Présentation CERN Assurance Maladie en France lundi 14 novembre 2011
Assurance Maladie 101 CPAM organisme de droit privé exerçant une mission de service publique, gèrent l assurance maladie et assurent la prise en charge de 75 % des dépenses de santé. 2
Organisation de l Assurance Maladie Les différentes branches de l Assurance Maladie Maladie Accidents du travail, maladies professionnelles Les différents régimes Général Agricole Régime social des indépendants 3
Missions (1) Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'assurance Maladie 4 Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais.)
Missions (2) Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.) 5 Assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d'associations
Affiliation des assurés Les vecteurs d affiliation sont : Le salariat La perception des revenus de substitution L adhésion volontaire sous critères de résidence La perception d une retraite française versée par la CARSAT 6
Gestion des droits Affiliation d un titulaire de pension Documents à remettre à la CPAM du lieu de résidence La notification de pension de la CARSAT La copie de sa Carte d identité Un RIB Le formulaire 1104 (cf. ameli.fr) 7
Gestion du dossier (1) Modification statut (personne déjà affiliée) Adresser à la CPAM, la notification de pension 8
Gestion du dossier (2) Prise en compte des membres de famille (notion d ayant droit) Le conjoint, ou le concubin à charge effective et permanente. Les enfants de moins de 16 ans 9
Prise en charge des soins 1/ Parcours de soins coordonnés 2/ Taux de remboursement 10
Parcours de soins coordonnés Le choix d un médecin traitant conditionne le taux de remboursement de vos frais de santé. Le choix du médecin traitant est libre, et sans contraintes géographiques, et peut être modifié à tout moment 11
Parcours de soins (1) Le libre accès est prévu si vous consultez Un Ophtalmologiste Un Gynécologue Un Psychiatre Les enfants de moins de 16 ans sont exclus du dispositif 12
Parcours de soins (2) Libre accès aux soins dans les situations suivantes : Dans le cadre d un protocole de soins établi pour une affectation de longue durée Si le suivi intervient dans le cadre d une maladie chronique Dans le cadre d une consultation de contrôle Dans le cadre de soins concertés avec le MT 13
Taux de remboursement Honoraires des médecins, dentistes 70% Honoraires d auxiliaires médicales 60% Analyses et examens de labo 60% Prélèvements et actes en P 70% ou 60% Médicaments de 60 à 30% Hospitalisation 80% 14 Dans la limite du tarif de responsabilité de l Assurance maladie
La franchise médicale Montant déduit des remboursements de la CPAM sur les médicaments, les actes paramédicaux, les transports 0,50 par boite de médicaments 0,50 par acte paramédical 2 par transport sanitaire 15 Plafonné à 50 par an
Participation forfaitaire S applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, y compris pour les actes radiologiques et les analyses de biologie Montant prélever 1 16
Le forfait de 18 Pour les actes dépassant un certain tarif, actuellement de 120, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18. 17
Le forfait journalier Le montant unique dés lorsqu il y a admission dans un établissement de santé 18 par jour 18
Les soins reçus hors de France (1) Soins non programmés : Dans l EEE La CEAM Dans les TOM Les imprimés conventionnés Dans le reste du monde Remboursements au retour 19
Les soins reçus hors de France (2) Soins programmés (le but du voyage est de recevoir des soins) Prise en charge soumise à l avis préalable de la CPAM 20
Contacts Via le net : www.améli.fr Téléphone : 36 46 Courrier : CPAM 74 74984 Annecy Cedex 9 Accueil : dans les agences (cf. site internet) 21
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