INSCRIPTION DRAGONS DE POITIERS DRAGONS DE POITIERS SAISON 2014/2015

DRAGONS DE POITIERS POITEVIN STADE INSCRIPTION DRAGONS DE POITIERS SAISON 2014/2015

DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN SAISON SON 2014/2015 Bonjour et bienvenue chez les Dragons de POITIERS. Vous tenez entre vos mains le dossier d inscription pour la saison 2014/2015. Celui-ci se décompose de la manière suivante : INFORMATIONS UTILES...... 2 ACCÈS AU STADE...... 3 ENTRAINEMENTS... 4 MUSCULATION... 5 TARIFS DES ADHÉSIONS... 6 ACHAT ET LOCATION DE MATÉRIEL...7 DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE......8 BULLETIN D'ADHÉSION 2014/2015....9 ANNEXES......10 Ce dossier contient les premières informations ainsi que les documents nécessaires à votre adhésion et à la constitution de votre dossier de demande de licence. Si cependant vous aviez besoin d informations supplémentairess pour monter votre dossier, nous vous invitons à contacter l un des contacts utiles en page 2 du présent dossier. Nous vous rappelons que vous trouverez également beaucoup d informations sur le site Internet du club (www.dragons-poitiers.fr). En vous souhaitant la bienvenue chez les Dragons, nous vous rappelons que nous restons à votre disposition pour toute question ou information complémentaire. Bonne saison 2014/2015! Sportivement, Les Dragons de POITIERS 1

Adresse de correspondance : Dragons de POITIERS 53, avenue Jacques Coeur 86000 POITIERS Contacts: INFORMATIONS UTILES DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN Fonction Nom Téléphone Email Président Vice-président Guillaume RENAUD 06 68 06 49 56 presidentspfa@gmail.com Pierre JACQUET 06 29 34 13 48 vicepresidentspfa@gmail.com Trésorier Thomas ALGUAZIL 06 72 66 53 16 tresorierspfa@gmail.com Secrétaire Benjamin Thomas 06 75 13 93 67 secretairespfa@gmail.com Coach football senior Sébastien Zehoual 06 87 18 07 69 sebastien.zehoual@gmail.com Coach football jeunes Guillaume RENAUD 06 68 06 49 56 gui_renaud@hotmail.fr 2

ACCÈS AU STADE DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN Le stade de Beaulieu est situé à l'angle de l'avenue Iassy et de l'avenue du Recteur Pineau (direction MIGNALOUX) entre le campus universitaire et le centre équestre. Transports en commun : Bus : arrêt : Parcobus Champlain. Ligne 1 : CHU/Champlain-Futuroscope Ligne 9 : Par.Champlain-Pôle Pôle Notre Dame Ligne 10 : Buxerolles-Milétrie/P.Loti Ligne 11 : Champlain-D.Lune/Migné-Auxances Ligne 19 : Mignaloux - Parco. Champlain 3

ENTRAINEMENTS DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN Tous les entraînements de football américain et de Flag ont lieu au stade de Beaulieu (voir accès page 3) Les horaires correspondent au début et à la fin de l entraînement, et non à l arrivée au stade. Il est donc fortement conseillé aux joueurs de prévoir une arrivée au stade 15 minutes avant pour se changer! AMERICAIN Séniors et Juniors surclassé*: Lundi de 19h15 à 22h00 Jeudi de 19h15 à 22h00 Samedi de 12h30 à 14h00 (musculation au stade Paul Rébeilleau, voir page 5) Juniors (surclassé* ou non)/cadets (surclassé ou non) : Mercredi de 17h45 à 19h30 Samedi de 9h45 à 12h00 * un joueur junior surclassé n'est pas forcément affecté à l'effectif Senior, cela se fera en concertation avec le joueur et les coaching-staffs des deux sections, le tout dans l'intérêt prioritaire du joueur. Sachant que cela pourrait évoluer en cours d'année. FLAG Toutes catégories: Mercredi 18h00 à 19h30 Samedi 10h00 à 12h00 4

DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN MUSCULATION ET PREPARATION PHYSIQUE En partenariat avec le club Stade Poitevin Athlétisme au stade Paul REBEILLEAU (avenue Jacques Cœur 86 000 POITIERS) le club propose des séances encadrées par «Gee», notre préparateur physique, le samedi de 10h00 à 14h00. Sachant que la salle de musculation ne peut accueillir plus de sept joueurs en même temps et qu elle n est disponible qu à partir de 12h30, une répartition entre la musculation et la préparation physique sera effectué à chaque séance. Ces séances sont accessibles à tous les joueurs. Il est possible d être licencié au club d'athlétisme: 80 pour l'année. Cette licence vous donnera accès à la salle de musculation du lundi au samedi de 9h à 19h, sans contrainte de temps. 5

DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN SAISON 2014/2015 TARIFS DES ADHÉSIONS L adhésion aux Dragons de POITIERS Stade Poitevin AMERICAIN vous confère la qualité de membre de l association du 1er Juillet 2014 au 30 Juin 2015. Nous n'acceptons pas les personnes nées en 2002 et après. Football américain : Catégories Adhésion Sénior* (né en 1995 et avant) 170 Junior surclassé**(né en 1996) 170 Junior (né en 1996/1997/1998) 110 Cadet surclassé*** (né en 1999) 90 Cadet (né en 1999/2000) 90 Minime surclassé (né en 2001) 90 * Les demandeurs d emplois ont droit à une réduction de 20 (sous présentation de la photocopie de leur carte de demandeur d emploi). ** Le sur-classement vous permet de jouer dans la catégorie d âge supérieure : veuillez- si un sur- vous renseigner auprès des entraîneurs de votre catégorie pour déterminer classement est nécessaire. *** Nous encourageons les cadets ayant la possibilité d être surclassé de faire le sur classement, notamment pour la compétition qui est plus intéressante et pour étoffer l effectif junior. Flag : Toutes Catégories 60 Pour les joueurs étrangers, contacter le bureau pour davantage d informations. Au-delà du 30 novembre les renouvellements de licence (et non les créations) donneront lieu à une majoration de 60 euros (majoration imposée par la FFFA qui sera donc à la charge du joueur), et ce pour toutes les catégories. 6

DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN ACHAT ET LOCATION DE MATÉRIEL Achats de matériel Pour les joueurs qui le souhaitent, il est possible d acheter son propre matériel. Cela se fait par le biais de sites spécialisés et la livraison va de quelques jours à plusieurs semaines si il y a un problème. Exemple de sites internet spécialisés : http://www.sportlandamerican.com/fr/ http://www.forelle.com/ http://teezeesport.com/ http://www.barnett.fr/ Location de matériel Le Club ne prête aucun matériel pour la pratique du football américain, il est cepandant possible pour le joueur de louer le matériel du club pour la saison (cette procédure est indépendante de la demande d inscription), toute demande de location de matériel devra être accompagnée de l annexe 2 qui sera remplie conjointement avec le responsable matériel ou un membre du bureau. 7

DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE Afin de participer aux entraînements et aux rencontres vous devez fournir au club un dossier de demande de licence composé des éléments ci-dessous. Nous vous rappelons avant toute chose qu aucun dossier ne sera accepté s'il n'est pas complet (condition de transmission de votre demande de licence à la FFFA). Documents à fournir par tout les licenciés : 1 bulletin d adhésion rempli et signé. (pour les mineurs, besoin de l autorisation parentale). 1 demande de licence FFFA correspondant à la pratique demandée (disponible en annexe) remplie et signée, comprenant un certificat médical à faire remplir par un médecin (médecin du sport obligatoire uniquement pour les sur-classements avec mention sur le tampon obligatoire). 1 demande d adhésion à la mutuelle SPORTMUT (disponible en annexe) A remplir et signer même en cas de non-adhésion. 1 à 3 chèques correspondants au coût d adhésion (cotisation) libellé(s) à l ordre des «Dragons de Poitiers». Un chèque sera encaissé tout les 5 du mois. Documents supplémentaires pour les nouveaux licenciés (majeurs et mineurs): 1 photo d identité. 1 photocopie de la carte d identité ou du passeport. Documents supplémentaires pour les licenciés mineurs: 1 autorisation de soins, transports et de droit à l image remplie et signée par le responsable légal.(annexe 1). 8

