4.33 Lésions osseuses et cartilagineuses de la hanche et du bassin. Une dysplasie acétabulaire peut provoquer des douleurs de la hanche chez les jeunes athlètes. Chez les athlètes plus âgés, elle peut conduire à une ostéo-arthrite dégénérative de cette articulation, toujours avec des douleurs diffuses de la partie antérieure du pubis et latérale de la hanche. Il y a souvent limitation des mouvements de la hanche, en particulier en rotation, en abduction et en adduction. Les problèmes de hanche de l enfant (ex: luxation congénitale ou maladie de Legg-Perthes-Calvé) peuvent également se manifester plus tard dans la vie par des douleurs aggravées par l activité physique. Une spondylolyse du rachis lombaire, avec ou sans spondylolisthésis, peut se traduire par des douleurs dans la région de la hanche. L amplitude des mouvements passifs de cette articulation est totale et indolore, mais la - 189 -

région lombaire basse est souvent sensible. II y a également une diminution d amplitude des mouvements lombo-sacrés. On peut également retrouver une déformation en marche d escalier ou une accentuation de la lordose lombaire normale. Les clichés obliques révèlent souvent une spondylolyse, mais ce sont les incidences latérales qui objectivent le mieux le spondylolisthésis. Au stade avancé, la nécrose avasculaire de la tête fémorale peut également se manifester par des douleurs de la hanche. Cette affection, à causes multiples, doit figurer dans le diagnostic différentiel des jeunes athlètes ayant subi un long traitement aux corticostéroïdes ou d anciens adeptes de la plongée sous-marine. La radiographie confirmera le diagnostic, et on adaptera le traitement en conséquence. Dans le cas de notre athlète de course de fond, les radiographies du bassin et de la hanche n ont rien montré d anormal. La tomodensitométrie isotopique a révélé une anomalie au niveau du col fémoral droit. Le diagnostic retenu a été celui de fracture de fatigue du col du fémur, due principalement à une erreur d entraînement. Il est essentiel de poser un diagnostic correct, car une erreur pourrait avoir des conséquences catastrophiques: en effet, une fracture de fatigue peut évoluer vers une fracture complète déplacée interrompant la vascularisation de la partie proximale et conduisant à une nécrose avasculaire de la tête fémorale et à une ostéo-arthrite dégénérative séquellaire définitive. La tomodensitométrie isotopique permet d exclure ou de confirmer le diagnostic. Les facteurs favorisant les problèmes des hanches et du bassin, y compris les fractures de fatigue du col fémoral, sont les suivants: inégalité de la longueur des jambes, faiblesse des abducteurs conduisant à un signe de Trendelenburg (rotateurs externes de la hanche), lésions de surcharge: exercice physique trop intense pratiqué trop tôt; surfaces d entraînement trop dures, trop molles, trop pentues ou trop accidentées; manque de force et de souplesse; chaussures de mauvaise qualité; mauvaise biomécanique des mouvements de course. Les femmes courent de plus grands risques de fracture de fatigue de la hanche et du bassin pour les raisons suivantes: bassin plus large, genu valgum, plus faible puissance musculaire, plus faible masse osseuse, risque d ostéoporose en cas de faible taux d œstrogènes suite à une aménorrhée ou à un état hypoœstrogénique. Le traitement des fractures de fatigue du col fémoral exige un suivi rigoureux afin de s assurer que la fracture ne s aggrave pas. Ce suivi requiert des examens cliniques et des radiographies fréquentes. Il faut au minimum effectuer un contrôle radiographique 4 à 6 semaines après la confirmation diagnostique pour s assurer qu il n y a aucun risque de déplacement de la fracture de fatigue. Dans ce type dangereux de fracture, l athlète devra se servir de béquilles et éviter de mettre du poids sur la fracture jusqu à ce qu il/elle puisse marcher sans éprouver de douleur à la fin de la journée. Une fois les douleurs disparues et la fracture en voie de consolidation (d après de nouvelles radiographies ou une tomodensitométrie isotopique), on effectuera une reprise graduelle de l activité sportive, d abord à l aide d un programme de marche et de physiothérapie tous les deux jours. Pour entretenir la condition aérobie au cours de cette période, on introduira des activités en décharge (cyclisme, natation et course en eau profonde). Le traitement initial comprendra aussi des exercices légers d assouplissement (étirements en abduction et adduction des hanches) et de renforcement progressif des muscles stabilisateurs. On commencera par le renforcement de la rotation (Figure 4.34), et selon la tolérance du patient, on continuera par un renforcement des muscles fessiers (Figure 4.35) et des exercices de proprioception et de marche/course alternés. - 190 -

Figure 4.34 Exercices de renforcement de la rotation des hanches - garder le torse en position neutre: a) rotation externe contre résistance, b) rotation interne contre résistance. Figure 4.35 Renforcement des muscles fessiers - les hanches alignées, garder la colonne vertébrale en position neutre tout en effectuant une rotation en abduction/adduction de la hanche contre résistance. Cette athlète de course de fond qui souffrait d une fracture de fatigue du col fémoral a réagi comme prévu au traitement décrit ci-dessus. Sept semaines plus tard, elle pouvait vaquer à ses activités quotidiennes sans ressentir aucune douleur. Dix semaines après la blessure, elle a commencé un programme de marche et, 14 semaines après la blessure, elle a repris la course à raison de 15 à 30 minutes un jour sur deux. - 191 -

2. Lésions apophysaires Étude de cas - Lésions apophysaires Au début de la saison d athlétisme, en exécutant la dernière série d exercices d une séance d entraînement, un athlète de 14 ans pratiquant la course de haies ressent une douleur soudaine et fulgurante au bas de la fesse à l extension de la jambe directrice au-dessus d une haie. La douleur est aiguë et ne lui permet pas de poursuivre l entraînement. Il rentre chez lui en boitant et applique de la glace sur la région douloureuse. Le lendemain, ne pouvant marcher, il consulte un médecin. Il a toujours été en bonne santé et n a pas d antécédents de blessure due au sport, à part une entorse de la cheville de temps à autre. L examen physique révèle un adolescent en bonne santé, mais qui boite et qui ne peut ni sauter sur une jambe, ni s accroupir complètement du côté droit, ni effectuer des mouvements de flexion/extension du dos en raison de douleurs de la fesse. L amplitude des mouvements de la hanche et du dos est diminuée dans toutes les directions, et les flexions/extensions sont particulièrement douloureuses. Ces douleurs empêchent l extension de la hanche et la flexion du genou contre résistance. La force est diminuée mais présente en flexion, en abduction et en adduction de la hanche contre résistance. Discussion Le diagnostic différentiel des douleurs de hanche et de fesses chez l athlète précité comprend: a. traumatisme du rachis, du bassin, lésion péri-articulaire de la hanche ou du fémur, b. infection de l articulation coxo-fémorale ou de l os adjacent, c. douleur abdominale projetée. Il est important d effectuer des radiographies et, en cas d immaturité du squelette, de faire des clichés comparatifs de référence des deux côtés. Une radiographie du bassin et de la hanche a montré un arrachement de la tubérosité ischiatique à l insertion des ischio-jambiers droits (Figure 4.36). Figure 4.36 Radiographie d un arrachement de la tubérosité ischiatique. Avant la maturation osseuse complète, la jonction os/tendon est caractérisée par la dominance de l apophyse. Il s agit d une saillie osseuse reliée à l os par le cartilage de conjugaison (physe). Comme l apophyse sert de point d ancrage aux tendons, à ce titre, elle subit de grosses tensions. Le cartilage de conjugaison permet au tendon de - 192 -

maintenir son point d insertion sur les os au cours de la croissance, et il permet à ceux-ci de continuer à grandir. Ce cartilage est néanmoins la partie faible de l unité muscle/tendon/os. L apophyse la plus fréquemment touchée est celle de l insertion du tendon rotulien au niveau du tubercule tibial, sur la face antérieure et proximale du tibia. La maladie d Osgood-Schlatter est une irritation de cette apophyse. L apophysite de traction peut précéder la lésion d arrachement qui, elle, est plus grave. L atteinte apophysaire peut être provoquée par une lésion traumatique ou une surcharge. La lésion traumatique, comme dans l exemple présenté, se caractérise par l apparition soudaine d une vive douleur au cours d un effort physique, tandis qu une lésion de surcharge se traduit par l installation progressive de douleur et de gêne dans la région du cartilage de conjugaison. a. Lésions traumatiques Voici les lésions apophysaires traumatiques qui touchent, par ordre de fréquence, les cinq sites de la région pelvienne (Figure 4.37): 1. épine iliaque antéro-inférieure, à l insertion du muscle droit antérieur, 2. tubérosité ischiatique, à l insertion des ischio-jambiers, 3. épine iliaque antéro-supérieure, à l insertion du muscle couturier, 4. crête iliaque, à l insertion de la partie abdominale et supérieure du muscle moyen fessier, 5. petit trochanter, à l insertion du tendon du psoas iliaque. Crête iliaque Epine iliaque antérosupérieur Petit trochanter Epine iliaque antéroinférieure Tubérosité ischiatique Figure 4.37 Sites des lésions d arrachement au niveau de la hanche et du bassin. Le diagnostic repose sur les antécédents, l examen physique et l étude des radiographies appropriées. Le traitement dépend du degré de déplacement de la zone de rupture apophysaire. Le traitement n est généralement pas chirurgical, sauf dans le cas d un déplacement important (plus de 2 cm). On se contentera généralement de contrôler les douleurs et de modifier l activité pour permettre la guérison, puis on ajoutera des exercices d assouplissement et de renforcement. - 193 -

Une des complications de l arrachement apophysaire est l ossification hétérotopique, en particulier autour d articulations très importantes telles que la hanche. Si elle est assez grave, elle peut diminuer l amplitude de mouvement et les capacités fonctionnelles. Face à une ossification hétérotopique, il faut d abord traiter ce problème par le repos afin de diminuer les stimuli favorisant les néoformations osseuses, puis ajouter progressivement des manipulations en douceur. b. Lésions de surcharge Lorsqu un athlète adolescent consulte un médecin pour des douleurs périarticulaires locales d apparition progressive, il faut envisager une apophysite de traction. Sur les membres inférieurs, les sites de prédilection sont les suivants: tubercule tibial au point d insertion du tendon patellaire (maladie d Osgoode-Schlatter), calcanéum au point d insertion du tendon d Achille (maladie de Sever), épine iliaque antéro-inférieure, au point d insertion du long chef du muscle droit antérieur, crête iliaque, au point d insertion des muscles abdominaux et de la partie supérieure des abducteurs de la hanche, tubérosité ischiatique, au point d insertion des ischio-jambiers, épine iliaque antéro-supérieure, au point d insertion du tendon du couturier. Les sports de lancer peuvent porter atteinte à l apophyse de l épitrochlée humérale. La lésion apophysaire de surcharge s accompagne souvent d une tuméfaction et de douleurs localisées. L amplitude de mouvement n est pas affectée, mais les mouvements contre résistance sont douloureux. Le diagnostic repose sur les radiographies et éventuellement la scintigraphie. Le traitement comporte le repos (pour contrôler les douleurs initiales) et l introduction progressive d exercices d étirement, de renforcement et d activités physiques, dans la mesure où les douleurs le permettent. Sur le sujet des douleurs de la hanche et de l aine chez les adolescents, il est important de mentionner deux autres affections. Chez les jeunes enfants, en particulier de 5 à 10 ans, il faut envisager la possibilité d une maladie de Legg-Perthes-Calvé. Il s agit d une nécrose avasculaire idiopathique de la tête du fémur qui se traduit au début par une claudication douloureuse. Cette claudication peut être exacerbée par l activité physique, mais elle peut aussi survenir indépendamment de cette dernière. Il y a souvent une diminution diffuse des mouvements de la hanche, plus particulièrement avec une limitation de l abduction et de la rotation externe. L examen radiographique confirme le diagnostic, selon le stade de la maladie. La prise en charge de la maladie de Legg-Perthes-Calvé est difficile. On la confiera donc à un chirurgien orthopédiste, car un traitement incorrect laisse des séquelles graves. L autre affection touchant des athlètes adolescents est le glissement de l épiphyse de la tête fémorale. C est une cause relativement rare de douleurs de la hanche ou du genou, mais elle peut se manifester chez des pré-adolescents et des adolescents. Le déplacement de l épiphyse étant postéro-interne, le patient présente une jambe en rotation externe et en légère flexion. L atteinte peut être progressive ou soudaine; elle touche généralement les garçons, parfois ceux légèrement obèses. Un examen radiographique (Figure 4.38) confirmera le diagnostic. Il concernera les deux hanches, en particulier au stade précoce. Le traitement dépend du degré de glissement, et, s il est bilatéral, une intervention chirurgicale sur les deux hanches sera justifiée. On confiera cette procédure à un chirurgien orthopédiste. - 194 -

