FICHE D ADMISSION IB / IB STUDENT ADMISSION FORM

FICHE D ADMISSION IB / IB STUDENT ADMISSION FORM Photo ANNÉE SCOLAIRE / SCHOOL YEAR : 20. / 20... DATE D ENTRÉE / START DATE :.... CLASSE DEMANDÉE / REQUESTED CLASS IB I IB II INFORMATION SUR L ÉLÈVE / STUDENT INFORMATION Nom de famille / Family name :.. Prénom / First name :...... Sexe / Sex : Masculin/Male Féminin/Female Date & lieu de naissance (jjmmaaaa) / Date & place of birth (ddmmyyyy) : /. /.. à/at.. Nationalité / Nationality : Langue maternelle / Native language :.... Langue parlée à la maison / Language spoken at home :... Connaissance du français / Knowledge of French : Parlé / Spoken: Bon / Good Moyen / Fair Débutant / Beginner Ecrit / Written: Bon / Good Moyen / Fair Débutant / Beginner Connaissance de l anglais / Knowledge of English : Parlé / Spoken: Bon / Good Moyen / Fair Débutant / Beginner Ecrit / Written: Bon / Good Moyen / Fair Débutant / Beginner FRÈRES ET SŒURS / BROTHERS AND SISTERS Nom / Name Date de naissance / Date of birth Ecole actuelle / Current school 1.. 2.. EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 1

ÉCOLE ACTUELLE / PRESENT SCHOOL Nom de l école, ville et pays / Name of school, city and country :..... Classe suivie / Class attended : Depuis / Since : Langue / Language:.. Motif du changement / Reason for changing school : Votre enfant a-t-il des difficultés d apprentissage? / Does your child have learning difficulties?. RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS / PARENTAL INFORMATION PÈRE/FATHER Nom de famille, prénom / Family name, first name : Employeur & Profession / Employer & Profession : Addresse au travail / Company address :... Addresse personnelle / Home address :.. Téléphone mobile / Cell phone : Téléphone bureau / Work phone :. /. /. /. /.. /. /. /. /. Téléphone maison / Home phone :. /. /. /. /. Courriel / Email : MÈRE/MOTHER.... Nom de famille, prénom / Family name, first name :... Employeur & Profession / Employer & Profession :. Addresse au travail / Company address :... Addresse personnelle / Home address :.. Téléphone mobile / Cell phone : Téléphone bureau / Work phone :. /. /. /. /.. /. /. /. /. Téléphone maison / Home phone :. /. /. /. /. Courriel / Email :.... EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 2

SITUATION FAMILIALE / FAMILY SITUATION Parents mariés / Parents married Parents divorcés / Parents divorced Parents séparés / Parents separated Parents vivant ensemble / Parents living together DÉTENTION DE L AUTORITÉ PARENTALE / PARENTAL AUTHORITY Père et mère / Father and mother Père seulement / Father only Mère seulement / Mother only Tuteur / Tutor ADRESSE DE L ÉLÈVE / STUDENT S ADDRESS Père et mère / Father and mother Père / Father Mère / Mother Autre / Other :..... PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE / CONTACT PERSON IN CASE OF EMERGENCY Père / Father Mère / Mother Autre / Other SÉCURITÉ / SECURITY. Personnes autorisées à venir chercher l enfant / People authorised to collect your child : Père / Father Mère / Mother Autre (nom, tel) / Other (name, phone)... Acceptez-vous que vos coordonnées paraissent dans l annuaire des parents d EBICA, distribué uniquement aux autres parents d EBICA? / Do you wish to share your address and phone number with other parents of EBICA in EBICA s parents directory? Oui / Yes Non / No CONDITIONS MÉDICALES / MEDICAL CONDITIONS* Traitement médical en cours ou allergies / Medical conditions or allergies... Traitement médical de longue durée / Long term medication. *Veuillez noter qu en aucun cas EBICA n est autorisée à administrer des médicaments aux élèves. / Please note that EBICA cannot give medicine to students. EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 3

