Pacemaker André St-Pierre, MD IUCPQ, Département universitaire d anesthésiologie, Université Laval 10 octobre 2013
Objectifs Connaître les composantes du pace les modes de fonction les différents types de pace la conduite anesthésique chez le patient porteur de pace l anesthésie pour implantation
Historique 1958 Pace externe à batterie (Lillehei, CW et Bakken, E) 1960 Pace implantable (Greatbatch, W) 1980 CDI (Mirowski, M) 1985 CDI implanté (FDA) par thoracotomie Innovations Électrodes transveineuses Miniaturisation Deux chambres, anti bradycardie Protocoles anti tachycardie Crit Care Med 2004, 32, S155, Stone KR
Premier pace externe
Stimulateurs 26 companies. 1500 modèles Pace 1 et 2 chambres CDI +/- Pace Pace bi-ventriculaires +/- CDI Autre appareillage Contrôle de la douleur Stimulation thalamique (Parkinson) Pace phrénique (paralysie diaphragme) Pace vagal (épilepsie) Enregistreur d arythmie (Reveal)
Indications du pace permanent Maladie du nœud sinusal symptomatique Maladie du nœud AV symptomatique Syndrome du QT long Cardiomyopathie obstructive Cardiomyopathie dilatée
Indications du pace défibrillateur Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire Dysplasie du Ventricule Droit Cardiomyopathie hypertrophique Post infarctus avec F.E.< 30% Syndrome de Brugada Syndrome du QT long
Composantes du système Batterie Générateur d impulsions Système de détection de signaux physiologique Connections IV ou épicardiques Électrodes uni, bi, multipolaire Électrode de défibrillation Électrode du sinus coronaire
Types d électrodes
Pace 2 chambres
Pace défibrillateur et bi-ventriculaire
Uni vs bi-polaire Uni Plus sensible aux interférences Spicules sur ECG de surface Plus d énergie Interférences des fasciculations musculaires
Pace unipolaire
Pace bipolaire
Électrode de défibrillation
Cathéter du sinus coronaire
Coupe d électrode défibrillateur permanente
Électrodes épicardiques
Sur pace standard : Arrête le sensing R inhibé Mode asynchrone Haut rythme (80-100) 60% Retour à un rythme prog. 25% Bref rythme (60-100) 15% Indique la charge restante Effet de l aimant Sur pace défib : Mode pace Thérapies inhibées Rozner, MA Kaplan Cardiac Anesthesia, 5 e ED
The monster magnet ERI : Elective Replacement Indicated AS : Asynchrone Stimulation Rozner M, Curr Opin Anaesthesiol 2007, 20, 261-8
Codes de pacemaker
Modes de pace pour la bradycardie
Cycles du pace DDD
Réponse d un DDD
Ponction sous-clavière
Peel-away et dilatateur
Guide courbe pour électrodes
Vis à ancre d électrode
Test des paramètres
Boite de connexion
Consoles de programmation
Création de la pochette
Interrogateur
Avis de pratique Anesthesiology 2011, 114, 247
1. Évaluation préopératoire 1. Déterminer la présence du CRMD Histoire, Ex. physique, ECG, R-X, insertion récente de sonde 2. Définir le type Carte d identification, R-X, Banque de données, Consultation en cardiologie 3. Degré de dépendance Histoire de brady, syncope, ablation nodale ou absence de rythme spontané en VVI à LPR 4. Déterminer le fonctionnement Consultation en cardiologie, présence d impulsions et de réponse hémodynamique, contacter le fabriquant âge du générateur
2. Préparation préopératoire 1. Présence de EMI 2. Reprogrammer? Asynchrone, VVT, -R 3. Pace défib -> OFF 4. Électrocautère bipolaire ou scalpel harmonique 5. Pace temporaire et défibrillateur en salle 6. L anesthésie et ses effets sur la fonction du CRMD < 15 cm, volume shift, Ph shift, hyperk, antiarythmiques, intrathoracique, guide cœur droit
3. Management intra opératoire 1. Monitorage du fonctionnement Objectiver un pouls efficace 2. Prévenir une dysfonction du Pace Interférence électrique 3. Support cardiaque, défibrillateur
3. Management intra opératoire EMI --- ECT v v v v v v consultation en cardiologie pas d effet sur le Pace mettre en asynchrone ( inh. par myopotentiels) défibrillateur fermé traiter les arythmies et l hypertonie vagale et adrénergique de l ECT Pace temporaire si indiqué
3. Management intra opératoire EMI Lithotripsie sur onde R pace auriculaire à évaluer Résonance magnétique contre-indiqué ou consultation Radiothérapie écran protecteur relocalisation hors du champ de radiation danger de bris ou d échappement (run away)
3. Management intra opératoire Positionner loin l électrocautère Éloigner le champ électrique Coups courts, intermittents, irréguliers et de faible intensité Bipolaire ou scalpel harmonique EMI
Électro-cautère
3. Management intra opératoire Défibrillation ou cardioversion d urgence Suivre les recommandations ACLS Cesser toute EMI Aimant pour ICD enlevé Reprogrammer si ICD déprogrammé Si ICD non efficace, procéder en externe, défibrillation ou cardioversion
Défibrillation externe Risque de dommage Circuits de protection Altération du seuil Changement de mode Choc d intensité minimale, positionnement des palettes Après le choc = vérification de la programmation et du seuil Crit Care Med 2004, 32, S155, Stone KR
Positionnement des plaques cardioversion - défibrillation
4. Management post opératoire Monitoring en continu du pouls et rythme Pace en back-up et défibrillateur prêt Interroger et restaurer les fonctions Corriger les défauts