Figure 4.38 Radiographie d un glissement de l épiphyse de la tête fémorale. Pour une blessure d arrachement du point d insertion des ischio-jambiers, on place initialement l athlète en décharge sur des béquilles pendant 10 jours jusqu à ce que les douleurs diminuent. On lui fait effectuer de légers étirements des ischio-jambiers en décharge (Figure 4.39) et une rééducation à l aide de courants interférentiels et d entraînement sur bicyclette fixe. Au cours de la première phase de ce programme de rééducation (généralement après 2 ou 3 semaines), on initie un programme progressif (et non douloureux) de renforcement musculaire des ischio-jambiers à l aide d un élastique (Figure 4.40), des exercices de stabilisation et de proprioception, et une thérapie par ESM. Pour entretenir la condition physique, et seulement si ces activités ne provoquent pas de douleurs, on inclura des activités aérobies en décharge (natation, course en piscine). Dans les dernières phases de la rééducation, on envisagera l emploi d exercices plyométriques avancés incorporant une charge excentrique. Avant que l athlète ne reprenne l entraînement intense et les compétitions, on mettra en place un programme d activités progressives comprenant des exercices alternés de marche/course et sprint. Figure 4.39 Étirement des ischio-jambiers en décharge - garder le torse, le pelvis et les hanches en position neutre, sans tendre le pied et le genou. - 195 -

Figure 4.40 Exercices des ischio-jambiers à l aide d un élastique. Au bout de six semaines, on a autorisé l athlète précité à pratiquer des activités en charge, en passant du jogging à la course. Treize semaines après la blessure, il a repris son entraînement normal. 3. Traumatisme de la crête iliaque Étude de cas - Traumatisme de la crête iliaque Un joueur de rugby âgé de 23 ans entre en collision avec un adversaire et reçoit un coup de genou dans la région de la hanche gauche. Il ressent immédiatement une douleur, mais peut néanmoins poursuivre le match pendant quelques minutes avant de quitter le terrain en boitant fortement. On applique de la glace sur la région touchée. Le lendemain matin, il éprouve de grandes difficultés à se lever et à descendre les escaliers. La toux et le rire augmentent sa douleur. Le bilan physique révèle un homme jeune, en bonne condition physique, algique et marchant avec difficulté. La région de la crête iliaque antéro-supérieure présente un œdème diffus. La douleur limite les amplitudes de mouvement de la hanche dans toutes les directions. Ces douleurs sont particulièrement vives à la flexion du tronc et à la flexion de la hanche contre résistance. L abduction, l adduction et l extension de la hanche sont également légèrement douloureuses, et on réveille des douleurs locales franches. Discussion Le diagnostic différentiel est celui d un traumatisme direct de la région iliaque comprenant: a. fracture de la crête iliaque, b. blessure d arrachement, c. traumatisme de la crête iliaque. La crête iliaque est un os extrêmement résistant. Les fractures sont donc rares dans la pratique sportive, sauf en cas de traumatisme direct violent. La radiographie est utile pour distinguer le traumatisme de la crête iliaque antéro-supérieure d une fracture de la crête iliaque sous-jacente. Le mécanisme des lésions d avulsion est en général différent. L avulsion est une blessure interne et indirecte, qui survient en l absence de collision. L athlète ressent une douleur aiguë de la hanche en effectuant un brusque mouvement violent. Les radiographies du bassin et de la hanche de ce joueur de rugby étaient normales. Sur la base du mécanisme de survenue, de l examen physique et de radiographies négatives, on a établi le diagnostic de traumatisme de la crête iliaque. - 196 -

Le traumatisme de la crête iliaque est un exemple de lésion traumatique externe provoquée par un coup direct sur la région antéro-supérieure de la crête iliaque. La contusion atteint le périoste sensible le long de la crête iliaque, ainsi que l insertion des muscles abdominaux au-dessus et des abducteurs de la jambe en dessous. Les 7 à 10 premiers jours du traitement de ce traumatisme consistent à diminuer l activité, à appliquer de la glace, et à prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens. On commencera la physiothérapie le plus rapidement possible: ultrasons, courants interférentiels, exercices d assouplissement des muscles latéraux des hanches et du tronc (Figure 4.41) et entraînement léger (bicyclette fixe, natation). En général, c est entre 2 et 3 semaines plus tard qu on autorisera l athlète à reprendre l activité sportive en ayant soin de protéger la région sensible. Figure 4.41 Étirements légers des muscles latéraux des hanches et du tronc. Notre joueur de rugby a suivi le traitement ci-dessus, et en sept jours, sa démarche est redevenue normale. Il a retrouvé une totale amplitude de mouvement dans les deux semaines suivantes, et il a progressivement récupéré sa puissance antérieure. Il a repris le rugby trois semaines après la blessure, en portant une protection sur la région atteinte. 4. Contusion du quadriceps (myosite ossifiante) Étude de cas - Contusion du quadriceps Dans la première moitié d une demi-finale féminine de basket, une joueuse de défense âgée de 19 ans reçoit un coup de genou dans la région antéro-latérale de la cuisse gauche. Elle continue le match, mais dans la dernière partie du quatrième quart temps, elle boite en raison de douleurs et de contractures dans cette région. Son équipe gagne la demi-finale et se qualifie pour la finale qui va se jouer le lendemain. Après la demi-finale, l athlète applique de la glace sur la région blessée, puis un bandage compressif. Elle a des difficultés à fléchir le genou, à marcher et à monter et descendre les escaliers en raison de sensations de gêne et de raideurs. Le lendemain matin, la gêne est plus prononcée, mais après des étirements et un échauffement prudents de la région, elle est en mesure de jouer. Dans le deuxième quart, de fortes douleurs et une importante tuméfaction à la cuisse la contraignent toutefois à abandonner le match. Le lendemain, elle boite, sa cuisse gauche est très œdématiée et les douleurs l empêchent de fléchir le genou. La circonférence de la cuisse atteinte fait 3 cm de plus que celle de l autre. L amplitude des mouvements du genou révèle un déficit d extension de 5 o et seulement 75 o de flexion. La palpation directe révèle des douleurs franches dans la partie antéro-latérale de la cuisse, avec contractures diffuse du quadriceps luimême. Il n y a aucun signe d atteinte de la hanche même. - 197 -

Discussion Le diagnostic différentiel de cet œdème et de ces douleurs comprend: a. surcharge, b. déchirure du quadriceps, c. fracture de fatigue de la diaphyse fémorale, d. déchirure traumatique intrinsèque du quadriceps, e. contusion traumatique extrinsèque du quadriceps (avec progression possible vers une myosite ossifiante), f. problème musculo-squelettique extra-sportif (ex: néoplasie). Les lésions de surcharge du quadriceps sont peu fréquentes. Les douleurs musculaires sont souvent localisées à la partie antérieure de la cuisse et ne sont pas associées à la présence d une masse. Il est toutefois important de les distinguer de la fracture de fatigue de la diaphyse fémorale. On confirmera le diagnostic grâce à la radiographie et à la scintigraphie. En cas de confirmation de fracture de fatigue de la diaphyse fémorale, il faudra prendre des mesures qui permettront la guérison avant une reprise complète des activités sportives. Si on néglige de le faire, il existe un risque de fracture complète de la diaphyse fémorale. Au contraire des lésions de surcharge, les déchirures traumatiques du quadriceps peuvent découler de facteurs intrinsèques ou extrinsèques. La déchirure intrinsèque aiguë entraîne une rupture du muscle droit antérieur. Cette blessure peut être importante et s accompagner d une déformation musculaire; la palpation révèle alors un muscle raccourci, ramassé et déchiré sur la partie proximale de la déformation. La lésion extrinsèque du quadriceps est le résultat d une collision ou d un coup directs. Le muscle sous-jacent est contusionné. Le risque en cas de blessure extrinsèque dépend du degré de la blessure et de la tendance de cette dernière à évoluer vers une myosite ossifiante (calcification de l hématome au sein du muscle même). Les signes de la myosite ossifiante sont les suivants: tuméfaction importante, localisée et ferme dans la masse musculaire du quadriceps, importante diminution de l amplitude de mouvement de l articulation de la hanche et du genou provoquée par la lésion initiale et absence d amélioration, guérison extrêmement longue. Une radiographie effectuée environ quatre semaines après la blessure (Figure 4.42) confirme le diagnostic de myosite ossifiante. Elle révèle la présence d une calcification discrète au sein de la masse de l hématome. Si l on ignore le traumatisme, une radiographie de myosite ossifiante, à un stade précoce, peut ressembler à une pathologie beaucoup plus grave, par exemple un ostéosarcome. Les procédés d imagerie informatisée permettent de déceler les myosites ossifiantes avant les radiographies et elles peuvent également révéler la présence de petits hématomes intramusculaires. - 198 -

Figure 4.42 Radiographie de myosite ossifiante de la cuisse antérieure. Pour diminuer les risques de myosite ossifiante, il faut faire preuve d une grande prudence lors du traitement. Celui-ci devra inclure l aspiration de l hématome, s il y en a un. Afin de prévenir toute aggravation au cours de la phase initiale, on arrêtera le saignement à l aide d application de glace sur la région toutes les 15 minutes, de repos et d élévation. La consommation d alcool n est pas recommandée. On utilisera un bandage compressif seulement pendant la journée. Lorsque les douleurs initiales commenceront à s estomper (après 2 ou 3 jours), le patient commencera prudemment des activités de physiothérapie (exercices en appui sur un mur, bicyclette fixe, natation) afin d améliorer l amplitude des mouvements. On pourra également alors employer des techniques d électrothérapie (ultrasons pulsés et électrostimulations légères). Au fur et à mesure de la guérison, on ajoutera des étirements légers du quadriceps (Figure 4.43). On n introduira des activités de charge et de renforcement musculaire agressives que lorsque l athlète aura retrouvé une amplitude complète de mouvement. Si une importante masse calcifiée persiste, ce qui est rare, on pourra l exciser par chirurgie... Figure 4.43 Étirements légers du quadriceps droit - garder le torse et l extrémité portante en position neutre au cours de la flexion active ou passive du genou. Notre joueuse de basket âgée de 19 ans avait une contusion du quadriceps et elle a fait l erreur, compréhensible mais évitable, de continuer à jouer malgré une tuméfaction et une contracture de la cuisse à la suite de ce traumatisme. Une myosite ossifiante s est développée au sein de la lésion du quadriceps. Elle a souffert de douleurs nocturnes et au repos pendant cinq semaines. Au bout de 12 semaines environ, l examen radiographique a révélé qu une masse osseuse se développait. Cette athlète a atteint une amplitude de mouvement suffisante pour pratiquer le cyclisme au bout de 13 semaines. Au bout de 16 semaines, elle avait retrouvé suffisamment de souplesse et de force pour recommencer à courir, et elle a repris la pratique complète du sport au bout de 20 semaines. À ce stade, la flexion matinale du genou blessé était encore inférieure de 10 o par rapport au côté sain. Cette athlète a recouvré une amplitude totale de mouvement neuf mois après sa blessure. - 199 -

5. Élongation des ischio-jambiers Étude de cas - Élongation des ischio-jambiers L un des meilleurs buteurs d une équipe nationale de football consulte un médecin parce qu il ressent depuis une journée des douleurs de la partie postérieure de la cuisse gauche. Il explique que, au cours du match de la veille, il courait rapidement après le ballon lorsqu il a soudainement eu une sensation de déchirure dans cette cuisse. Il a dû s arrêter de courir et demander à être remplacé. Les douleurs, l ankylose et la tuméfaction ont tellement augmenté durant les heures suivantes qu il ne pouvait plus marcher sans boiter. Il a soigné cette blessure en appliquant de la glace et un bandage compressif. Le lendemain, les douleurs avaient empiré. Il avait déjà souffert de douleurs similaires un an auparavant. À l examen, des douleurs postérieures à la cuisse limitent l amplitude des mouvements de la hanche gauche. L élévation de la jambe en extension est considérablement limitée. À mi-cuisse, la partie postéromédiane est sensible et œdématiée, et la flexion du genou contre résistance provoque des douleurs. L extension des ischio-jambiers est extrêmement douloureuse. L examen neurovasculaire de la jambe et du pied, comprenant puissance, tonus musculaire et sensibilité, est normal. Discussion Le diagnostic différentiel des douleurs de la partie postérieure de la cuisse chez un athlète jeune et en bonne santé comprend: a. élongation des ischio-jambiers, b. sciatique, c. fracture de fatigue du fémur. La présence de douleurs des ischio-jambiers associées à une tuméfaction palpable et à un examen neurologique distal normal donne de fortes présomptions d une élongation de ces muscles. Il est extrêmement important de distinguer les deux cas suivants: sciatique avec examen neurologique normal, et fracture de fatigue du fémur non douloureuse à la sollicitation de la diaphyse fémorale même. Si ces éléments ne permettent toujours pas de poser le diagnostic, la radiographie et la scintigraphie aideront à mieux cerner le problème. L étiologie d une élongation des ischio-jambiers est incertaine, mais elle paraît liée aux facteurs suivants: échauffement insuffisant, manque de souplesse des ischio-jambiers, manque de force des ischio-jambiers entraînant un déséquilibre entre les deux ischio-jambiers, et entre le quadriceps et les ischio-jambiers, différence de longueur des deux jambes, douleurs dorsales, ayant leur origine sur le pubis: les ischio-jambiers ont alors une tendance à l hypertonie et au spasme musculaires réflexes en présence d une douleur lombaire basse de type mécanique; si un muscle soumis à une tension accrue est sollicité lors d une activité sportive, le risque de déchirure est plus élevé, la surcharge due à un exercice excessif et trop rapide (commencer l activité physique par un sprint engendre une charge excessive sur les muscles, qui les rend susceptibles aux claquages, élongations, déchirures), faiblesse des muscles abdominaux. Le traitement d une élongation des ischio-jambiers dépend du degré et du lieu de la lésion, ainsi que du sport pratiqué. Le traitement non chirurgical d une élongation des ischio-jambiers comprend l application de glace, la pose d un bandage compressif, la modification de l activité physique et la prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens. - 200 -