AUTORISATION DE SOINS / AUTHORISATION OF MEDICAL ATTENTION J autorise la direction d EBICA à prendre en cas d urgence, toutes mesures nécessaires à l égard de mon enfant (soins, hospitalisation, intervention). Je m engage à signaler toute modification familiale, professionnelle, adresse et téléphone. / I authorize the EBICA administration in case of an emergency to take any necessary action for the well being of my child (medical care, hospitalisation, surgical intervention). I will inform EBICA of any changes or amendments, personal or professional, address and telephone numbers. I confirm that all the information below is correct. Nom, date et signature / Name, date and signature... FICHE D AUTORISATION DE SORTIE / PARENTAL AUTHORISATION FORM Je, soussigné(e), autorise la participation de mon enfant à toutes les sorties organisées par l école dans le cadre des activités scolaires et extrascolaires. / I authorise my child to participate in fieldtrips, outings, curricular and extracurricular activities organised by the school. Nom, date et signature / Name, date and signature... AUTORISATION PARENTALE POUR L UTILISATION DES PHOTOS ET IMAGES NUMÉRIQUES DES ÉLÈVES / PARENTAL AUTHORISATION FOR THE USE OF DIGITAL PHOTOS OF STUDENTS J accepte que les photos et images numériques des enfants nommés ci-dessous apparaissent dans les publications écrites d EBICA, sur son site Web et dans d éventuelles revues promotionnelles. Je suis informé que cette utilisation est faite dans un cadre pédagogique uniquement et que l identité de mon enfant sera protégée. Je suis également informé que ces images pourront être utilisées ou distribuées sous d autres formes (DVD-CD Rom), toujours dans le cadre de présentation de notre établissement. / I agree to allow photos and digital images of my children to be used in publications that write about EBICA or on the EBICA website. I am informed that they will only be used in educational material and that the identity of my child will be protected. I am also informed that these images may be distributed in other forms (DVD-CD Rom) but only to be used for the representation of the school. Nom, date et signature / Name, date and signature... Fait à Sophia Antipolis, le / Sophia Antipolis, (date).. Signature / Signature (avec/with «lu et approuvé»)... EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 4

FORMULAIRE FINANCIER IB / IB FINANCIAL FORM ANNÉE SCOLAIRE - 2015-2016 - SCHOOL YEAR FRAIS DE DOSSIER ET D INSCRIPTION / ADMINISTRATION AND REGISTRATION FEES Les frais de dossier permettent de traiter le dossier d admission de l élève. Si l élève est accepté, les frais d inscription permettent de placer l élève sur la liste de sa classe, ou sur la liste d attente le cas échéant. Les frais de dossier et d inscription ne sont pas remboursables. / The administration fee allows the school to process the application. If the student is accepted, the registration fee allows the school to place the student on a class list or a waiting list. The administration and the registration fees are non refundable. Frais / Frais Frais de dossier / Administration fee 400 Frais d inscription / Registration fee 600 FRAIS DE SCOLARITÉ / TUITION FEES CLASSE / CLASS AGE FRAIS DE SCOLARITÉ ANNUELS / ANNUAL TUITION FEES* IB I 16-17 15.000 IB II 17-18 16.300 *Les prix sont sujets à changement sans préavis. / Price is subject to change without prior notice. Les frais de scolarité comprennent : Les cours d enseignement général, TOK (Theory of Knowledge), CAS (Creativity, Action, Service), les frais d examens IB, les livres IB, la supervision des temps de récréation, les rendez-vous individuels et collectifs entre les enseignants et les parents, le t-shirt/sweatshirt EBICA. The tuition fees include: General class activities, TOK (Theory of Knowledge), CAS (Creativity, Action, Service), all IB exam fees, all IB books, supervision of recess times, individual and group appointments between teachers and parents, the EBICA t-shirt/sweatshirt. Les frais de scolarité ne comprennent pas : Les repas du midi à la cafétéria 4 fois par semaine, les activités extra scolaires, l aide aux devoirs le soir de 16h30 à 18h00, les fournitures scolaires, les tenues de motricité et les tenues sportives, les sorties scolaires, les voyages scolaires tels que classe verte ou découverte, les photos. The tuition fees do not include: Meals at lunch time served in the school cafeteria 4 times per week, extracurricular activities, Homework club from 16:30 to 18:00, all school supplies, sports equipment and materials, day and overnight trips, school photos. EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 5