Reprogrammer en post-op 1. Rate responsive 2. Cardiomyopathie obstructive 3. Cardiomyopathie dilatée 4. Patient pédiatrique 5. Pace dépendant 6. Procédures majeures thorax-abdomen 7. Pace désactivé (protection interférence)
Complications aigues dues au pace Approche veineuse, hématome, hémothorax, embolie aérienne, ESA, ESV, FA, FV, perforation cardiaque, hémopéricarde et tamponnade Durant le test du défibrillateur: IDM, embolie systémique, ACV, choc cardiogénique, décès Augmentation du seuil (treshold) par déplacement d électrode
Complications dues au pace: Long terme Augmentation du seuil par déplacement, fibrose, inflammation ou fracture de l électrode, pince sous-clavière Thrombose sous-clavière, VCS Perforation myocardique tardive, avec stimulation diaphragmatique ou phrénique Dommage à l appareil tricuspidien Érosion cutanée, infection, endocardite, déplacement du pace, douleur chronique Syndrome du pacemaker Syndrome de désynchronisation ventriculaire
CAUSES DE MALFONCTION
SEUIL DE PACE
Dysfonctions de pace Single chamber arrêt A ou V Oversensing ou Crosstalk: Sensibilité ou Output Dual chambers Pacemaker induced tachycardia : Réentrée ou rétrograde (50% des patients) Atrial blanking period, PVARP Apparition de Wenkebach DVI Oversensing ou Crosstalk : Sensibilité ou Output
Syndrome du pacemaker
Pace et sous-clavière
Défaut de fonctionnement précoce
Correction de malfonction Asynchrone par aimant (ou baisse de capture) Pace temporaire Option EMERGENCY Rx ( Adré, Dopa, Isoprot, Atr, Glyco) Ischémie myocardique Correction électrolytes, Acide -Base, antiarythmiques
Anesthésie pour pace et défib Anticoagulants Antibiotiques IV et identification veine Locale-narcose, vs générale Enfants-adulte, coopératif Midazolam, fentanyl, propofol, rémifentanil Ligne art et anesthésie générale pour pace défib Douleur dissection pochette Choix de veine
Anesthésie pour défibrillateur Vérification du défibrillateur externe Approfondir l anesthésie Induction de FV par T-Shock Reconnaissance et défibrillation interne Si inefficace, re-défibrillation interne ou choc externe Entre les inductions, 3-5 min de stabilisation de seuil et hémodynamique Ajustement d électrode au besoin
Test de défibrillateur
Détection pace défib et choc
Types de pace externe
Options de Pace temporaire trans-veineux
Indications du pace temporaire
Autres techniques de pace Transcutanée au VD Trans-veineuse rigide Trans-veineuse dirigée par le flot Insérée par la voie du VD du SG Électrodes AV par le SG, Ann Thor Surg 1983, 35, 633, Zaidan JR Électrode oesophagienne Anesthesiology 1991,74, 854, Pattison CZ Pace transcutané thoracique NEJM 1952, 247, 768, Zoll PM
Électrode temporaire bipolaire
Pace œsophagien et stéthoscope
Kit de Chandler
PAC et électrodes de pace
PAC et électrodes de pace
Pacemaker transcutané Pace externe par électrodes cutanées Bloc bifasciculaire chronique ou Retard A- V et BBG 95% patients pacés avec 70 ma ( 33/39 patients) Durée de l'impulsion de 2 à 20-40 msec Hémodynamie facilement controlée avec médication Endpoints : progression du bloc ou pouls < 40 et hypotension Acta anaesth scan 1999, 43, 731, Gauss, A
Messages Tirés de Kaplan, Cardiac Anesthesia, The Echo Era, 2011, Saunders
Pré- opératoire 1. Identifier le type et modèle 2. Interroger le pace avant une procédure 3. Valider l efficacité 4. Remplacer un pace ERP si chirurgie majeure ou en dedans de 25 cm du pace 5. Patient dépendant : back-up 6. Aimant : vérifier l effet 7. Fonction R enlevée
Pré- opératoire 8. Considérer fermer le rate enhancement 9. Considérer augmenter la fréquence pour les opérations majeures 10. Enlever la fonction antitachycardie du pace défib, si interférence EMI ou si guide métallique Et éviter l aimant
Per-opératoire 1. Monitorage du pouls 2. Enlever le filtre artéfact du scope 3. Éviter l ESU monopolaire de > 5 sec 4. Utiliser le cut vs coag ou le bipolaire 5. Le retour de l ESU loin du site du pace 6. Si asystolie, limiter l ESU 7. Pace temporaire en back-up 8. Long QT -> éviter iso, sévo et des
Post-opératoire 1. Faire reprogrammer le pace 2. Monitoriser le porteur de Défib jusqu à la remise en fonction
Références Neelankavil J, Managing CIEVDs during Perioperative Care, APSF 2013, 28, 29 MC, Temporary epicardial pacing after cardiac surgery:a practical review. Part 1: General considerations in the management of epicardial pacing. Anaesthesia 2007; 62:264-71, Part 2 : Selection of epicardial pacing modes and trouble shooting. 364-373 * Updated Report of ASA Task Force Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Management Devices:Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Anesthesiology 2011; 114, 247-261 Rozner MA, Implantable Cardiac Generator: Pacemakers and Cardioverters- Defibrillators, in Miller RD, Anesthesia, Rozner MA, Trankina M, Cardiac Pacing and Defibrillation, in Kaplan J, Cardiac Anesthesia, the Echo Era, 6 e Ed Stone ME, Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices, Br J Anaesth 2011; 107, 116, i16-26 Healey JS et al, CCS/CAS/CHRS Joint Position Statement,Can J Cardiol, 2012,28.141 Stone ME, Seminars in Cardiovascular Anesthesia 2009; 13, 31-43