On commencera la physiothérapie le plus rapidement possible (massages légers, ultrasons, électrostimulations musculaires). Il faudra évaluer et corriger tout problème de dos, de pied ou de bassin. Pour entretenir la condition physique, on introduira le plus rapidement possible des activités aérobies en décharge (cyclisme, natation et course en piscine). Au fur et à mesure de la guérison, on effectuera un renforcement progressif des ischiojambiers en commençant, entre autres, avec des exercices à l aide d un élastique (Figure 4.40) et des flexions/ extensions (Figure 4.44), puis en ajoutant des mises en charge excentriques de cette région. On inclura également un programme graduel de course à pied. Avant que l athlète ne reprenne complètement son activité sportive, on effectuera une évaluation par dynamomètre isocinétique afin de vérifier que le rapport idéal de puissance entre quadriceps et ischio-jambiers est bien de 3 sur 2. Figure 4.44 Exercice des ischio-jambiers - garder le torse et les hanches en position neutre tout en passant rapidement par divers degrés d extension. Chez un athlète d élite souffrant d une élongation du 3 e degré avec rupture complète du muscle, en particulier à proximité de la jonction musculo-tendineuse, il faudra envisager une réparation chirurgicale du muscle. Après avoir suivi ces principes thérapeutiques, le buteur précité s est complètement remis de sa blessure en 10 semaines. 6. Fracture du fémur Étude de cas - Fracture du fémur Un skieur de descente âgé de 23 ans perd le contrôle de ses skis dans un virage raide pris à grande vitesse, et il va heurter la barrière, le choc portant directement à mi-cuisse droite. Il entend immédiatement un craquement sonore de cette région, suivi de douleurs, d une déformation et d une impotence fonctionnelle totale de cette jambe. Les secouristes notent une angulation de la cuisse et un raccourcissement du membre en position de rotation externe. Toutefois, l examen neurovasculaire distal est normal, et il ne semble pas que l articulation du genou elle-même présente d atteinte grave. On lui ôte ses skis, et on lui pose une attelle avant de l acheminer sur une civière vers un centre de secours. Un nouvel examen laisse supposer une fracture du fémur. Il est transporté vers un établissement médical local où il passe des radiographies. - 201 -

Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. luxation antérieure de la hanche, b. luxation postérieure de la hanche, c. fracture médiane de la diaphyse fémorale. Le diagnostic différentiel d un membre inférieur raccourci et en rotation externe à la suite d un traumatisme grave est soit une anomalie de la région de la hanche, soit une anomalie de la partie moyenne de la cuisse. La luxation antérieure de la hanche se manifeste par un raccourcissement, une rotation externe et une flexion accompagnés de vives douleurs à toute tentative de mouvement. Toutefois, il n y a pas de déformation à micuisse. S il y a luxation postérieure de la hanche, la jambe sera raccourcie, fléchie, en rotation interne et en adduction. Toute tentative de mobilisation de la hanche sera douloureuse. Lors du traitement initial de ces lésions, il est important d obtenir un examen radiographique approprié pour tenter de confirmer le diagnostic et exclure la présence de fractures périarticulaires coxo-fémorales ou du col du fémur. Les problèmes à court terme d une luxation de la hanche sont des douleurs et un dysfonctionnement. Les problèmes à long terme sont la nécrose avasculaire de la tête fémorale et le retard de consolidation de la luxation. Si le diagnostic inclut des lésions sérieuses, telles qu une luxation de la hanche et une fracture du fémur, il est essentiel que le personnel médical fasse transférer rapidement le patient vers un établissement où on pourra effectuer un examen radiographique approprié et entreprendre un traitement définitif. Il faut placer le membre atteint dans une attelle jusqu à ce qu un traitement définitif (chirurgical ou non) soit entrepris. Comme pour toutes les fractures, il faut vérifier soigneusement qu il n y ait pas de lésion neurovasculaire et s assurer que le traitement initial et le transport n aggraveront pas la blessure. Sur la base des radiographies, on a diagnostiqué une fracture transversale de la diaphyse fémorale droite. On a transféré le skieur vers un hôpital où il a été opéré, avec mise en place d un long clou centromédullaire. Cette technique a permis une mobilisation rapide de la cuisse, au début en décharge. Lorsqu on a acquis la certitude que la blessure était en bonne voie de guérison (environ 6 semaines plus tard), on a autorisé ce skieur à passer à des activités en charge. Le programme de rééducation comprenait également des exercices en appui mural (Figures 4.45 et 4.46b) et des contractions isométriques indolores des quadriceps. On pourrait aussi ajouter des exercices en piscine (natation et course dans l eau) afin d aider l athlète à recouvrer une amplitude normale de mouvement et à renforcer sa cuisse. Au cours de cette phase de rééducation, pour améliorer l amplitude de mouvement de la hanche et du genou, il est important d inclure des exercices contre faible résistance sur bicyclette fixe. Dès que l athlète a recouvré une démarche ne provoquant pas de douleurs excessives, on augmente l intensité des exercices contre résistance. Le programme de physiothérapie précité comprenait également des mini-pliés (Figure 4.46a), des exercices des ischio-jambiers avec élastique (Figure 4.40), des exercices du mollet (Figure 4.47), un renforcement des muscles fessiers et des exercices de proprioception. Pour optimiser le retour à la puissance et au fonctionnement normaux, il est important de prescrire à l athlète des exercices de renforcement de base et des électrostimulations du quadriceps de la jambe atteinte pendant qu il effectue ses accroupissements. - 202 -

Figure 4.45 Exercice contre surface murale - travail assisté actif de l amplitude de mouvement. Figure 4.46 Exercices progressifs d accroupissement (jambe droite): a) Mini-pliés - garder le torse et le bassin en position neutre, plier la jambe droite porteuse, et abaisser lentement le talon gauche sur le sol, en s assurant que le genou droit reste bien en ligne au-dessus du pied droit; b) Contre surface murale - garder le torse et le bassin en position neutre, maintenir une pression constante contre le mur avec la jambe gauche et effectuer un plié de la jambe droite selon l amplitude désirée. Figure 4.47 Exercices du mollet. - 203 -

On a autorisé le skieur précité à reprendre complètement les activités en charge au bout de six semaines et le ski au bout de 12. Il a repris la compétition complètement peu après. Dix-huit mois après l opération, il est entré une nouvelle fois à l hôpital pour l ablation du clou intramédullaire. Après une période de six semaines destinée à permettre à l os de se reformer à l emplacement du clou, il a repris pleinement l activité physique sans aucune limitation. F. Genou 1. Syndrome fémoro-patellaire douloureux Étude de cas - Syndrome fémoro-patellaire douloureux Une gymnaste de 14 ans consulte un médecin pour des douleurs et une gêne péri-rotuliennes croissantes. Au cours des trois derniers mois, elle a accentué son entraînement en ajoutant de nombreux sauts et bonds. Elle localise la douleur du côté interne et sous la rotule. Cette douleur est exacerbée par l activité physique et quelque peu soulagée par le repos. Elle n est pas accompagnée de tuméfaction importante du genou. Ses genoux ne se sont jamais dérobés sous elle, mais elle ressent une légère impression de faiblesse intraarticulaire. Elle n a pas d antécédents de blessure importante de cette région, bien que sa sœur ait eu une luxation de la rotule. L examen physique révèle une jeune fille bien musclée, avec un léger genu varum des deux membres inférieurs. Elle n a d épanchement dans aucune des deux articulations. À l examen, la rotule se révèle stable, mais elle présente une sensibilité de la facette interne et de la région de l aileron. La compression est douloureuse. Le signe d appréhension (de Smillie) est négatif. L angle quadricipital (Q) est légèrement augmenté. Elle présente un rabot fémoro-patellaire minime à l extension active contre résistance. L aileron rotulien externe paraît légèrement tendu. Le ligament rotulien et la région de la tubérosité tibiale ne présentent pas d anomalies. Il n y pas d autre signe de dérangement interne dans le genou. Les radiographies sont normales (y compris les clichés en défilé et l incidence de l échancrure intercondylienne pour vérifier la présence d une ostéochondrite disséquante), à l exception d une subluxation patellaire latérale mineure. - 204 -

Figure 4.48 Mesure de l angle Q. Une augmentation de cet angle contribue aux subluxations rotuliennes externes. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. syndrome fémoro-patellaire douloureux, b. subluxation rotulienne, c. arthrite fémoro-patellaire, d. syndrome du plica médian, a. tendinite de l insertion du quadriceps, b. tendinite rotulienne. En l absence de tout épanchement articulaire important, d antécédents de luxation patellaire ou d épisodes de dérobade du genou, la subluxation ou la luxation rotulienne sont rares. Une chondromalacie et une arthrite fémoro-patellaire se traduisent par un œdème du genou et une accentuation des crépitations. Dans notre cas, ces deux signes sont absents. Il faut exclure la présence d une éventuelle plica synoviale interne. On y parvient en palpant la région de l aileron rotulien interne, avec le genou en flexion puis en extension. Si, à la palpation, on ressent dans cette région des crépitations ne provenant pas de la rotule, on peut évoquer le diagnostic de syndrome du plica interne. Le diagnostic posé est celui de douleur fémoro-patellaire. Le traitement initial vise à atténuer l inflammation à l aide d anti-inflammatoires. La physiothérapie inclut aussi l emploi d ultrasons et de courants interférentiels. On peut protéger les muscles extenseurs blessés en réduisant les charges d impact. Des exercices d échauffement légers diminuent généralement les douleurs au cours de l activité, de même que l étirement de tous les muscles du quadriceps. L application de glace immédiatement après l exercice apporte aussi un soulagement des douleurs. - 205 -

Les douleurs fémoro-patellaires sont souvent provoquées par une augmentation rapide de charges répétitives sur le genou. Pour prévenir cette blessure de surmenage articulaire, il est essentiel de mettre en place un programme d entraînement de pré-saison qui procurera une préparation physique adéquate aux athlètes. Une deuxième cause de ces douleurs peut provenir d un mauvais alignement du mouvement de la rotule dans le sillon fémoral. Un programme de renforcement musculaire du quadriceps, et en particulier du muscle vaste interne, peut aider à résoudre ce problème. On peut augmenter l activation du muscle vaste interne par électrostimulation ou par rétroaction biologique. Le port d un bandage compressif ou d une genouillère de recentrage de la rotule peut souvent fournir un meilleur alignement rotulien et diminuer les symptômes. On a mis au point plusieurs types de bandages pour réduire les douleurs péripatellaires. Un bandage temporaire peut également donner une bonne indication sur les bienfaits possibles de l emploi d une genouillère de stabilisation (Voir figure 4.49). Un mauvais alignement interne/externe des muscles extenseurs du genou peut également provenir d une pronation du pied et d une adduction excessives de la hanche. Les activités de physiothérapie dépendront donc des résultats de l examen clinique, mais elles devront inclure des exercices de stabilisation de la hanche et de la cheville. Figure 4.49 Bandage de compression rotulienne - stabilisation du glissement interne de la rotule droite. Chez cette gymnaste de 14 ans, le traitement conservateur a réussi. Pendant un mois, elle a limité le nombre de bonds et de sauts qu elle a effectués à l entraînement, et elle a parallèlement entrepris un renforcement isotonique du muscle vaste interne. Ensuite, elle a progressivement augmenté, un jour sur deux, la quantité des bonds et des sauts pendant quatre semaines supplémentaires, puis elle a repris un programme d entraînement complet. - 206 -

2. Syndrome de friction de la bandelette iliotibiale (de Maissiat) Étude de cas - Syndrome de friction de la bandelette iliotibiale (de Maissiat) Un coureur de 10 km âgé de 26 ans consulte un médecin parce qu il ressent une vive douleur sur la face externe du genou droit. Il ne ressent cette douleur que depuis peu, et elle s est déclarée en course, vers le 4 e km. Comme toute tentative de continuer à courir en augmentait l intensité, il a été contraint de marcher. La douleur s est ensuite aggravée, et elle apparaît plus rapidement lorsqu il court en descente, mais elle diminue progressivement 1 ou 2 heures après l arrêt de son activité sportive. Ce coureur a récemment augmenté sa distance de course hebdomadaire de 60 à 100 km, et au cours des trois derniers week-ends, il a couru davantage en montée et en descente. Le genou ne présente ni tuméfaction, ni blocage, ni signes d instabilité, et ce coureur n a pas d antécédent de traumatisme. L examen révèle, en position debout, un léger varus des deux membres inférieurs. L examen général du genou comprend la mesure de l amplitude des mouvements passifs, la recherche d un épanchement de synovie, les tests de stabilité ligamentaire, la palpation des tendons et des interlignes articulaires et un test de détection de lésions méniscales. On ne décèle aucune anomalie, à part un point extrêmement sensible exactement sur le condyle fémoral externe. Une pression directe sur cette zone exacerbe la douleur, en particulier lors des manœuvres de flexion/extension du genou. La région condylienne externe présente une discrète crépitation des tissus mous et une tuméfaction locale minime. Les pliés sur une jambe déclenchent des douleurs de la région externe du genou droit. On teste l élasticité de la bande iliotibiale en position couchée sur le côté avec le genou fléchi et la hanche tendue (Figure 4.50). Figure 4.50 Étirement du fascia lata du muscle tenseur - garder le torse et la bassin en position neutre, et effectuer une rotation externe et une adduction avec extension de la hanche et de la jambe gauches. Discussion En l absence de tout traumatisme, même discret, le diagnostic différentiel comprendra: a. syndrome de friction de la bandelette iliotibiale, b. kyste aigu du ménisque externe, c. déchirure du ménisque latéral, d. syndrome fémoro-patellaire douloureux, e. chondromalacie du compartiment latéral. - 207 -

