Diabète de type 1 chez l enfant et l adolescent Un Diagnostic Urgent!!! Dr Pauline CONTET Dr Sabine BARON sabine.baron@chu-nantes.fr Actualités thérapeutiques Samedi 2 décembre 2017
31 décembre, 18H. Votre salle d attente est pleine: grosse épidémie de gastro-entérite. Le petit Noa, 5 ans, est accompagné par sa maman pour des vomissements isolés depuis 2 jours. Il est tonique, apyrétique, s alimente tout de même correctement et boit beaucoup. L examen clinique est normal en dehors d un abdomen sensible et de discrets signes de déshydratation (perte de poids estimée à 6% du poids du corps). Sa maman vous glisse en fin de consultation qu elle est bien contrariée puisqu il était propre depuis ses 2 ans et qu il fait à nouveau pipi au lit ces dernières semaines. Que faites-vous?
u Vous lui prescrivez du soluté de réhydratation et lui donnez les consignes de surveillance classiques. Vous lui demandez de reconsulter dans 48H en l absence d amélioration. u Vous réalisez une biologie en ville le lendemain. u Vous faites une bandelette urinaire ou une glycémie capillaire au cabinet immédiatement.
Vous confirmez le diagnostic de diabète devant : u Une glycémie veineuse faite au laboratoire, à jeun supérieure à 1,26 g/dl u Une glycémie capillaire faite à la consultation, supérieure à 2 g/dl u Une Cétonurie seule sur la bandelette urinaire faite en consultation u Une Glycosurie seule sur la bandelette urinaire faite en consultation u Une Glycosurie et cétonurie sur la bandelette urinaire faite en consultation
Si vous diagnostiquez un diabète chez l enfant ou l adolescent, où l adressez-vous? u Immédiatement au service d urgences pédiatriques (ou à défaut adultes) le plus proche u Le lendemain aux urgences u En consultation à un pédiatre hospitalier u En consultation à un endocrinologue libéral
Quelle est selon vous la fréquence de l acidocétose au diagnostic de diabète? u < 10% u 10 25% u 25 50% u > 50% Pensez-vous qu elle puisse engager le pronostic vital de l enfant ou de l adolescent? u Oui u Non
Contexte u Diabète type 1 (DT1) u 10-15% des cas de diabète en France et dans le monde u 90% des cas de diabète chez l enfant u 3 principaux déterminants u Réponse auto-immune u Prédisposition génétique u Facteurs environnementaux
Epidémiologie u Incidence en augmentation constante entre 0 et 15 ans u Etude EURODIAB (1989 2003) : + 3,9% par an 2005 2020 Prévalence (n) 15000 24400 u Dernières données en France (2010-2015): +3,7% par an u Cohorte : 20 000 enfants en France, 1200 en PdL, 350 à Nantes u Diminution de l âge au diagnostic u EURODIAB : + 5,4% par an pour les 0-4 ans
Diagnostic u Diagnostic clinique : Polyurie, polydipsie, hyperphagie, amaigrissement, asthénie, énurésie u Diagnostic paraclinique: ou u UNE Glycémie capillaire (ou veineuse) > 2 g/l à n importe quel moment de la journée u UNE Glycémie capillaire > 1,26 g/l à jeun u Glycosurie +/- cétonurie à la bandelette urinaire u En Loire-Atlantique en 2016: u 34 enfants < 15 ans u 99,9% de polyuro-polydipsie au diagnostic, 38% d énurésie u 60% d acidocétose
Diagnostic u Acidocétose (ACD) u 50% au diagnostic u Installation rapide, surtout < 5 ans u 1 ère cause de mortalité u En France u ACD au diagnostic : 44% u 0 5 ans : 54% u 5 6 décès par an
u Médecin généraliste (MG): u En première ligne! u > 50% des diagnostics u En Loire-Atlantique en 2016 u 71% adressés par un MG u 29% pédiatre/famille u Pathologie peu courante mais grave
Evaluation des connaissances de MG de Loire- Atlantique sur le DT1 chez l enfant et l adolescent entre octobre 2016 et janvier 2017 u Campagne de prévention : Aide aux Jeunes Diabétiques (AJD) u Auto-questionnaire
Résultats «Pensez-vous que l ACD ( ) puisse engager le pronostic vital?» u Oui = 97% (n=249) u Non = 1,2% (n=3) u NR = 4% (n=4)
Résultats «Chez l'enfant et l'adolescent symptomatique, le diagnostic de diabète peut être évoqué avec une bandelette urinaire? ( )» Ø Oui : 93,3% (n=239) «Si vous diagnostiquez un diabète chez l'enfant ou l'adolescent, ou l'adressez-vous? ( )» u Urgences pédiatriques ou service d urgences adultes le plus proche : 87,5% (n=224) u Endocrinologue libéral / pédiatre hospitalier: 13% (n=34) u Urgences / Consultation externe selon l état clinique de l enfant : 2,3% (n=13) u «Quand?»