AUTRES FRAIS / OTHER FEES Repas du midi à la cafétéria 4 jours par semaine / Meals at lunch time served in the school cafeteria 4 times per week Activités extrascolaire** (théâtre, espagnol, russe, danse, basketball, football, judo, etc) / Extra-curricular activities (Theatre, Spanish, Russian, Dance, Basketball, Football, Judo, etc) Leçons privées de piano, batterie, etc / Private lessons (piano, drums, etc) Aide aux devoirs / Homework club TARIFS / FEES* 1.000 / an/year 10 / heure/hour Tarif disponible à la rentrée / Price to be advised after school starts 5 / séance/session *Les prix sont sujets à changement sans préavis. / Price is subject to change without prior notice. ** L inscription aux activités extrascolaires se fait au début de chaque trimestre. Un nombre minimum d élèves est requis pour débuter un cours. Les activités sont facturées sur une base trimestrielle et sont payables au complet à chaque début de trimestre. / The registration for the extracurricular activities takes place at the beginning of each term. A minimum number of students is required for the activity to go ahead. There is no registration fee. The activity fees are calculated on a term basis and are due at each beginning of term. RÉDUCTIONS APPLICABLES / APPLICABLE REDUCTIONS RÉDUCTIONS / DISCOUNTS Réduction famille / Family reduction Début après / School start after: 1 er janvier / January 1 st 1 er avril / April 1 st -10% pour le 2 e enfant, -10% pour le 3 e enfant -30% -40% -10% on the 2 nd child, -10% on the 3 rd child -30% -40% Paiement des frais de scolarité de l année scolaire en une seule fois avant la rentrée scolaire / Onetime payment of the yearly tuition fees before the beginning of the new school year -5% -5% EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 6

TABLEAU RÉCAPITULATIF / SUMMARY Nom / Last name Prénom / First Name 1 er enfant / 1 st child 2 e enfant / 2 nd child 3 e enfant / 3 rd child PAIEMENT / PAYMENT Frais de scolarité / Tuition Frais de scolarité du 1 er enfant / 1 st child school fees - Frais de scolarité 2 e enfant / 2 nd child school fees -10% Frais de scolarité 3 e enfant / 3 rd child school fees -10% Frais de prélèvement / Direct debit fee - Paiement en une seule fois / One time payment -5% Début après / School start after 1 er janvier / January 1 st 1 er avril / April 1 st Sous-total / Sub Total Réduction / Discount -30% -40% Total Frais de dossier / Administration fee.. x 400 - Frais d inscription / Registration fee TOTAL Les parents s engagent fermement et irrévocablement à régler tous les frais de scolarité selon le calendrier choisi et le cas échéant les pénalités de retard. / Parents are obliged to pay all school fees according to the chosen payment plan, and all penalties for late payments. Mode de paiement choisi / Choice of method of payment : Chèque/ Cheque Virement / Bank transfer Prélèvement / Direct debit Nos coordonnées bancaires sont / Our bank details are : Titulaire du compte : EBICA SAS Domiciliation : Sud Atlantique Entreprises (02561) IBAN : FR76 3000 4025 6100 0105 5451 522 RIB : 30004 02561 00010554515 22 BIC : BNPAFRPPSAE Qui est en charge du paiement des frais de scolarité de l élève? / Who is in charge of the payment of the fees? Père / Father Mère / Mother Autre / Other (Nom, prénom) / (Last name, first name) Nom / Last name Prénom / First Name.. Date / Date Signature / Signature.. EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 7