Habituellement, le syndrome de friction de la bandelette iliotibiale survient chez des coureurs présentant un varus plutôt qu un valgus des membres inférieurs, en particulier en cas d augmentation des distances parcourues. La douleur se situe légèrement au-dessus de l interligne articulaire et est centrée sur le condyle fémoral externe. On suppose qu elle résulte du va-et-vient de la bandelette iliotibiale, qui est relativement rigide, sur le condyle fémoral externe. Cette lésion, rare dans des sports autres que la course, ne survient généralement que lorsque les distances parcourues sont importantes. Il semble qu une diminution de l élasticité associée à de longues distances favorise ces douleurs, mais leur apparition soudaine traduit la présence d un effet seuil. À cet égard, courir sur des distances inférieures à ce seuil évite souvent la récidive des symptômes. Certains coureurs ont parfois des blessures récidivantes qui pourraient être dues à des cycles d entraînement inadéquats, un manque d échauffement ou d assouplissement, ou une prédisposition de leur structure ou de leur alignement squelettiques. En présence d un kyste aigu du ménisque externe, les douleurs se situent dans la partie moyenne de l interligne articulaire externe. Le médecin peut reproduire cette douleur en coinçant le ménisque externe entre les surfaces articulaires par une pression en varus, puis en valgus, tout en maintenant le ménisque au milieu de l articulation même. Ce kyste du ménisque externe peut être une lésion gênante, mais qui n est pas nécessairement associée à une déchirure du ménisque. La présence d un épanchement et de douleurs intra-articulaires, ainsi que d une tuméfaction sur l interligne articulaire, traduit souvent une déchirure méniscale associée. On traitera cette déchirure par chirurgie, plutôt que le kyste même, car une excision de celui-ci sans intervention sur le ménisque entraîne souvent une récurrence du kyste. Le traitement du syndrome de friction de la bandelette iliotibiale comprend d abord l atténuation de l inflammation aiguë grâce aux éléments suivants: repos, modification des activités (cyclisme, natation), prise d anti-inflammatoires et application de glace. L observation des extrémités inférieures pendant la marche et la course peut mettre en lumière un excès d adduction de la hanche ou de pronation du pied, deux cas qui peuvent prédisposer le coureur à ce syndrome. Des étirements du fascia lata du muscle tenseur et de la bande iliotibiale formeront une partie importante du programme de rééducation. Au cours des phases initiales du traitement, l emploi d ultrasons et de massages est également souvent utile. Pour éviter les récidives chroniques, on organisera un programme de reprise progressif de l activité qui permettra à l athlète de courir jusqu à l apparition de la douleur. On lui recommandera de varier sa vitesse de course (plutôt que de garder une vitesse constante), et d éviter les montées et les descentes. Dans le cadre d un programme de rééducation et de prévention, on recommande souvent des exercices de stabilisation de la hanche. On pense que l adduction de la hanche pendant la phase d appui de la course peut provoquer une augmentation des forces compressives sur l épicondyle fémoral latéral. Si c est le cas, on fera effectuer à l athlète des exercices de renforcement des rotateurs et des abducteurs de la hanche, comme du moyen fessier. Si cette approche conservatrice n apporte pas de soulagement, et que la bursite adventive affecte la bande iliotibiale en profondeur, on pourra faire une injection de corticostéroïdes directement dans la bursite. Si ce problème devient récidivant ou chronique, la libération chirurgicale de la bandelette iliotibiale, en particulier dans la région d irritation maximale, pourra se révéler utile. Ce coureur de 10 km a pratiqué la course dans l eau pour entretenir sa condition physique. Au bout de trois semaines, on l a autorisé à entreprendre un programme de course à pied de 20 minutes par jour maximum au début avec progression de cinq minutes tous les jours. Les douleurs ont complètement disparu, et, au bout de six semaines, il a retrouvé le niveau d entraînement qu il avait avant sa blessure. Il a utilisé un modèle de course intermittent pour augmenter la distance parcourue au-delà de 40 km. En effectuant régulièrement ses étirements et en évitant la course en montée et en descente, il a réussi à atteindre 100 km par semaine sans ressentir de douleur. - 208 -

3. Lésion grave du genou (sans contact) avec hémarthrose Étude de cas - Lésion grave du genou (sans contact) avec hémarthrose Au cours d un match de football, un joueur, en prenant vigoureusement appui sur son pied droit pour faire un crochet à gauche, ressent une violente douleur dans le genou droit et s écroule au sol. La douleur l empêche de s appuyer sur cette jambe, et un œdème important apparaît au cours des 6 heures suivantes. Lorsqu il essaie ensuite de poser le pied par terre, son genou ne lui semble pas stable. Il déclare ne pas avoir d antécédents de problèmes à cette articulation, à part les éraflures «normales». L examen révèle un œdème de toute l articulation et des problèmes d amplitude de mouvement (10 o en extension et 85 o en flexion - Voir figure 4.2). La palpation révèle une sensibilité le long des deux lignes de l articulation fémoro-tibiale. Les douleurs et les spasmes musculaires gênent les tests contre résistance. La manœuvre du tiroir postérieur est négative, et le test des ligaments collatéraux contre résistance en varus et en valgus révèle une bonne contraction des extrémités ligamentaires à 30 o. Le test du tiroir antérieur à 85 o est négatif (Figure 4.3), mais sauf pour la manœuvre de Lachmann à 30 o (Figure 4.4), on note une faiblesse de l extrémité des ligaments et une hyperlaxité du genou. La douleur empêche d effectuer le test du ménisque contre résistance. La circulation sanguine, les sensations et la résistance musculaire de la jambe et du pied sont normaux. Si le bilan radiographique normal ne révèle ni fracture de l éminence du tibia ni fracture ostéochondrale, on remarque, par contre, une petite fracture avec déplacement minime à la marge antérolatérale du tibia, juste en-dessous de l articulation. Discussion Le diagnostic différentiel comporte les trois lésions suivantes: a. entorse du ligament croisé antérieur (LCA), b. entorse du ligament collatéral médian (LCM), c. déchirure du ménisque interne ou externe. Sur la base des seules statistiques, dans le cas d une blessure comme celle précitée (genou qui se dérobe, accompagné de douleurs aiguës et soudaines et de la formation rapide d un œdème), il y a 60% de chances qu il s agisse d une déchirure du ligament croisé antérieur. Dans le cas d un joueur de football, la limitation d amplitude de mouvement peut être due à une micro-lésion capsulaire. Il existe un risque que le problème d extension de 10 o soit provoqué par une déchirure du ménisque avec déplacement, mais on pourra pratiquement écarter cette éventualité si l extension redevient progressivement normale au cours des deux semaines suivantes. Pour mettre en évidence une déchirure du LCA, la manœuvre du tiroir antérieur en flexion de 90 o n est fiable qu à 60%, alors qu elle l est à 95% en flexion de 30 o (que le test soit positif ou même équivoque). Comme il est possible que le déplacement du tibia par rapport au fémur qui s est produit au moment de la blessure ait pu endommager l artère ou les nerfs poplités, il faut s assurer que les flux nerveux et sanguin sont normaux de manière distale à la lésion. Les problèmes suivants sont également possibles: dommages ostéochondraux, déchirures méniscales ou déchirure du ligament collatéral moyen mineur. Ce type de blessure est catastrophique pour les athlètes. Pendant les phases initiales du traitement, il faudra soigneusement protéger l articulation afin d éviter les subluxations ou luxations récidivantes, car celles-ci surviennent de manière tout à fait inattendue au cours d activités quotidiennes banales (ex: descendre une marche d escalier ou effectuer un virage en marchant). Ces blessures secondaires, qui provoquent souvent une déchirure du ménisque avec déplacement et qui immobilisent alors totalement le genou, exigent une intervention chirurgicale urgente. On effectuera un bilan radiographique afin d éliminer toute éventualité de lésion osseuse (ex: avulsion de la diaphyse tibiale ou fracture ostéchondrale, qui exigent une intervention chirurgicale). Si les radiographies révèlent une fracture de l éminence du tibia, il faudra en effectuer rapidement une réparation chirurgicale parce que le LCA peut simplement être détaché du tibia. On fera une arthroscopie pour évaluer les fractures ostéochondrales afin de décider de la procédure à suivre (excision ou réparation). Les fractures-avulsions minimes de la marge antérolatérale du tibia incluent généralement une rupture totale du LCA. La fracture même ne requiert aucun soin particulier, et on s occupera uniquement du problème du LCA. Le traitement initial comprend le soulagement - 209 -

de la douleur et la réduction de l œdème. Le patient devra se servir de béquilles, et on commencera un programme de rééducation quelques jours plus tard. On prescrira des exercices actifs en conjonction avec des modalités thérapeutiques pour augmenter l amplitude de mouvement et entretenir la puissance musculaire. On recommande un programme de mouvements légers effectués trois fois par jour (selon la tolérance de l athlète). Pour aider à l élimination de l effusion dans l articulation, on combinera thérapie interférentielle, élévation du membre, application de glace et emploi de béquilles pour diminuer le poids sur l extrémité portante. Une atrophie dramatique du quadriceps peut se produire au cours des deux premières semaines, et il faudra rapidement prendre des mesures pour limiter celle-ci. On fera effectuer à l athlète des exercices de rétroaction biologique, de stimulation musculaire et de renforcement du quadriceps en faisant porter des forces compressives sur le genou (développé des jambes debout ou sur appareil de musculation). Comme, dans le cas d une lésion du LCA, le quadriceps peut provoquer un déplacement excessif du tibia sur le fémur, on conseillera à l athlète d éviter les exercices d extension de la jambe en décharge. Figure 4.51 Développé unilatéral d une jambe sur appareil de musculation. Au fur et à mesure que la tolérance de l athlète à l exercice augmentera, on ajoutera des exercices d équilibre (proprioception). Comme les athlètes blessés se plaignent souvent de perte d équilibre sur une jambe, on leur fera effectuer une progression d exercices sur planche oscillante et surfaces molles, avec ou sans indices visuels. L augmentation de l amplitude de mouvement du genou peut ne pas se traduire par une différence d amplitude fonctionnelle au cours de la marche. On encouragera donc l athlète à conserver une démarche normale car cela facilite le retour à un bon fonctionnement. Pour qu un joueur de football puisse retrouver toutes ses capacités (y compris celles de sauter et de pivoter), il faudra probablement effectuer une reconstruction chirurgicale des ligaments endommagés. Pour minimiser les séquelles de raideurs permanentes, on attendra que l athlète ait recouvré une amplitude de mouvement raisonnable. Dans le cas du joueur précité, on a effectué une reconstruction du LCA à l aide d un de ses propres tendons (ex: demi tendon ou 1/3 du tendon rotulien). On a ensuite protégé l articulation (bandage élastique ou attelle de soutien), et on lui a prescrit des exercices de physiothérapie. On lui a permis de reprendre son sport six mois après l intervention chirurgicale. Dans le cas de sports où sauter et pivoter ne sont pas nécessaires, le traitement est généralement non opératoire, et il est suivi d une physiothérapie et du port d une orthèse fabriquée sur mesure. - 210 -

4. Lésion grave du genou Étude de cas - Lésion grave du genou Lors d une compétition, un lutteur de 24 ans tente de plaquer son adversaire au sol. Au moment où il commence à appuyer sa prise, il a brusquement l impression que son genou droit se déboîte et se remet en place. Il a une sensation soudaine de faiblesse dans le membre, tombe et est incapable de poursuivre le match. En descendant l escalier du ring, il ressent une instabilité et une faiblesse dans le genou. Il n a aucun antécédent de blessure. L examen effectué immédiatement après cet incident révèle une légère tuméfaction. On ne remarque ni sensibilité péri-rotulienne ni appréhension d une luxation latérale. Il y a une sensibilité relativement marquée au point d insertion proximale du ligament latéral interne ainsi que sur la partie moyenne de l interligne articulaire interne. Un stress en valgus à 0 o de flexion ne révèle aucune laxité, mais à 30 o, on note une certaine instabilité ligamentaire. Les tests en varus sont dans les limites normales par rapport à l autre genou. Il n y a aucune postposition (Figure 4.52), mais on remarque un tiroir postérieur négatif avec une flexion du genou à 90 o. Le test du tiroir antérieur avec 30 et 90 o de flexion démontre une bonne stabilité ligamentaire. Au début, l amplitude de mouvement du genou allait de 0 à 120 o, mais l œdème (probablement l hémarthrose) ayant augmenté au cours des 4 heures suivantes, cette amplitude s est réduite, avec une perte de 20 o à l extension complète et une flexion limitée à 90 o. Discussion Le diagnostic différentiel comporte les trois lésions suivantes: a. entorse du ligament collatéral médian (LCM) de niveau 3/3, b. déchirure du ménisque interne, c. déchirure du ligament croisé antérieur (LCA). Si l on note une hémarthrose assez importante, il est presque sûr qu on est en présence d une déchirure du LCM associée à une lésion du LCA. Un œdème localisé sur le LCM indique une lésion superficielle des fibres de ce ligament, alors que lorsque les fibres profondes sont atteintes, on note une instabilité de niveau 2, mais absolument aucun œdème. Le patient a l impression que son genou a tendance à se déboîter. Puisque l examen ne révèle aucune laxité en extension, il est évident que le problème provient de la capsule postérieure. Comme le point de sensibilité maximale est localisé à l insertion du LCM sur l épicondyle fémoral plutôt que sur le ménisque, cela permet d éliminer la possibilité d une déchirure du ménisque (qui est de toutes façons rare avec une lésion du genou en valgus). Le patient ayant le genou légèrement fléchi (capsule postérieure libre), on applique un stress en valgus sur le LCM même. On note une laxité excessive, ce qui indique une déchirure grave de ce ligament (Figure 4.5). On traite souvent les déchirures complètes du LCM de manière non chirurgicale. Dans la phase initiale, le port d une attelle ou d un soutien rigide permet une amplitude de mouvement en flexion et en extension, mais pas l angulation du genou en valgus. On évitera aussi les rotations externes. L athlète devra porter cette protection jour et nuit pendant 6 semaines. Il ne pourra l enlever que dans un milieu contrôlé afin d effectuer des exercices d amplitude de mouvement en flexion/extension et de bicyclette fixe. Afin d éviter le problème de contracture permanente, on vérifiera par des tests d amplitude non agressifs que l articulation, après 4 semaines, a retrouvé une extension jusqu au degré 0 et une flexion supérieure à 100 o. On effectuera en même temps des étirements légers de l extrémité du LCM. Si l on note une bonne contraction de son extrémité, on permettra à l athlète une amplitude de mouvement et une activité plus grandes, mais si cette contraction demeure «molle», on recommandera le port de l attelle de soutien pendant 8 à 12 semaines supplémentaires. Dans la phase initiale de rééducation, on mettra l accent sur l amplitude de mouvement en flexion/extension (selon la tolérance du patient). Si l athlète doit absolument éviter les mouvements latéraux (coup de pied fouetté - 211 -