DRAGONS DE POITIERS STADE POITEVIN BULLETIN D'ADHÉSION 2014/2015 Je soussigné(e), Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Désire adhérer à l association Dragons de POITIERS Stade Poitevin AMERICAIN. Je m engage donc à payer la cotisation annuelle correspondant à ma catégorie. Je me réserve le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant dans tout fichier à usage de l association conformément à la loi informatique et liberté 78-17 du 06 janvier 1978. Je m engage à ne pas tenir responsable le club des Dragons de POITIERS en cas de blessures ou d accidents, lors d entraînement que j effectuerais sans licence, et de me servir de mon assurance personnelle pour couvrir l incident. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club (disponible sur le site www.dragons-poitiers.fr) et l'accepter dans son intégralité. Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné (e) M., Mme...... (Nom et Prénom du responsable légal) Certifie être le responsable du mineur :...... Né(e) le:... /... /..., à...... et l autorise à pratiquer r le AMERICAIN en compétition dans la catégorie demandée avec autorisation médicale pour la saison 2014/ 2015 au sein des Dragons de POITIERS Stade Poitevin AMERICAIN. Fait à, le Signature de l adhérent* : * faire précéder la signature de la mention «lu et approuvé» Signature du responsable légal *: 10

ANNEXE 1 AUTORISATION DE SOINS EN CAS D'ACCIDENT, DE TRANSPORTS ET DROIT A L IMAGE Je soussigné (e) M., Mme...... (Nom et Prénom du responsable légal) en cas d'accident de :...... autorise par la présente: -tous examens ou interventions chirurgicales qui seraient nécessaires. -les responsables de l'association à prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissements de soins en priorité: au CHU de POITIERS à la polyclinique La Providence de POITIERS Coordonnées de la personne à joindre en cas d'accident: Nom et Prénom:... Qualité:... Téléphone (fixe et portable si possible):...... autorise le club Dragons de POITIERS Stade Poitevin AMERICAIN représenté par son Président ou les personnes licenciés ou encadrantes du club dûment mandatées par lui à organiser et prendre en charge tous transports nécessaires (bus, minibus, voitures particulières) en fonctions des lieux de déplacements et des horaires prévus pour se rendre sur les lieux d'entraînements, matchs, sorties multi-activités ou récréatives pour toute la saison en cours. autorise le club Dragons de POITIERS Stade Poitevin AMERICAIN représenté par son Président ou les personnes licenciées ou encadrantes du club dûment mandatées par lui à: -faire paraître des photographies ou des vidéos prises sur lesquelles moi ou la personne à ma charge apparaîtra pour la diffusion sur les différents sites du club ainsi que dans les médias: site du Club: www.dragons-poitiers.fr -ces photographies seront utilisées dans le cadre de la promotion du club, les informations sur sa vie, son évolution dans le temps et les comptes rendus des différentes manifestations organisées par lui. Signature :

ANNEXE 2 LOCATION DE MATERIEL Pour la pratique du Football Américain, le matériel couteux est loué pour toutes les catégories (dans la limite des stocks disponible). Tarifs de location : 70 (casque et épaulière) 40 (casque ou épaulière) Montant caution : 250 pour un casque 150 pour une épaulière NOM et prénom : Catégorie : N épaulière : N casque : Au titre de la location de matériel le joueur devra fournir deux chèques : -Le premier pour la location du matériel. En cas de non-participation aux entrainements et aux matchs durant plus d un mois sans justification, le club se réserve le droit de demander la restitution immédiate de l équipement. - Le second pour la caution. Ce chèque n est pas encaissé et sera rendu à la fin de la saison lors de la restitution du matériel. En cas de non restitution le chèque de caution sera encaissé. Cet équipement demeure propriété du club tout au long de la saison. Le club peut en exiger la restitution à tout moment. En cas de non-restitution ou de dégradation du matériel autre que l usure normale associée à la pratique du football américain, le club est en droit d encaisser le chèque de caution. L équipement contribue à la protection du joueur et ce dernier est donc en charge de son entretien (notamment en termes de propreté). Le casque doit être régulièrement lavé (à l eau et au savon, pas de dissolvant, pas d éponge récurrente). Lorsque des pièces sont à changer, merci de prévenir le responsable matériel, le remplacement des pièces d usure sera à la charge du club, les réparations résultant d un usage ou d un entretien inapproprié seront à la charge du locataire. Aucun autocollant ne devra être apposé sur le casque hormis le logo-club. L équipement devra être rendu au plus tard dans la semaine suivant la fin de la saison sportive. (Épaulière, casque et tout autre matériel mis à disposition). Au-delà de cette date, le chèque de caution sera encaissé par le club sans préavis. Je soussigné,, avoir pris connaissance et accepte les conditions de location Date :. Signature (du responsable légal pour les mineurs)