CHOIX DE PAIEMENT / CHOICE OF PAYMENT Nous mettons à votre disposition trois modalités de paiement (veuillez cocher l option choisie) / We offer three payment options (please click the selected option): 1. Paiement en une seule fois / One-time payment: À régler à l inscription par chèque ou transfert bancaire, avec 5% de réduction. / Payable by cheque or transfer at enrolment, with 5% reduction. 2. Paiement en 3 fois / 3-time payment : Paiement par chèque ou transfert bancaire par trimestre + 20 annuel par élève de participation aux frais bancaires / Payment by cheque or wire transfer with an additional annual bank fee of 20 per student per year. 1 er trimestre à régler à l inscription / 1 st term due at enrolment* *Les frais bancaires sont inclus / Bank fees are included. 2 e trimestre avant le 15 octobre / Due before 15 th October 3 e trimestre avant le 15 janvier / Due before 15 th January IB I 6.020 4.500 4.500 IB II 6.540 4.890 4.890 3. Paiements en 8 fois, par prélèvement bancaire / 8 payments, by direct debit: 1 er paiement de 3 mois + prélèvements sur 7 mois + 30 annuels par elève de participation aux frais bancaires / 1 st 3-month downpayment + 7 direct debit payments + additional annual bank fee of 30 per student. 1 er paiement à régler à l inscription / Initial fee due at enrolment* *Les frais bancaires sont inclus / Bank fees are included. Prélèvements mensuels le 1 er de chaque mois (de septembre à mars) / Monthly fee due on the 1 st of each month (from September to March) IB II 4.530 1.500 IB II 4.920 1.630 Nom / Last name Prénom / First Name.. Date / Date Signature / Signature.. EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 8

RÈGLEMENT FINANCIER / FINANCIAL AGREEMENT Les frais de scolarité sont payables uniquement en EUROS ( ). Les factures sont payables d avance, au plus tard à la date indiquée dans la partie «Choix de paiement» de ce formulaire. Les prélèvements directs, virements et chèques doivent obligatoirement être effectués depuis un compte bancaire en France. Pour les virements de banques étrangères, la charge des frais est prise par le donneur d ordre. En cas de rejet d un prélèvement, les frais facturés par notre établissement bancaire s ajoutent au montant de la facture qui devra alors être réglée par chèque ou en espèces. Dans le cas de rejet de deux prélèvements consécutifs, les prélèvements sont suspendus et le montant des frais de scolarité restant dus est immédiatement exigible. Tout paiement en espèces est soumis au droit français. / School fees can only be paid in EUROS ( ). Payment of invoices is due in advance. The latest possible payment date is indicated on the Choice of payment part of this form. It is mandatory that direct debit payments and cheques must come from a French bank account. For bank transfers from abroad, bank fees must be met by the sender. If a direct debit payment is rejected, bank charges from our bank will be added to the invoice which will consequently need to be paid by cheque or in cash. If two consecutive direct debit payments are rejected, the payments are suspended and the outstanding school fees will then need to be settled immediately. Cash payments are subject to French law. Retard de paiement: En cas de retard ou défaut de paiement d une ou de plusieurs échéances, si malgré l envoi d une lettre de mise en demeure adressée en recommandé avec accusé de réception, il n est pas remédié à la situation dans le délai imparti, EBICA sera en droit de ne plus assurer l a ccueil de l enfant et de le radier de la liste de ses effectifs. L élève concerné sera autorisé à reprendre sa scolarité dès que le paiement aura été réglé. Aucun diplôme, bulletin scolaire, recommandation ou autre document ne sera donné aux élèves pour lesquels les obligations financières n auront pas été respectées. Late payments: EBICA reserves the right to exclude the student from class and to cancel the student s enrolment for any late or unpaid invoices without prior notice. EBICA will authorise the student to be re-enrolled as soon as all unpaid invoices will have been paid. No diplomas, school reports, references or other documentation will be issued for students whose financial obligations to the school have not been fulfilled. Défaut de paiement: Des intérêts de retard seront exigibles à compter du jour suivant la date de règlement figurant sur le contrat d inscription, au taux de 3 fois le taux d intérêt légal, sans qu un rappel soit nécessaire (Art. L 441-6 du code du commerce), et viendront s ajouter à la clause pénale et/ou à toute autre somme prévue contractuellement par EBICA. En outre, un tel retard emportera annulation immédiate et irréversible de toutes les réductions de prix qui auraient été consenties au client et entraînera la déchéance du terme ainsi que la passation du dossier au service contentieux qui procédera au recouvrement d office de l intégralité de la créance due par tout moyen de droit. Tout frais connexe à la prodécure sera mis à la charge pleine et entière du débiteur, en sus des frais de recouvrement. En cas de paiement, l imputation des sommes se fera en priorité sur les frais de recouvrement, les intérêts de retard, le principal. Les règlements dont le recouvrement est assuré par voie contentieuse seront affectés par priorité aux factures les plus anciennes. Late charge: Late payment charges will be automatically applied from the day after the due date indicated in the enrolment contract, at the rate of 3 times the legal interest rate (Art. L 441-6 Commercial Law) and will be added to the penalty clause and/or to any sum due contractually to EBICA. Failure to settle invoices by the due date will result in the immediate cancellation of any reduction that may have been granted. EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 9