en natation, par exemple), il pourra par contre effectuer tous les mouvements en flexion/extension tant qu ils ne lui provoqueront pas de douleurs. Une progression d activités sur bicyclette fixe permettra d entretenir sa condition aérobie. On pourra également mettre rapidement en place un renforcement musculaire progressif de la hanche, de la cuisse et de la jambe (en évitant les stress latéraux/internes). Si le sport de l athlète autorise le port d une orthèse à base métallique, on lui en fera porter une lors de sa reprise d activité. Les lésions du LCM sont généralement accompagnées de vives douleurs qui inhibent l amplitude de mouvement et entraînent une faiblesse musculaire. En plus des anti-inflammatoires, les méthodes suivantes aideront à les soulager: thérapie interférentielle, ultrasons, mise en charge avec attelle de soutien et application de glace. Ce n est qu une fois que la guérison sera suffisamment avancée et que les tests cliniques indiqueront que le ligament a recouvré son rôle de stabilisation du genou qu on pourra introduire dans la rééducation les coups indirects par torsion, les rotations, les sauts et les exercices sur terrain bosselé. Le lutteur précité a suivi les recommandations de protection et de rééducation ci-dessus, et, après trois mois, il avait recouvré une bonne mobilité de son genou et une bonne contraction de l extrémité du LCM contre résistance en valgus (preuve d une guérison adéquate de ce ligament). Il a repris la compétition six semaines plus tard. Figure 4.52 Test positif de postposition du tibia: a) selon l incidence traditionnelle, b) difformité selon une incidence non traditionnelle. La flèche indique le point de postposition du tibia proximal. G. Douleurs de la partie inférieure de la jambe Étude de cas - Douleurs de la partie inférieure de la jambe Une médaillée olympique de demi-fond âgée de 25 ans se plaint, en course, de douleurs de la partie inféro-interne de la jambe droite. Elle a participé à des courses en Europe et s est beaucoup entraînée sur chaussée goudronnée alors que, chez elle, elle s entraîne généralement sur des pistes en terre et des champs plats. Ses chaussures de course sont assez neuves (deux mois) et sont en bon état. La douleur apparaît progressivement, s intensifie pendant l activité et s estompe partiellement au repos. Lors de sa dernière course d entraînement, elle a dû s arrêter au bout de 2 km et rentrer chez elle en marchant. La nuit suivante, des douleurs sourdes de la jambe l ont empêchée de trouver le sommeil. Elle a remarqué un léger œdème sur le bord interne du tibia. Elle est euménorrhéique. Discussion Auparavant, les athlètes souffrant de douleurs de la partie inférieure de la jambe qualifiaient ces symptômes de «douleurs tibiales». Des connaissances plus approfondies et des moyens diagnostiques plus performants permettent une meilleure évaluation et un traitement mieux adapté. - 212 -

Le diagnostic différentiel comprend: a. compression de l artère poplitée et/ou du nerf périphérique, b. syndrome de loge chronique dû à l exercice, c. périostite tibiale, d. fracture de fatigue du tibia. Bien que rares, il faut envisager les syndromes de compression de l artère lorsqu un(e) athlète se plaint de douleurs de la partie inférieure de la jambe qui ont les caractéristiques suivantes: claudication intermittente apparaissant à la marche ou à la course, constatations physiques d un affaiblissement des pouls du pied en flexion plantaire active soutenue ou en dorsiflexion passive du pied, Doppler et/ou angiographie anormaux en situation d effort physique. La description de douleurs non spécifiques ou insolites de la partie inférieure de la jambe et du pied mérite l attention du médecin et doit lui signaler la possibilité d une compression de l artère poplitée. Des paresthésies, une pâleur et une froideur peuvent accompagner la claudication intermittente douloureuse et les douleurs du pied. La cause en est une compression de l artère poplitée, soit par le chef interne des muscles jumeaux ou par le muscle plantaire grêle, soit par une bande fibreuse anormale. Figure 4.53 Artériographie d une compression de l artère poplitée. Le syndrome de loge chronique provoque des douleurs et un enraidissement de la partie inférieure de la jambe (en particulier chez les coureurs de fond) qui sont parfois associés à une faiblesse musculaire et à des modifications de la sensibilité. Chez ces patients, la pression des loges prise au repos est souvent élevée (>15 mmhg). C est le résultat d une combinaison d hypertrophie musculaire et d accumulation de liquide consécutives à la lésion musculaire et aux troubles vasculaires. Lorsque cela est associé à l augmentation normale de la pression intracompartimentale au cours de l exercice, le débit sanguin peut être affecté et entraîner une ischémie neuromusculaire. Le repos soulage les symptômes, mais toute reprise de l exercice physique les déclenche à nouveau, et la chronicité s installe. Certains athlètes sont sujets au «phénomène du deuxième jour», c est-à-dire que la quantité d exercice réalisable sans douleur un jour donné est inférieure à celle de la veille. La loge atteinte indique le site exact de la fragilité musculaire ou de la paresthésie. Les quatre loges sont le groupe des extenseurs, le groupe des péroniers latéraux, la loge postérieure superficielle et la loge postérieure profonde. - 213 -

Figure 4.54 Coupe transversale des loges de la partie inférieure de la jambe. Les muscles sont enfermés dans quatre compartiments bien définis. La confirmation diagnostique du syndrome chronique des loges antérolatérales repose sur la mesure de la pression après provocation (répétition de flexions dorsiplantaires avec l athlète en décubitus dorsal). Pour provoquer un syndrome des loges postérieures, on fait effectuer des soulèvements répétés du talon. Une pression initiale supérieure à 30 mmhg et diminuant pendant les 5 minutes suivantes semble être significative. La mesure de la pression des loges des extenseurs et des loges latérale et postérieure superficielle comporte peu de risques de lésion vasculaire. Comme la pose d un cathéter dans la loge postérieure profonde peut provoquer des lésions du nerf tibial et des structures vasculaires tibiales postérieures, il faudra l effectuer à l aide d une visualisation ultrasonore. Initialement, le traitement reposera sur une modification de l entraînement, une physiothérapie des tissus mous et/ou des modalités orthopédiques. Dans le cas d états chroniques confirmés, la fasciotomie demeure le meilleur traitement. La médaillée olympique de demi-fond précitée avait des douleurs et une tuméfaction sur le bord tibial interne à la jonction des tiers moyen et inférieur de la jambe. Le tibia était plus sensible du côté droit que de l autre, et le saut unipodal exacerbait les douleurs. La radiographie était normale, mais la scintigraphie osseuse a révélé, à cet endroit, une hyperfixation localisée sur toute la largeur du tibia. On a posé le diagnostic de fracture de fatigue de cet os. Une périostite se traduirait, quant à elle, par une fixation linéaire diffuse sur une partie du tibia, mais on appliquerait le même traitement que dans le cas d une fracture de fatigue. On a modifié l entraînement de cette athlète. Au début, on a supprimé les activités en charge (pas de course à pied ou de saut), et on les a remplacées par la course en eau profonde, la natation et la bicyclette fixe. On peut accélérer l élimination des douleurs en faisant porter au patient, le plus souvent possible, un soutien orthopédique pneumatique de la cheville (ex: modèle Aircast d environ 35 cm de longueur). Quatorze jours après la disparition des douleurs, cette athlète a progressivement repris des activités en charge. À ce stade, nous recommandons l exemple proposé au tableau 4.4. On augmente peu à peu la durée et l intensité de l entraînement jusqu au niveau habituel. La guérison d une fracture de fatigue peut prendre jusqu à 12 semaines. Notre athlète olympique a repris la course neuf semaines après la consultation initiale. - 214 -

Figure 4.55 Radiographie d une fracture de fatigue du tibia. H. Cheville et pied 1. Cheville Étude de cas - Cheville Lors d un entraînement sur un court en terre battue, un joueur de tennis d élite âgé de 15 ans se tord la cheville droite en posant le pied dans un creux. Il ressent immédiatement une vive douleur, et une tuméfaction se développe sur les côtés interne et externe de cette articulation. La sensibilité est maximale au niveau du ligament péronéo-astragalien. Il est incapable de prendre appui sur sa cheville droite. Il n a pas d antécédents de blessure à cette articulation. Discussion Le diagnostic différentiel comprend: a. fracture du tibia ou du péroné, b. fracture ostéochondrale de l astragale, c. subluxation des tendons péroniers, d. entorse par inversion de la cheville, e. entorse des articulations sous-astragalienne ou du pied moyen, f. entorse des muscles péroniers, g. lésion du nerf péronier proximal. La maîtrise rapide de la situation dépend de l exactitude du diagnostic et de l instauration d un traitement agressif. Plusieurs pathologies peuvent se traduire par des symptômes identiques à ceux du cas classique «d entorse de la cheville par inversion». Les radiographies prises au service des urgences de l hôpital local, n ont révélé aucun signe de fracture. L examen radiographique initial permet en général de déceler immédiatement des fractures malléolaires internes et externes. Toutefois, dans certains cas, le traumatisme peut déclencher une perturbation du remodelage osseux qui provoque des douleurs persistantes. Les radiographies restent alors normales, même après plusieurs semaines d infirmité. La scintigraphie au technétium révèle souvent une hyperfixation locale sur la malléole interne ou externe, qui confirmera les soupçons du médecin. - 215 -

Une douleur à la cheville qui dure plus de 2 à 3 semaines après la blessure fera penser à une fracture ostéochondrale de l astragale. En général, le patient se plaint de douleurs d appui sur le côté blessé, et parfois d un œdème persistant à la cheville. Les radiographies peuvent être normales, mais une scintigraphie au technétium montrera une hyperfixation sur l astragale. Une tomodensitométrie informatisée ou un IRM peuvent objectiver des détails de la lésion, qu il s agisse de fragments non déplacés ou de fragments détachés (cartilage et os ou cartilage uniquement). Il se peut qu une fracture ostéochondrale sans déplacement réagisse bien à un traitement conservateur, mais la présence d un corps étranger peut exiger une extraction chirurgicale par percement de la cavité articulaire. En cas de tomodensitométrie normale, la douleur peut provenir d une irritation synoviale superficielle. Il est possible de confondre une subluxation des tendons péroniers et une entorse de la cheville. Le frein des muscles péroniers qui maintient les tendons péroniers dans la fossette sous-malléolaire externe peut se déchirer et permettre à ces tendons de quitter leur position normale et de glisser en surface, en position antérieure par rapport à la malléole externe. Cette lésion s accompagne souvent d une sensation de craquement et elle peut être récidivante. Cette blessure, qui provoque des douleurs et une tuméfaction sur le côté externe de la cheville, est fréquente chez les skieurs. On pose le diagnostic sur la base du mécanisme de survenue de la blessure et du déplacement des tendons à l éversion de la cheville contre résistance. Muscle long péronier latéral Péroné Muscle court péronier latéral Ligament annulaire externe du tarse Figure 4.56 Anatomie des tendons péroniers. Freins des péroniers latéraux Si les douleurs et la gêne persistent, le traitement consistera en une reconstruction chirurgicale du frein des muscles péroniers qui maintient les tendons de cette région sous la malléole externe. Il se peut également que la blessure ait provoqué une élongation musculaire (des péroniers, par exemple), qui se traduit par une douleur/faiblesse contre résistance, et par une tuméfaction et un œdème de l extérieur du mollet et de la cheville. Il est possible que des lésions du nerf péronier commun (ou de ses branches) se produisent consécutivement à un étirement des nerfs, ou à un œdème ou un saignement dans cette région. On pose le diagnostic d après les signes et les symptômes: localisation des douleurs, faiblesse des muscles innervés par le nerf péronier, signe de Tinel et modification des relations entre longueur et tension des nerfs (mobilité neuroméningée; voir section 11 - Rééducation). - 216 - D après les résultats de l examen, le traitement comprendra la prise d anti-inflammatoires et des exercices de mobilité neurale.