Résultats «Pensez-vous que le diabète peut se déclarer chez l enfant de moins de 2 ans?» u Oui = 69,5% (n=178) u Non = 19,5% (n=50) u NR = 11% (n=28) u Erreurs diagnostiques initiales, surtout avant 2 ans
Résultats u Signes d hyperglycémie u 7,4% (n=19) = tous les symptômes u Aucun pour 2 médecins u PP + Enurésie + perte de poids = 32,4% (n=83) u Signes d acidocétose u 46% (n=118) = vomissements + douleurs abdominales + déshydratation u 17,2% (n=44) = 4 symptômes u 10,5% (n=27) = aucun symptôme
Résultats u Signes non liés au DT1 : CONFUSION DT1 et DT2
Résultats «Chez l enfant ou l adolescent, la suspicion de diabète impose la réalisation d un bilan biologique en ville avant toute prise en charge thérapeutique?» Ø BILAN SANGUIN : NON! Ø BANDELETTE URINAIRE ou GLYCEMIE CAPILLAIRE AU CABINET
Ø Incidence croissante du DT1 Ø Médecins généralistes en première ligne Ø Enfants de moins de 4 ans Ø Acidocétose peut être mortelle Ø Enurésie Ø Diagnostic simple et rapide avec une glycémie capillaire ou une BU Ø PAS DE BILAN SANGUIN AU LABORATOIRE
La prise en charge à l'hôpital u En urgence : Insuline et Hydratation u Le temps d une hospitalisation, éducation pluridisciplinaire par une équipe spécialisée (diabète et pédiatrie) : u Insuline : Multi-injections ou Pompe à Insuline u Surveillance glycémie/acétonémie ou capteur de glucose sous-cutané
La prise en charge à l'hôpital u En urgence : Insuline et Hydratation u Le temps d une hospitalisation, éducation pluridisciplinaire par une équipe spécialisée (diabète et pédiatrie) : u Insuline : Multi-injections ou Pompe à Insuline u Surveillance glycémie/acétonémie ou capteur de glucose sous-cutané
La prise en charge à l'hôpital u En urgence : Insuline et Hydratation u Le temps d une hospitalisation, éducation pluridisciplinaire par une équipe spécialisée (diabète et pédiatrie) : u u Insuline : Multi-injections ou Pompe à Insuline u Surveillance glycémie/acétonémie ou capteur de glucose sous-cutané u Diététique adaptée : équilibrée et compte des glucides à chaque repas Éducation thérapeutique de l enfant + parents + entourage (école, nourrice, grands parents )
Parcours du patient en éducation thérapeutique Devenir compétent en grandissant avec le diabète I N D I V D U E L 1 ère Visite à 1 mois En hôpital de jour Une Equipe Pluridisciplinaire : médecins, infirmières coordinatrices, diététicienne, psychologue, assistante sociale, secrétaire Consultation médicale Tous les 2/3 mois Accompagnement Scolaire Bilan annuel Avec l ensemble De l équipe Consultation de transition Avec le médecin pédiatre Et le futur médecin diabétologue Hospitalisation Initiale lors de la découverte Du diabète séances individuelles en fonction des besoins Adultes C O L L E C T I F Rencontre Enfants/parents Parents et jeunes enfants 2/5 ans PRIMAIRE Parents et enfants 6/9 ans COLLEGE Parents et enfants 10/14 ans Groupe Ados 15/17 ans
Une prise en charge concertée Les associations de patients Les amis Les «pairs» autres enfants avec un diabète copains parents enfant La famille grands parents fratrie enseignant nourrice L école Le sport Les soignants médecin infirmière pédiatre diététicienn e éducatrice A sociale psychologue infirmière libérale
Tous concernés! Merci de votre attention J