Maison d Accueil Spécialisé «Edith Dorner» 90 rue de Ferrette 68640 Riespach Tél : 03.89.25.80.14. Fax : 03.89.07.73.95. DOSSIER D ADMISSION 1
Photo Nom :.. Prénom :. Date de naissance : ٱ ٱ Accueil temporaire (signer la convention) du. au. Accueil permanent avec une période d essai du. au..... avant décision de l admission définitive ou l arrêt de la prise en charge. Commission d admission date... ٱ ٱ Favorable Refus- Motif :.. 2
USAGER : Nom, Prénom Date et lieu de naissance... Nationalité. N de sécurité sociale Caisse de sécurité sociale.. N C.D.E.S ou COTOREP PERE : Nom, Prénom.. Date et lieu de naissance. Nationalité Adresse... Tel :... Profession... N sécurité sociale.. Caisse de sécurité sociale Mutuelle. MERE : Nom, Prénom Date et lieu de naissance Nationalité. Adresse..... Tel :... Profession... N sécurité sociale.. Caisse de sécurité sociale Mutuelle. 3
AUTRE :... 4
Renseignements sur la personne ٱ elleutcelletni ecneiciféd ٱ ecirtom ecneiciféd ٱ elleusiv ecneiciféd ٱ evitidua ecneiciféd ٱ seuqirtaihcysp selbuort ertua -ٱ préciser Etablissements fréquentés par ordre chronologique DATE Du..au.. ETABLISSEMENT- COORDONNEES TRAVAIL EFFECTUE (éducatif; rééducation; soins ; ) Du..au.. Du...au. COMMUNICATION ٱ non ٱ Si oui, discours structuré iuo ٱ non ٱ Verbale : iuo Autre Problème auditif iuo ٱ non ٱ Si oui, lesquels?...... 5
COMPREHENSION VISION REPERES ٱ esiavuam ٱ enneyom ٱ ennob ٱ esiavuam ٱ enneyom ٱ ennob Dans l espace : iٱ uo ٱ non Dans le temps : ٱ iuo ٱ non RELATIONS Contact facile : ٱ iuo ٱ non Agressivité : ٱ iuo ٱ non Autres précisions :. COMPORTEMENT Accepte la règle : ٱ iuo ٱ non Colères : ٱ iuo ٱ non Nécessite une surveillance accrue : ٱ iuo ٱ non Autre : DEPLACEMENT ٱ emonotua partielle ٱ edia ٱ elatot edia Autres précisions : 6
ACTES QUOTIDIENS Propreté : ٱ iuo ٱ non W.C. : ٱ emonotua aide partielle ٱ ٱ elatot edia Toilette : ٱ emonotua ٱ elleitrap edia ٱ elatot edia Remarque :. Habillage-Déshabillage : ٱ emonotua ٱ elatot edia ٱ elleitrap edia Repas : emonotua ٱ ia deٱ ٱ Alimentation : elamron ٱ eéhcah ٱ xuaecrom ne ٱ eéxim Remarque :. ٱ ébrutrep ٱ Sommeil : étilauq ed Vie sexuelle : Particularités remarque :. PARTICIPATION Prépare la table : ٱ iuo ٱ non Essuie la vaisselle : ٱ iuo ٱ non Balaye : ٱ iuo ٱ non Range ses affaires : ٱ iuo ٱ non Fait son lit : ٱ iuo ٱ non Autre : DIVERS Argent de poche : ٱ rerég à éticapac ٱ rerég à éticapacni Autre : 7
FICHE MEDICALE Nom... Prénom :... Date de naissance :... Adresse :... Représentant légal :... Fratrie :... Sécurité sociale :... Mutuelle :... DIAGNOSTIC Antécédents : Néonataux : Médicaux :. Chirurgicaux : Pathologie : Traitement : Interventions prévues :.. Appareillage : Autorisation d opérer (document à remplir) Médecin de famille- spécialiste :.. 8
AUTORISATION D OPÉRER Riespach, Le Je, soussigné _, adresse, n de téléphone, n de sécurité sociale, autorise, en tant que représentant légal de, toute intervention médicale (hospitalisation, anesthésie, chirurgie) jugée nécessaire par les médecins. Signature : 9
PROJET ET ATTENTES (de la famille et, ou, du représentant légal) Accord du représentant légal pour une prise en charge dans la structure Signature : 10
PIECES A FOURNIR DOSSIER ADMINISTRATIF - Carte d identité - Notification C.D.E.S. ou C.O.T.O.R.E.P. - Rapport éducatif - Carte d allocataire de la caisse d allocation familiale - Ordonnance du juge des tutelles si placement sous tutelle il y a - Relevé d identité bancaire (pour un accueil permanent) - 4 photos d identité DOSSIER MEDICAL - Carnet de santé - Carnet de vaccinations - Carte vitale et attestation en cours de validité - Carte mutuelle - Carte d invalidité - Fiche et, ou rapport médical (bilan ; antécédents ; handicap ) - Autorisation d opérer (formulaire à remplir) EFFETS PERSONNELS - 4 pantalons - 1 jogging - 2 pulls - 6 à 8 tee-shirts - 8 à 10 slips - 10 paires de chaussettes - 1 veste - 1 K-way - Chaussures de sport - Chaussures de ville - Pantoufles - 1 maillot de bain - soutien-gorges - Robes - trousse de toilette complète (savon, shampoing, dentifrice, peigne, brosse à dents, rasoirs ) - 1 carte téléphonique ( effets personnels et produits d hygiène à entretenir et à renouveler par la famille ) 11