Dans les cas d entorses de la cheville par inversion, c est le plus souvent le ligament péronéo-astragalien antérieur (PAA) qui est atteint. Des blessures plus graves peuvent impliquer le ligament péronéo-calcanéen (PC), le ligament péronéo-astragalien postérieur (PAP), le ligament péronéo-astragalien antérieur inférieur (PAAI), la membrane interosseuse et les ligaments des articulations sous-astraglienne et calcanéo-cuboïdienne. Pour évaluer l intégrité des ligaments PAA et PC, on emploie respectivement les tests du tiroir antérieur (Figure 4.57) et de bascule de l astragale (Figure 4.58). L examen physique et les radiographies de la cheville en charge permettent de classer les blessures par inversion en trois catégories (Voir tableau 4.2). Translation postérieure du tibia sur le péroné Immobilisation du tibia et du péroné Immobilisation de l'astragale Charge en varus Figure 4.57 Tiroir antérieur de la cheville. Figure 4.58 Signe de bascule de l astragale - test de charge en varus du ligament péronéo-calcanéen et des ligaments inférieurs de l articulation péronéoastragalienne. Tableau 4.2 Degrés de gravité des blessures à la cheville. Niveau I II III Signes physiques Œdème et sensibilité externes légers Œdème et sensibilité modérés Œdème et sensibilité internes et externes marqués Dysfonction nement aucun partiel complet Déchirure du PAA partielle complète complète Déchirure du PC aucune partielle complète Test effectué tiroir antérieur et bascule de l'astragale (-) tiroir antérieur (+) et bascule de l'astragale (-) tiroir antérieur et bascule de l'astragale (+) Un bilan radiographique est utile pour éliminer la possibilité d une fracture, en particulier si l on remarque une sensibilité osseuse à la palpation de l extrémité et des aspects postérieurs de la malléole médiale et latérale, de l os scaphoïde (naviculaire) et de la base du 5 e métatarse, ou si, immédiatement après la blessure ou à l examen, le patient ne peut s appuyer sur sa cheville. Dans le cas d une blessure grave, l examen en éversion contre résistance n est probablement pas nécessaire, car celui-ci sera douloureux pour le patient et n apportera aucun - 217 -

élément nouveau si l examen physique initial a été effectué correctement. Si l on soupçonne une rupture du ligament PAAI et une lésion de la membrane interosseuse, un ultrason permettra un bilan plus précis. Bien que la reconstruction chirurgicale soit indiquée pour les blessures du troisième degré, le traitement des entorses latérales de la cheville est en général conservateur, tant dans la phase aiguë qu en termes de rééducation. Pendant la phase aiguë, l objectif est de protéger l articulation et de contrôler la douleur et l œdème, alors que la rééducation mettra l accent sur le recouvrement du fonctionnement normal. Le traitement initial repose sur la protection de la zone blessée, le repos, l application de glace, la compression et l élévation (acronyme anglais PRICE): Protection: On limitera l amplitude de mouvement pour soulager les douleurs et protéger les ligaments blessés à l aide d un bandage élastique ou adhésif (d abord, selon la technique ouverte, puis fermée, au fur et à mesure de la résorption de l œdème voir les illustrations de la section 11) ou d une attelle semi-rigide ou souple. On emploiera cette méthode de protection non seulement pendant la phase aiguë de la blessure et de la rééducation, mais également au cours de la reprise de l activité sportive. L athlète pourra employer des béquilles s il en ressent le besoin. Il vaut mieux éviter l immobilisation plâtrée afin d éviter une atrophie musculaire de la partie inférieure de la jambe et de maximiser la mobilité de la cheville. Repos: Pour entretenir la condition physique de l athlète, on lui fera reprendre une activité légère (entraînement en parcours) dès que l intensité de ses symptômes le lui permettra (bicyclette fixe, natation, course en piscine et renforcement musculaire approprié). L athlète devra porter une attelle de protection au cours de ces activités. Application de glace: 5 jours après la blessure, on pourra commencer les applications de glace. Compression: Pour contrôler l œdème, on fera porter un bandage de compression à l athlète (en plus des techniques de protection suggérées ci-dessus). Élévation: Pour favoriser la résorption de l œdème, on maintiendra la cheville en position élevée par rapport au cœur. Afin de soulager la douleur et d aider à la résorption de l œdème, on mettra en place un traitement comprenant anti-inflammatoires et physiothérapie (et selon les besoins, électrothérapie, manipulations et soins des tissus mous [ex: massages]). Lorsque les douleurs et l œdème seront contrôlés et que le patient pourra tolérer des soins supplémentaires (généralement au bout d une semaine), on commencera la phase de rééducation. Les éléments clés de cette phase seront de récupérér l amplitude de mouvement, la puissance et la proprioception. Pour améliorer l amplitude de mouvement, on commencera par des séries cinétiques ouvertes qui devront être indolores et limitées à une amplitude moyenne. Chaque exercice devra être effectué entre 10 et 30 fois matin et soir. En voici des exemples: cercles avec le pied dans le sens des aiguilles d une montre, cercles dans le sens contraire des aiguilles d une montre, flexion/extension des orteils, mouvements dans un seul plan: flexion plantaire/flexion dorsale/inversion/éversion. On commencera des exercices de renforcement musculaire en même temps (contre résistance élastique d une chambre à air de bicyclette ou d une tubulure de chirurgie, par exemple). Ces exercices devront demeurer indolores - 218 -

et inclure des mouvements actifs concentriques d amplitude moyenne, puis au fur et à mesure de la guérison, des mouvements en amplitude externe, et enfin des exercices en amplitude totale (concentriques et excentriques) tels que: inversion, éversion, flexion plantaire, flexion dorsale. En plus des exercices de renforcement musculaire à l aide d un élastique, dès que l athlète pourra s appuyer sur sa cheville sans ressentir de douleurs, on prescrira des exercices excentriques d élévation et d abaissement du talon. Pour ce faire, l athlète place l avant-pied sur le bord d une marche d escalier et tient la rampe d une main. Il soulève alors le talon pour se mettre sur la pointe des pieds [Figure 4.59 a)] et l abaisse ensuite le plus bas possible sans provoquer de douleurs [Figure 4.59 b)]. Au début, l athlète exécute cet exercice avec les deux pieds, d abord lentement, puis rapidement. On suggère d effectuer trois séries de 20 mouvements par jour. À mesure que la rééducation progressera, on modifiera graduellement l exercice de manière à ce que la jambe blessée effectue seule les mouvements d élévation et d abaissement du talon (Tableau 4.3). Tableau 4.3 Programme d exercices du talon. Progression 3 séries quotidiennes de 20 répétitions 2 jambes, lentement 2 jambes, abaissement rapide, élévation lente 1 jambe, lentement 1 jambe, abaissement rapide, élévation lente Total 7 jours 7 jours 7 jours 7 jours 28 jours Figure 4.59 a) Élévation du talon droit; b) Abaissement du talon droit. On commencera l entraînement proprioceptif une fois que l amplitude de mouvement et la puissance de la cheville seront en bonne voie de récupération. On demandera à l athlète de se mettre debout sur une jambe, les bras le long du corps et les yeux fermés, et de maintenir le plus longtemps possible cet équilibre. Une fois qu il/ elle pourra le faire pendant plus de 60 secondes, on introduira des exercices plus difficiles sur planche inclinée ou oscillante. On pourra par exemple se servir d un disque de bois de 50 cm de diamètre monté sur une base - 219 -

hémisphérique centrale de 6 cm de rayon qui permet de pratiquer des mouvements multidirectionnels. L athlète devra effectuer quotidiennement trois séries de 20 mouvements: a) maintenir la planche parallèle au sol pendant 20 secondes, b) effectuer des oscillations latérales, puis c) d avant en arrière. L athlète devra contrôler les oscillations de manière à ce que la planche ne touche le sol à aucun moment. Dans le cadre de ces exercices d équilibre, on pourra également employer un mini-trampoline, un tube ou un tapis de mousse pour faire effectuer à l athlète des pliés d un quart d amplitude sur une jambe et des exercices de simulation de course à pied (Pour complément d information, veuillez vous référer à la section 11 - Rééducation, Proprioception). Aucune technique de rééducation par mobilisation précoce ne comporte de course à pied. La réintroduction de la course et du saut n a lieu que lorsque l athlète a recouvré l amplitude de mouvement et sa puissance. Pour que l athlète puisse reprendre la course, il faut, et c est là une condition minimale, qu il puisse sautiller vigoureusement sur une seule jambe sans ressentir aucune douleur (sur tapis roulant ou piste intérieure ou extérieure). L athlète pourra alors reprendre la course sur surface plate (piste ovale). Au début, il marchera dans les virages et ne courra, à une allure modérée, que dans les lignes droites, dans le sens des aiguilles d une montre et inversement. Ensuite, il courra à une allure modérée dans les virages et à vive allure dans les lignes droites. Enfin, il courra très rapidement dans les virages et à une allure modérée dans les lignes droites, dans le sens des aiguilles d une montre et inversement. On pourra ajouter d autres exercices: course en huit (Figure 4.60), en T (Figure 4.61) ou exercices spécifiques au sport pratiqué. Il faudra que l athlète suive à la lettre les instructions qui lui seront données pour la reprise de son sport: plus aucune douleur, complète amplitude de mouvement et preuve de bon contrôle des mouvements lors de l examen physique et des tests fonctionnels (sautillements sur une jambe, accroupissements d'1/4 d'amplitude, accroupissements d'amplitude complète, sprints). Départ Figure 4.60* Exercices de course à pied en huit. Départ Figure 4.61* Exercices de course à pied en T. * On adaptera la distance et la vitesse de ces exercices au sport pratiqué. Le joueur de tennis précité a suivi ce programme de rééducation, assorti d exercices de course spécifiques. Partant de la ligne de fond du court de tennis, il courait rapidement jusqu à mi-chemin du filet, pivotait, et revenait au point de départ à une allure modérée. Ensuite, il courait à vive allure jusqu au filet, pivotait et revenait au point de départ. Il a répété cet exercice, en l entrecoupant de pauses appropriées, jusqu à ce qu il retrouve confiance en sa cheville. On peut prolonger le port de l attelle de protection ou du bandage pendant les 6 à 12 premières semaines de la reprise du sport. - 220 -

2. Douleurs du bord interne du pied Étude de cas - Douleurs du bord interne du pied Un coureur de 100 m âgé de 22 ans se plaint de douleurs de la partie interne du pied droit. Au début, il a ressenti ces douleurs dans la région antérieure et sous-malléolaire interne, en particulier lorsqu il portait, sur piste, des chaussures à pointes. L intensité des douleurs s est accentuée pendant plusieurs semaines, provoquant une claudication. À ce stade, il arrête l entraînement et consulte un médecin. Discussion Les douleurs du bord interne du pied chez un athlète, sans antécédents de traumatisme aigu mais peut-être dues à des lésions de surcharge, doivent amener le médecin à poser le diagnostic différentiel suivant: a. tendinite du jambier postérieur, ou des muscles long fléchisseur de l hallux ou long fléchisseur des orteils, b. fascéite plantaire, c. syndrome du tunnel tarsien, d. fracture de fatigue des os scaphoïde, cunéiformes ou du 1 er métatarse, e. os scaphoïde accessoire symptomatique, f. dysfonctionnement articulaire du pied moyen, de l avant- ou de l arrière pied. Après une enquête précise sur les causes de surcharge, l examen doit inclure la vérification passive et active des axes biomécaniques des membres inférieurs. Un genu varum ou valgum, un tibia varum, un pied plat et un pied creux peuvent favoriser une pronation ou une supination excessives lors de la course. Ces conditions biomécaniques (même mineures) peuvent prédisposer un individu à des stress anormaux si viennent s y ajouter des charges d entraînement excessives, une récupération insuffisante, des surfaces de course trop dures et des chaussures n offrant qu un soutien minimum. Figure 4.62 Pied creux, pied normal et pied plat. Une tendinite du jambier postérieur ou des muscles long fléchisseur de l hallux ou long fléchisseur des orteils se caractérise par une sensibilité et un œdème localisés sur la partie inférieure de la malléole interne, qui peuvent s étendre proximalement vers le bord postéro-interne du tibia. Dans le cas d une tendinite du jambier postérieur, l éversion active contre résistance de la cheville en flexion plantaire peut exacerber les douleurs, alors que l éversion et la flexion plantaire ou des orteils provoquera des douleurs si ce sont les tendons des muscles long fléchisseur de l hallux ou long fléchisseur des orteils qui sont affectés. On peut noter une faiblesse de la cheville à l éversion, une pronation excessive en position debout et une raideur des muscles gastrocnémiens et soléaires. - 221 -