DEMANDE DE LICENCE - F.F.F.A. - AMERICAIN Ligue Régionale : Code : Club : Code : INFORMATION DU DEMANDEUR Nom : Prénom : Sexe (M ou F) : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Email : Date de Naissance : Lieu : Dpt : Pays : Nat. : JAF (O/N): (A) Catégorie Compétition +19 59,39 Dirigeant 17,66 Arbitre 27,15 Compétition U19 3ème année surclassé 59,39 Entraineur 17,66 Compétition U19 53,42 Compétition U16 2ème année surclassé 53,42 Compétition U16 53,42 Compétition U14 2ème année surclassé 53,42 Compétition U14 21,30 Compétition U12 2ème année surclassé 21,30 Compétition U12 21,30 Loisir +19 / U19 29,70 Loisir U16 / U14 / U12 / U10 11,81 Compétition Étranger toute division +19 / U19 surclassé issus des championnats majeurs (A remplir en cas de renouvellement) # Licence joueur # Licence non joueur # Licence arbitres/juge TARIFS LICENCES 362,38 (B) Dirigeant - Entraineur (C) Arbitre Signature du demandeur, ou de son représentant légal s'il est mineur le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités. Visa club (Date/Tampon/Signature du président) Le. /. /. A = B = C = A+B+C = reversé par le club à la fédération Je soussigné(e), Docteur CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE à la pratique de la discipline en compétition demeurant certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique du en tant que : Joueur : Arbitre : Signature et cachet du médecin A, le DEMANDE DE SURCLASSEMENT Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la F.F.F.A. Je soussigné(e), Docteur diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel. Signature et cachet du médecin A, le Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de l F.F.F.A. et la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obli gatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée ci -dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Fédération Française de Football Américain, association régie par la loi du 1er juillet 1901 79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa,org - fffa@fffa,org

DEMANDE DE LICENCE - F.F.F.A. - AMERICAIN Ligue Régionale : Code : Club : Code : INFORMATION DU DEMANDEUR Nom : Prénom : Sexe (M ou F) : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Email : Date de Naissance : Lieu : Dpt : Pays : Nat. : JAF (O/N): Compétition +17 23,73 Dirigeant 17,66 Arbitres 27,15 Compétition U17 2ème année surclassé 23,73 Entraineur 17,66 Compétition U17 23,73 Compétition U15 2ème année surclassé 23,73 Compétition U15 11,81 Compétition U13 2ème année surclassé 11,81 Compétition U13 11,81 Compétition U11 2ème année surclassé 11,81 Compétition U11 11,81 Loisir +17 / U17 / U15 / U13 / U11 / U8 11,81 (A remplir en cas de renouvellement) Signature du demandeur, ou de son représentant légal s'il est mineur # Licence joueur # Licence non joueur # Licence arbitres/juge TARIFS LICENCES (A) Catégorie (B) Dirigeant - Entraineur (C) Niveau arbitre le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités. Visa club (Date/Tampon/Signature du président) Le. /. /. A = B = C = A+B+C = reversé par le club à la fédération CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE à la pratique de la discipline en compétition Je soussigné(e), Docteur demeurant certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique du en tant que : Joueur : Arbitre : Signature et cachet du médecin A, le DEMANDE DE SURCLASSEMENT Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la F.F.F.A. Je soussigné(e), Docteur diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel. Signature et cachet du médecin A, le Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de l F.F.F.A. et la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obligatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée ci-dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