EBICA reserves the right to take legal action to recover amounts due unless given reliable financial guarantees or a cash settlement. Any expense related to these proceedings will be charged to the debtor, in addition to the recovereryu charges. In case of payment, the amounts received will be allocated in order of priority to: recovery chares, late-payment interests, principal amount. Amounts recovered after recourse to legal action will be allocated in priority to the earliest invoices. Départ anticipé: En cas de départ anticipé, les parents doivent donner par écrit un préavis de 3 mois (90 jours). Tout trimestre commencé est dû dans son intégralité. Les sommes versées ne sont jamais remboursées quel que soit le motif. L année scolaire comprend 3 trimestres : le 1 er trimestre inclut les mois de septembre à décembre, le 2 ème trimestre inclut les mois de janvier à mars, et le 3 ème trimestre inclut les mois d avril à juin. Early departure: School fees are non refundable on early departure. Parents must give 3 months (90 days) written notice. Each term started will need to be paid in full. Under no circumstances will payments be reimbursed. The school year is divided into 3 terms: the 1 st term is from September to December, the 2 nd term is from January to March, and the 3 rd term is to April to June. Pédagogie: EBICA dispense un enseignement bilingue et international. La simple inscription à l école implique impérativement le respect, par les familles et les élèves, des valeurs de l enseignement ainsi que des différentes langues et cultures représentées à l école. Educational methods: EBICA offers a bilingual and international education. By enroling in our school, we expect parents and children to respect the values of our educational policy as well as the various languages and cultural differences represented at our school. L inscription est valable pour l année scolaire en cours. EBICA se réserve le droit d exclure tout enfant ou famille qui porte atteinte aux principes fondateurs de l école. / The enrolment is only valid for the current school year. EBICA reserves the right to exclude any child or family who does not adhere to the basic principles of the school. Nom / Last name Prénom / First Name.. Date / Date Signature / Signature.. (Avec la mention/with «lu et approuvé») EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 10

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT / DIRECT DEBIT PAYMENT REQUEST SHEET Nom et adresse du titulaire du compte à débiter ORGANISME CREANCIER 06560 Valbonne Sophia Antipolis Je soussigné(e) : Nom Prénom Vous autorise désormais, et sauf instructions contraire de ma part vous parvenant en temps utile, à prélever en votre faveur sur le compte ci-dessus. Nom de l établissement bancaire E B I C A 245 route des Lucioles Adresse de l agence bancaire Code banque BIC Les sommes dont je vous serai redevable au titre de la scolarité de mon/mes enfant(s), sommes que vous m aurez préalablement notifiées par avis ou relevé adressé à mon domicile. En cas de non-exécution, je serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu à annulation de ma part, à vous notifier en temps utile. Fait à Le.. Signature du titulaire du compte à débiter précédé de la mention «lu et approuvé»... --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Je soussigné : Nom/Prénom Nom du titulaire du compte à débiter Adresse du titulaire du compte à débiter Autorise sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, le débit de mon compte. Du montant de tous les avis de prélèvements qui seront émis à mon nom par EBICA. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné ; vous n aurez pas à m aviser de l exécution des dites opérations hors de l extrait de compte que vous m adresserez, ni éventuellement de leur non-exécution. Fait à Le.. Signature du titulaire du compte à débiter précédé de la mention «lu et approuvé»... À retourner à EBICA ce formulaire signé accompagné d un RIB (Relevé d Identité Bancaire) / Please sign this form, attach your bank information and return all the documents to EBICA. pp EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document. 11