En général, le traitement de cette lésion comprend une modification de l entraînement, des exercices de physiothérapie des tissus mous, un renforcement de la cheville (exercices concentriques et excentriques), des étirements des muscles appropriés de l unité jambe/cheville et la prise d anti-inflammatoires. Les bandages ou le soutien orthopédiques peuvent être très utiles dans les cas de problème chronique ou si l on a affaire à une pronation excessive ou à un pied plat (Figure 4.63). Les bandages de soutien interne et longitudinal de la voûte plantaire peuvent aider à prédire l utilité d une orthèse. Il sera peut-être également nécessaire d apporter des modifications à l équipement (chaussures, surface de course, etc - Voir section 15 - Biomécanique). Figure 4.63 Bandages de soutien orthopédique de la voûte plantaire - interne et longitudinal. La fascéite plantaire se caractérise par une sensibilité au niveau de la tubérosité calcanéenne postéro-interne avec des irradiations antéro-internes depuis le talon tout le long de la voûte plantaire. La douleur peut être insupportable et exacerbée par la pression directe lors de l appui sur le talon. Les symptômes peuvent également être aigus après que le pied a été dans une position détendue de flexion pendant un certain temps (lorsqu on pose le pied par terre après une nuit de sommeil, par exemple). Le traitement initial consiste à modifier les activités quotidiennes et à éviter ou diminuer celles qui aggravent les symptômes. La phase critique de la rééducation passe par des étirements quotidiens répétés des muscles gastrocnémiens, soléaires et intrinsèques du pied (Figure 4.64), et par des exercices de renforcement quotidiens de ces muscles, une fois que les symptômes ont diminué d intensité. L application de glace et la prise d AINS par voie orale peuvent aussi s avérer utiles. Les bienfaits de l électrothérapie n ont pas encore été suffisamment étudiés, mais l emploi d ultrasons, de courants interférentiels ou de laser peut aider la rééducation. Pour les symptômes chroniques, on pourra utiliser, pendant le sommeil, une orthèse moulant le pied et la cheville et maintenant celle-ci à 5 o de dorsiflexion. Cette technique a prouvé son utilité, particulièrement dans les cas de douleurs matinales. Il n existe pas non plus suffisamment de recherches sur les bienfaits des talonnettes orthopédiques, des bandages de la voûte plantaire et des semelles compensées, mais on pourra recourir à leur utilisation si les mesures précitées ne sont pas efficaces. Si les moyens ci-dessus ne soulagent pas les symptômes, une injection de corticoïdes dans la fascéite plantaire pourra être nécessaire, mais seulement par quelqu un ayant l expérience d injection dans cette région, car il existe des risques de complications: rupture de la fascéite (surtout si l injection doit se faire dans sa partie ventrue) et atrophie du coussinet de graisse du talon. Si après une période de 9 à 12 mois, un traitement conservateur attentif ne parvient pas à éliminer les symptômes, il faudra envisager une intervention chirurgicale. - 222 -

Figure 4.64 Étirement du mollet droit a) gastrocnémien (genou tendu) b) soléaire (genou fléchi). Le syndrome du tunnel tarsien se traduit par des douleurs de la partie interne de la cheville et de la partie moyenne du pied, une atrophie de la musculature intrinsèque et des paresthésies provoquées par la compression du nerf tibial postérieur ou de ses deux branches terminales sous le ligament annulaire interne. La mobilité des nerfs plantaires interne et externe peut être altérée (Voir section 11 - Rééducation, Manipulations). Il ne faut pas confondre syndrome du tunnel tarsien et fascéite plantaire. Une fracture ou une entorse du pied ou de la cheville, ainsi qu une tendinite ou une pronation forcée, peuvent entraîner une compression de la région du tunnel tarsien. On peut provoquer un signe de Tinel en tapotant la région du tunnel tarsien au-dessous de la malléole interne. Des tests d électrodiagnostic peuvent être nécessaires, mais les radiographies et la scintigraphie seront normales. Le traitement est identique à celui de la fascéite plantaire. Si les méthodes conservatrices sont inefficaces, il pourra être nécessaire de recourir à une libération chirurgicale. Un scaphoïde accessoire peut être symptomatique et entraîner des douleurs du bord interne du pied, mais un examen radiologique permettra de le distinguer du problème plus grave que constitue la lésion de fatigue du scaphoïde. Une fracture de fatigue du scaphoïde, des cunéiformes ou du 1 er métatarse est une blessure qui peut être grave en raison des risques de désunion, de nécrose avasculaire et d ostéoarthrite. Figure 4.65 Fascéite plantaire. - 223 -

Figure 4.66 Syndrome de tunnel tarsien. Le coureur de 100 m précité ne présentait aucune tuméfaction du dos du pied et de la voûte plantaire interne, ni de sensibilité localisée proximalement sur la voûte plantaire interne et au niveau de l articulation astragaloscaphoïdienne. Souvent, les radiographies ne donnent pas le diagnostic. La scintigraphie est un test de dépistage parfois nécessaire, si le médecin a des doutes et que les radiographies restent négatives. La tomodensitométrie informatisée démontrera la présence de fêlures ou de déplacements. La scintigraphie de l athlète précité était positive, mais la tomodensitométrie n a révélé aucune fêlure. On a posé le diagnostic de syndrome de fatigue du scaphoïde, stade qui précède la fracture de fatigue. La principale cause des fractures de fatigue est la surcharge. Dans le cadre d un programme d entraînement, l erreur la plus fréquente est l augmentation trop rapide des distances de course. Une fois le diagnostic établi, il est impératif de cesser les activités en charge, en particulier la course et le saut, afin de permettre un remodelé osseux normal. En général, l abandon des activités en charge est suffisant pour contrôler les douleurs. Le patient commence immédiatement une physiothérapie visant à rétablir la force des groupes musculaires adjacents. Pour ce faire, on a recours à des exercices progressifs d entraînement musculaire contre résistance en décharge, auxquels on ajoute un traitement anti-inflammatoire et une stimulation musculaire transcutanée (Voir section 11 - Rééducation, Modalités). On mettra l accent sur des exercices excentriques de tout le quadrant inférieur. On devra effectuer une évaluation biomécanique passive et dynamique des extrémités inférieures et traiter les problèmes identifiés (Voir partie 2 ci dessus - Douleurs du bord interne du pied). Un programme de traitement des fractures d un membre inférieur peut être élaboré ainsi: Phase I - Phase d exercices en décharge L objectif est de modifier l activité physique afin de supprimer les douleurs, mais aussi de rétablir la force musculaire locale grâce à des exercices cardio-vasculaires en décharge. La course et le saut sont interdits; On planifie des exercices de substitution (bicyclette fixe, natation ou course dans l eau) afin de maintenir la condition cardio-vasculaire et musculaire, en commençant par 5 à 10 minutes d exercice et en augmentant pour atteindre 40 ou 45 minutes, un jour sur deux; On prescrit une thérapie anti-inflammatoire si les douleurs sont gênantes; En cas de douleurs intenses, on autorise les béquilles pendant 1 ou 2 jours. Il faut éviter si possible l immobilisation plâtrée qui accentue l atrophie musculaire et retarde la guérison définitive; Les exercices de renforcement musculaire sont identiques à ceux de la rééducation des blessures par inversion de la cheville (Voir l étude de cas n o 1 au sujet de la cheville dans la partie «Cheville et pied» ci-dessus); En cas de modifications biomécaniques évidentes, on pourra prescrire un appareil orthopédique. On fait tout d abord souvent l essai d un bandage de soutien interne ou longitudinal de la voûte plantaire, et cette modalité suffit parfois. Si l on doit employer ce bandage pour une plus longue durée, il faudra faire fabriquer une orthèse sur mesure. Les coureurs s adaptent souvent plus facilement aux appareils - 224 -

mous ou semi-rigides. Les patients présentant un varus marqué du tibia ou un varus du talon ou de l avant-pied retireront des avantages d une certaine réduction de leur pronation, car une pronation excessive peut entraîner une charge excessive en rotation au cours de mouvements très répétitifs, tels ceux de la course à pied. On peut diminuer une pronation excessive en soutenant la partie interne de l avant-pied ou de l arrière-pied grâce à un appareil orthopédique. L utilisation d un tel dispositif, s il a été prescrit, devra commencer lors de la phase du traitement pendant laquelle le patient n est pas autorisé à courir. Afin de permettre une adaptation progressive des muscles au nouveau schéma de mouvement, le patient commencera par porter cet appareil pendant une heure, puis en augmentant d une heure chaque jour. Il sera peut-être nécessaire d apporter des modifications à l équipement (chaussures, piste de course, etc). Phase II - Phase d exercices en charge L objectif de cette phase est de réintroduire progressivement l activité gravitationnelle et ballistique (course à pied, par exemple) en stimulant l activité ostéoblastique, donc en renforçant le site de la fracture de fatigue. Cette phase commence après deux semaines consécutives sans douleurs. Nous recommandons l emploi de la progression identifiée dans le tableau 4.4 ci-dessous. Tableau 4.4 Programme de marche/course. Semaine Lundi Mercredi Vendredi 1 10 minutes de marche 20 mn de marche 30 mn de marche 2 6 fois (4,5 mn de marche + 0,5 mn de course) 6 fois (4 mn de marche + 1 mn de course) 6 fois (3,5 mn de marche + 1,5 mn de course) 3 6 fois (3 mn de marche + 2 mn de course) 6 fois (2,5 mn de marche + 2,5 mn de course) 6 fois (2 mn de marche + 3 mn de course) 4 6 fois (1,5 mn de marche + 3,5 mn de course) 6 fois (1 mn de marche + 4 mn de course) 6 fois (0,5 mn de marche + 4,5 mn de course) 5 30 mn de course 30 mn de course 30 mn de course * La marche ou la course ne doivent pas provoquer de douleurs. Une fois que l athlète a complété une variante de ce programme de base, on pourra y apporter des modifications spécifiques au sport pratiqué (par exemple, y ajouter un entraînement de vitesse); Un entraînement de substitution (bicyclette fixe, natation ou course dans l eau) sera effectué les jours où le patient ne court pas; On poursuivra les exercices de renforcement musculaire local; Ces activités devraient également inclure des exercices de proprioception et de course (Voir l étude de cas n o 1 précitée au sujet de la cheville dans la partie «Cheville et pied»). On prévoit de trois à six semaines pour la phase I et environ six semaines pour la phase Il. Après quatre semaines en phase I et six en phase II, le coureur de 100 m précité a repris son entraînement habituel. - 225 -

3. Douleurs de l avant-pied Étude de cas - Douleurs de l avant-pied Un joueur de football âgé de 24 ans se plaint de douleurs de l avant-pied droit qui s intensifient lorsqu il joue sur terrain sec et dur. Au début, il a ressenti une légère douleur au milieu de l avant-pied droit au niveau de l articulation métatarso-phalangienne. Plus tard, il a eu la sensation d avoir un petit caillou dans la chaussure, pendant et après le jeu. La marche pieds nus sur un carrelage amplifie cette sensation. De temps à autre, il ressent des fourmillements et une sensation d engourdissement entre les orteils. Plus tard, il a commencé à boiter et a été contraint de marcher sur la partie externe du pied. Après deux semaines de symptômes, il consulte un médecin. Discussion Un certain nombre de problèmes importants peuvent déclencher des douleurs de l avant-pied chez un athlète. Le diagnostic différentiel devra donc comprendre: a. fracture de fatigue des os sésamoïdes du gros orteil ou ostéochondrite, b. fracture de fatigue des métatarses, c. hallux valgus, d. hallux rigidus, e. verrue plantaire, f. arthrite inflammatoire, g. polyarthrite ou goutte, h. métatarsalgie de Morton/inflammation du nerf plantaire interne, i. entorse des ligaments interosseux des métatarses. L emplacement et les fonctions biomécaniques des os sésamoïdes (en tant que point d appui sous la tête du premier métatarse) les exposent à des risques de blessures. En cas de fracture de fatigue des sésamoïdes du gros orteil, les douleurs apparaissent dans la première articulation métatarso-phalangienne. Au début, elle peut s installer sur plusieurs jours, mais elle est parfois très aiguë. La surface plantaire de l articulation présente souvent tuméfaction, rougeur et sensibilité. Dans les cas aigus, les symptômes peuvent être semblables à ceux de la goutte ou d une cellulite. Dans les cas chroniques, l œdème et la sensibilité sont minimes, mais les patients se plaignent néanmoins de douleurs en charge, exacerbées par la course et le saut (en particulier à l impulsion). L examen radiographique n a qu une valeur limitée, un tiers des sujets normaux possédant des sésamoïdes multiples, mais la scintigraphie est positive en cas de fracture de fatigue de ces os. Le traitement de cette lésion repose sur le port d un appareil orthopédique visant à diminuer la charge exercée sur la première articulation métatarso-phalangienne. Si cette méthode reste inefficace, l excision chirurgicale des sésamoïdes fracturés peut, en de rares occasions, contribuer à la récupération fonctionnelle. Les fractures de fatigue des deuxième et troisième métatarsiens sont les fractures du pied les plus fréquentes. Les douleurs de l avant-pied accompagnées d œdème et de sensibilité à la jonction corps et tête sont les premiers symptômes à apparaître. Le diagnostic repose sur la scintigraphie. L examen du pied révèle immédiatement un hallux valgus. En général, l angle métatarsien est supérieur à 12 o du fait que le gros orteil est dévié vers le deuxième orteil. Une hyperpronation et des chaussures à bout très étroit peuvent provoquer une charge exagérée sur le gros orteil. Un durillon et une bourse séreuse se développent alors sur la partie interne de la tête du premier métatarsien. Le traitement de l hallux valgus comprend le port de chaussures de forme adéquate, le contrôle de la pronation excessive par correction orthopédique, et l analyse biomécanique de tout le quadrant inférieur (Voir l étude de cas n o 2 précitée au sujet des douleurs du bord interne du pied dans la partie «Cheville et pied»). Il faut retarder les interventions chirurgicales d envergure, telles que l ostéotomie, jusqu à ce que l athlète d élite abandonne définitivement la compétition. L hallux rigidus se traduit par des douleurs dans la première articulation métatarso-phalangienne, une diminution de l amplitude de mouvement (moins de 20 o de flexion dorsale) et la présence, révélée par radiologie, d une arthrose hypertrophique dégénérative. Le traitement repose sur le port d une orthèse afin de redistribuer les - 226 -