SPORTMUT Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain DEMANDE D ADHESION (l adhérent est toujours l assuré) Assuré : M. Mme Melle Nom : Nom de Jeune Fille : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Profession (nature exacte) : Téléphone : Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit : Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique du football américain en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire auprès de la M.D.S. J ai décidé d adhérer à SPORTMUT de ne pas y adhérer Date limite de l adhésion : 65 ème anniversaire Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l assuré : mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d Actions Mutualistes. Autres dispositions : FORMULE DE GARANTIES CHOISIE Formule A : A 1 A 2 A 3 A 4 Formule B : B 1 B 2 B 3 B 4 Formule C : C 1 C 2 C 3 C 4 Formule D : D 1 D 2 D 3 D 4 Formule E : E 1 E 2 E 3 E 4 Autres choix : COTISATION ANNUELLE TTC (correspondant au choix retenu), Sera déterminée après consultation de la M.D.S. Je certifie sur l honneur ne pas être atteint(e) d une infirmité ou d un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S. Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et Liberté" me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous. Fait à, le Signature de l adhérent* * faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé" Cachet de la Fédération ou de l Association Sportive MUTUALITÉ FRANÇAISE Mutuelle des Sportifs Mutuelle régie Mutuelle par le régie Code par le de Code la Mutualité de la et et soumise aux dispositions du livre du II livre du Code II du de la Code Mutualité de la Mutualité Mutuelle Mutuelle immatriculée au au répertoire Registre National Sirène des sous Mutuelles le numéro sous le n n 422 422 801 910 801 910 2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 - Tél. : 01 53 04 86 86 - FAX : 01 53 04 86 87

I SPORTMUT Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain NOTICE D INFORMATION En adhérant à SPORTMUT vous pouvez bénéficier de garanties complémentaires en cas d incapacité temporaire totale de travail, d invalidité permanente totale ou partielle ou de décès résultant d un accident survenu pendant la pratique du ou des sports déclarés sur la demande d adhésion : UN CAPITAL EN CAS D INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE : Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d IPP égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux d invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n est versé pour un taux d IPP inférieur ou égal à 5%. DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE : Elles vous sont versées mensuellement à terme échu, après une période ininterrompue d arrêt total de travail appelée période de franchise. La période de franchise n est pas indemnisée. La durée d indemnisation est de 365 ou de 1095 jours selon votre choix. Quelle que soit la durée d indemnisation choisie, l indemnité journalière cesse d être versée à la date de consolidation de votre état de santé. Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt de travail de ressources supérieures à celles dont vous disposez en période d activité. Un justificatif de revenus est exigé. UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné. FORMULES ENFANT : Seules les formules marquées d un astérisque (*) dans le tableau figurant ci-dessous peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de 12 ans. Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents ou des représentants légaux. FORMULE + 65 ANS : Seule la formule marquée de deux astérisques (**) dans le tableau figurant ci-dessous peut être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans. MODALITES D ADHESION Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-dessous. Si l une de ces formules vous convient, vous pouvez remplir la demande d adhésion et l adresser à la M.D.S. accompagnée de votre règlement. A réception la M.D.S. vous adressera un certificat d adhésion accompagné des conditions générales du contrat SPORTMUT. Vous disposerez alors d un délai de 40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive. Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d autres : il vous suffit de contacter la M.D.S. Capital Décès Capital Invalidité (100 % IPP) Indemnités Journalières Cotisation Globale (TTC) THP - MDS 109-06/12 FORMULES A 1* A 2** A 3 A 4 30 489,80 B 1* 60 979,61 9,90 B 2 B 3 B 4 C 1* C 2 C 3 C 4 D 1* D 2 D 3 D 4 E 1* E 2 E 3 15 244,90 30 489,80 15 244,90 7,62 /Jour 15 244,90 30 489,80 30 489,80 30 489,80 45 734,71 45 734,71 45 734,71 60 979,61 60 979,61 60 979,61 76 224,51 76 224,51 30 489,80 60 979,61 60 979,61 91 469,41 91 469,41 91 469,41 121 959,21 121 959,21 121 959,21 152 449,02 152 449,02 7,62 /Jour 15,24 /Jour 15,24 /Jour 22,87 /Jour 22,87 /Jour 30,49 /Jour 30,49 /Jour 38,11 /Jour Dans toutes ces formules, les indemnités journalières sont versées à compter du 31 ème jour d incapacité temporaire totale de travail ou à partir du 4 ème jour en cas d hospitalisation et ce, jusqu à la consolidation et au plus pendant 1095 jours. E 4 76 224,51 152 449,02 38,11 /Jour 132,70 Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur. (*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans. (**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans. Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l assuré met fin de plein droit à l adhésion 40 jours après le terme principal de la dernière échéance. Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité. 5,00 6,30 21,70 26,60 12,60 43,30 53,10 14,80 18,90 64,90 79,70 19,70 25,20 86,50 106,10 24,60 31,50 108,10