charges fonctionnelles, et sur l analyse biomécanique de tout le quadrant inférieur (Voir l étude de cas n o 2 précitée au sujet des douleurs du bord interne du pied dans la partie «Cheville et pied»). Figure 4.67 Hallux valgus. Les verrues plantaires peuvent créer des lésions douloureuses de l avant-pied chez les athlètes [les verrues plantaires sont traitées à la section 3, partie J - Dermatologie, 2 a)]. Des douleurs et un œdème de l avant-pied et des orteils qui affectent plus d une articulation et qui sont bilatérales doivent évoquer une polyarthrite. Il faudra alors rechercher une maladie rhumatismale systémique. Les maladies systémiques des petites articulations du pied sont les suivantes: maladie rhumatoïde, arthrite inflammatoire, arthrite psoriasique, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, spondylite ankylosante, ostéoarthrite. La goutte affecte en général le gros orteil, mais elle peut également toucher toutes les autres parties du pied. Le diagnostic reposera sur les antécédents médicaux, l examen physique, la ponction/aspiration des articulations et les examens sanguins en laboratoire. Le traitement comprendra le port d un appareil orthopédique, la prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens et l injection locale de corticostéroïdes. Un bandage et/ou une orthèse peuvent soulager les douleurs de certains patients. Notre joueur de football souffrant de douleurs de l avant-pied avait une sensation de brûlure sur la plante du pied, accompagnée de fourmillements dans les troisième et quatrième orteils. De temps à autre, il ressentait une décharge électrique soudaine dans l avant-pied. Le fait d enlever ses chaussures soulageait ses douleurs. La palpation de l avant-pied a révélé une sensibilité entre la tête du troisième et du quatrième métatarsien. La compression de l avant-pied provoquait une vive douleur, accompagnée d un «claquement» palpable. Les radiographies et les scintigraphies étaient normales. Ces constatations correspondent au diagnostic de métatarsalgie de Morton ou de compression du nerf plantaire interne (Figure 4.68). Cette affection est causée par un affaissement de la voûte métatarsienne transverse qui entraîne alors une irritation et un œdème des nerfs interdigitaux communs. Les irritations chroniques provoquent des adhérences fibreuses, un épaississement du nerf, puis la formation d un névrome. Le traitement initial inclura le port de chaussures d une largeur adéquate, d un coussinet orthopédique sous le métatarse et d un bandage ou d une semelle orthopédique. Il faudra évaluer la mobilité nerveuse et la traiter en conséquence. Si les symptômes persistent, on pourra procéder à des injections de cortisone. Si cette thérapie conservatrice ne donne aucun résultat, il faudra envisager une excision chirurgicale du névrome. - 227 -

Métatarsalgie de Morton - l'affaissement de la voûte métatarsienne transverse peut coincer et irriter les nerfs interdigitaux Figure 4.68 Métatarsalgie de Morton - l affaissement de la voûte métatarsienne transverse peut comprimer et irriter les nerfs interdigitaux. 4. Douleurs de l arrière-pied Étude de cas - Douleurs de l arrière-pied Un coureur de 800 m âgé de 26 ans ressent une douleur de la partie postérieure du calcanéum pendant la saison de compétition en salle. La douleur est apparue progressivement, mais elle est maintenant suffisamment intense pour limiter la fréquence et l intensité de ses entraînements. Les symptômes sont apparus lorsqu il a débuté l entraînement de vitesse et changé ses chaussures d entraînement pour des chaussures à pointes (avec un support absorbant moins épais au talon). Il a constaté qu en s échauffant plus lentement et plus longuement, il pouvait, au début, continuer à courir. Il a remarqué un raidissement intense et une sensation de «grincement» au refroidissement, environ une heure plus tard. Le pied est particulièrement raide et douloureux le matin au lever. Discussion Les douleurs de la région calcanéenne ou de cet os lui-même peuvent être frustrantes, non seulement pour l athlète, mais aussi pour le médecin, car ce problème relativement mineur peut entraîner une inactivité totale. Il est donc essentiel de poser un diagnostic exact et de prescrire un traitement adapté. Le diagnostic différentiel comprend: a. fracture de fatigue du calcanéum, b. ostéome ostéoïde du calcanéum, c. compression des nerfs plantaire interne, calcanéen ou tibial, d. tendinite du fléchisseur du gros orteil ou des doigts de pied, ou du jambier postérieur, e. tendinopathie du tendon d Achille, bursite rétro-calcanéenne, rupture partielle ou complète du tendon d Achille, f. compression/lésion (interne ou latérale) du tubercule astragalien, g. enthésite. Il est important de bien localiser les douleurs pour poser un diagnostic exact. Lorsque l athlète situe la gêne dans le corps du calcanéum ou sur la face plantaire de cet os, plusieurs possibilités existent. Chez les adolescents, la maladie de Sever peut se manifester de cette manière. Chez les adultes pour qui la pression interne ou externe est douloureuse, la sensibilité du corps du calcanéum peut provenir d une fracture de fatigue, d une infection ou d un néoplasme. Il faut parfois recourir aux techniques d imagerie (radiographie, scintigraphie et tomographie - 228 -

informatisée) pour trancher entre ces divers problèmes. La scintigraphie au gallium est spécifique à l ostéomyélite. La tomographie révèle en général un ostéome ostéoïde. Le traitement de ces deux affections est souvent chirurgical, mais une fracture de fatigue pourra la plupart du temps guérir grâce à l arrêt des activités en charge. On peut identifier de la même manière les lésions internes ou latérales du tubercule astragalien, mais en orientant l examen sur le côté postérieur de l astragale. Une douleur sur la surface plantaire du talon accompagnée de paresthésie, d un signe positif possible de Tinel et d une atrophie possible des muscles innervés du pied doivent orienter le médecin vers la possibilité d une compression des nerfs plantaire interne, calcanéen ou tibial. Il faudra évaluer la mobilité nerveuse et la traiter en conséquence. Le traitement habituel passe par le port d un soutien orthopédique, la prise d anti-inflammatoires par voie orale et l injection locale de corticostéroïdes. Lorsque les douleurs sont antéro-internes par rapport à l insertion du tendon d Achille et qu elles sont exacerbées par la flexion plantaire, il faut envisager l éventualité d une tendinite du fléchisseur du gros orteil. La flexion plantaire contre résistance du gros orteil amplifiera les douleurs et pourra également provoquer un «craquement». C est une lésion typique chez les danseurs/danseuses qui font des pointes. Il faudra effectuer le diagnostic différentiel des muscles fléchisseurs des orteils (flexion des métatarses 2 à 5) et du jambier postérieur (éversion de la cheville et flexion plantaire). L intervention comprendra repos, prise d anti-inflammatoires par voie orale et injection de corticoïdes dans la région du péritendon. Dès que cela sera possible, on commencera des étirements légers progressifs et des exercices concentriques et excentriques des muscles précités, ainsi que des muscles agonistes et antagonistes. On effectuera initialement ceux-ci en décharge, puis en charge au fur et à mesure que les douleurs s estomperont (Voir l étude de cas n o 2 précitée au sujet des douleurs du bord interne du pied dans la partie «Cheville et pied»). Ce sont toutefois les douleurs de l arrière-pied affectant le tendon d Achille et sa bourse séreuse qui sont les plus fréquentes. Une charge extrêmement importante appliquée sur un tendon normal ou anormal peut engendrer une rupture du tendon d Achille, tandis que des traumatismes mineurs répétés provoqueront une tendinopathie du tendon d Achille. Les causes des anomalies structurelles d un tendon sont nombreuses, et pour le tendon d Achille, certains cas méritent une attention spéciale: présence d une anomalie du collagène (maladie rhumatoïde, spondylite ankylosante ou goutte), lésions iatrogènes, en particulier consécutives à l administration de stéroïdes. De nombreux documents attestent que l injection de stéroïdes dans le tendon peut conduire à une altération de sa structure tissulaire et éventuellement à une rupture, traumatismes antérieurs (intervention chirurgicale passée ou cicatrice péritendineuse consécutive à une dilacération ou une infection, par exemple). On emploie désormais le terme de «tendinopathie» pour décrire les traumatismes aigus ou chroniques du tendon d Achille ou de son enveloppe (le paraténon). L étiologie la plus fréquente de ces lésions est un traumatisme mineur répété, provoqué par un impact de surcharge. La région «de a transition» qui est relativement avasculaire (entre 2 et 6 cm de l insertion calcanéenne) est particulièrement vulnérable. Les signes cliniques d une tendinite aiguë du tendon d Achille comprennent sensibilité localisée, œdème et nodule distinct à la palpation. Si la guérison n est pas totale et que l athlète se blesse une deuxième fois, des changements dégénératifs surviennent (tendinose du tendon d Achille), et des ruptures partielles ou complètes peuvent en résulter. Des surcharges répétées de ce tendon peuvent aussi provoquer une inflammation du péritendon (péritendinite). Les signes et les symptômes de ce problème particulier sont semblables à ceux du tendon d Achille, à l exception de crépitations possibles. Dans le cas de blessures chroniques, on note un épaississement du péritendon. L imagerie ultrasonore est utile pour différencier les lésions du tendon lui-même de celles du péritendon et pour visualiser les changements dégénératifs et/ou les déchirures. - 229 -

Une fois que l on a éliminé l éventualité de troubles inflammatoires généralisés, on suivra les étapes ci-dessous pour le traitement des tendinopathies du talon d Achille: repos, modification de l activité pour éviter une récidive (entraînement en parcours), étirements légers des ischio-jambiers pour entretenir la souplesse, application de glace, prise d anti-inflammatoires (voie orale ou application locale) et physiothérapie (soins des tissus mous et électrothérapie) pour diminuer l œdème et les douleurs. Une fois que les symptômes aigus auront disparu, on commencera un programme de renforcement du talon en phase excentrique (élévation/abaissement du talon - Voir plus haut la partie H, 1 - Cheville). Si les symptômes persistent, on essaiera les massages de friction en profondeur, les bandages (Figure 4.70) et/ou les semelles orthopédiques. Figure 4. 69 Bandage du tendon d Achille. Les tendinopathies chroniques qui ne réagissent pas aux traitements non chirurgicaux peuvent être traitées de manière chirurgicale. La libération des adhérences péritendineuses et la décompression de la matière fibreuse à l intérieur du tendon même faciliteront la guérison et l élimination des douleurs. Le traitement post-opératoire consiste en une protection du tendon et une réintroduction progressive de l activité physique sur une période de 5 à 7 mois: mobilisation avec activités en décharge, hydrothérapie et utilisation de talonnettes, activités physiques en appui et en charge sans impact; introduction progressive d un programme d étirements et de renforcement excentrique, reprise totale de toutes les activités en charge complète (Voir les études de cas n o 1 et 2 dans la partie «Cheville et pied»). Le traitement initial des ruptures partielles du tendon d Achille sera non chirurgical et suivra les modalités présentées ci-dessus dans le cadre de la rééducation post-opératoire. Dans le cas d une rupture complète du tendon d Achille, une immobilisation plâtrée en flexion plantaire complète pendant 6 à 10 semaines, suivie d un programme de rééducation identique à celui du traitement chirurgical, peut conduire à la guérison, sans recours à la chirurgie. Si le pronostic de cette méthode conservatrice est identique à celui de la méthode opératoire, il semble toutefois qu elle comporte des risques plus élevés de récidive, en particulier chez les athlètes. - 230 -

Tendinopathie du tendon d'achille Rééducation de l'unité muscle/tendon Contrôle de l'inflammation et de la douleur Contrôle des paramètres biomécaniques 1. Étirements 2. Renforcement, y compris en phase excentrique 1. Massage à la glace 2. Repos modifié* 3. AINS (voie orale ou application locale) 4. Physiothérapie 1. Correction orthopédique 2. Bandage 3. Changement de chaussures *Repos modifié: a. Réduction de l'intensité et du volume d'entraînement, b. Introduction d'activités physiques en charge, sans impact. Figure 4.70 Méthodes de traitement de la tendinopathie du tendon d Achille. Les différences entre bursite rétro-calcanéenne et tendinopathie du talon d Achille sont les suivantes: sensibilité très localisée et œdème antérieur au tendon et immédiatement supérieur à l insertion calcanéenne. Tendon d'achille Calcanéum Bursite rétro-calcanéenne Figure 4.71 Une bursite rétro-calcanéenne peut résulter d une pression externe ou d une compression consécutive à un œdème du tendon d Achille ou du péritendon. - 231 -

Le traitement d une bursite rétro-calcanéenne vise à protéger la région (pansement adhésif à trou et découpage du talon de la chaussure). Chez le coureur de 800 m précité, on a diagnostiqué une péritendinite du tendon d Achille. Il a suivi le traitement conservateur exposé ci-dessus et a repris la compétition six semaines plus tard sans ressentir aucune douleur. I. Références Pour complément d information, veuillez vous référer aux adresses Internet ci-dessous: http://espn.go.com/trainingroom/s/injury/archive.html http://www.hockeyinjuries.com http://www.vh.org/providers/textbooks/muscleinjuries/muscleinjuries.html http://www.kneeone.com - 232 -