Centre de Formation La réussite à votre rythme Contrat de Formation N En vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur (Décret N 2007-1167 du 2 août 2007) Entre : La S.A.R.L. 36 avenue d Italie - 75013 Paris - Tel. : 06 03 37 84 92 - Au capital de 7500 - RCS Paris B 448 732 669 - APE 804 C - www.cap-horn.fr Représentée par Monsieur Noël Dubois. Etablissement de formation agréé le 12 Avril 2010 Sous le numéro 075007 par le préfet et par délégation : 12 Avril 2010 : SN DE LA SEINE PARIS. Ayant pour formateur, Monsieur Noël Dubois. Autorisation d enseigner N 21396 : Service SN DE LA SEINE. Titulaire des permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur ainsi que de l autorisation d enseigner correspondante. Catégories d autorisations. Option : Côtière / Extension Hauturière / Option : Eaux Intérieures / Extension Grande Plaisance Eaux Intérieures. Et : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Bulletin d inscription ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- * Nom :.................................................................................................. * Prénom :............................................ Profession :.................................. * Adresse :................................................................................................................................................................................................................ * Code postal :.................................. * Ville :............................................ * Département :.................................... * Pays :.......................................... * Né(e) le :........................................ * Ville :............................................ * Département :.................................... * Pays :.......................................... Tél. bureau :..................................... Fax. bureau :.................................. Tél. domicile :..................................... Fax. domicile :.............................. E-mail bureau :........................................................................................ E-mail domicile :....................................................................................... Tel. mobile Professionnel :......................................................................... Tel mobile privé :....................................................................................... Je certifie sur l honneur savoir nager, être médicalement apte à effectuer la formation, en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur et accepte de me conformer aux consignes de sécurité du chef de bord. J ai pris connaissance des conditions générales et les accepte. * Informations obligatoires. Pour les moins de 18 ans, autorisation des parents ou tuteur, indispensable M. ou Mme... certifie être le père, la mère, le tuteur, Je règle le solde : de Mlle, M................................................... né(e) le :................................. Et l autorise à effectuer la formation, en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur. Fait à....................................................... le.......................................... Signature précédée de la mention lu et approuvé Fait à Paris le Règlement par chèque à l ordre de Il a été convenu ce qui suit : Le présent contrat a pour objet la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur et, le cas échéant, à la préparation au Permis Bateau option : Option : Côtière / Extension Hauturier / Eaux Intérieures / Extension Grande Plaisance Eaux Intérieures / Stage Manœuvres. Conditions de règlement : Le règlement total du coût de la formation s effectue à la signature du présent contrat. Règlement par chèque à l ordre de. (Informations auprès de, si règlement par mandat cash, espèces, virement). Le présent contrat est conclu pour une durée maximale de six mois à compter de la date de sa signature. Le candidat mandate l établissement de formation pour accomplir en son nom, et place toutes les démarches et formalités nécessaires auprès de l Administration, en vue de l enregistrement de son livret et son dossier d examen. Conditions générales : Les prestations non utilisées du fait de l élève, sauf cas de force majeure dûment justifié survenue et déclaré pendant la durée de validité du contrat, ne peuvent donner lieu à remboursement. Défection ou débarquement en cours de formation : Toute défection ou abandon en cours de stage ne donne droit à aucun remboursement ou dédommagement. Il en est de même en cas de débarquement justifié, sur décision du responsable de la formation, par des attitudes ou agissements susceptibles de compromettre la sécurité de tout ou partie de l équipage. Pour votre sécurité, voire celle de l équipage, du formateur, il est indispensable de tenir compte de toute pathologie ou allergie dont les conséquences peuvent se trouver aggravées par un recours médical rendu plus difficile en mer,fleuve, rivière plan d eau etc.. Si cette pathologie ne contre-indique pas la formation, il est impératif d apporter avec soi les médicaments correspondant au traitement en cours. se dégage de toute responsabilité relevant d un cas médical. Attention : pendant la formation la perte de certains matériels (ex : jumelle, manivelle de winch etc. ) pourra faire l objet d une prise en charge totale ou partielle du stagiaire sur appréciation du formateur. Tout retard de plus de 15 minutes, pour la formation à la pratique selon l option choisie, donne droit à la S.A.R.L. de facturer une heure supplémentaire. Annulation de la formation par : Si par suite d avarie ou pour toute autre raison (conditions météo etc.), la formation ne pouvait avoir lieu, une solution de remplacement vous serait alors proposée : si celle-ci ne vous convient pas l acompte ou le solde de votre formation ou stage serait intégralement remboursé, sur demande écrite sans cependant ouvrir droit à des indemnités. Modification de la formation par : Des circonstances rares et exceptionnelles non maîtrisables par (météo, avaries) peuvent modifier le cours de la formation (lieux ou horaire de début ou fin de formation bateau de remplacement, programme, parcours). Dans ce cas, n est tenu ni à remboursement ni à indemnité. Une formation non soldée le premier jour du stage donne droit à de refuser la formation du stagiaire et ne donne droit à aucun remboursement ou dédommagement. Droit à l image : pourra utiliser librement à des fins publicitaires (affiches, Internet, dépliants etc.) les photographies et images prises pendant la formation, les stages et les croisières. Informatique : Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires pour que votre inscription puisse être traitée par Conformément à la loi informatique et libertés l article 27 de la loi N 78.17 du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de rectification et de retrait des données personnelles vous concernant et dont la S.A.R.L. est le seul destinataire pour l exercer il suffit d écrire à 36 avenue d Italie 75013 Paris. Vos coordonnées ne seront jamais communiquées à des tiers. Sauf avis contraire de votre part. Nous nous réservons la possibilité d utiliser ces informations pour vous faire parvenir divers documentations provenant de CapHorn, par e-mail et courrier. Assurance : (contrat multirisques plaisance) France Plaisance - 12 rue Paul Doumer - BP 47-85002 - La Roche sur Yon Cedex - Tel. : 33 (0) 2 51 37 22 60 Ce contrat de formation signé engage la S.A.R.L. Centre de Formation à effectuer une formation en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur selon le décret N 2007-1167 du 2 Août 2007. Fournitures pédagogiques : Livret du candidat, inclus le livret de certification. Informations complémentaires : Le dossier devra être impérativement déposé au centre de formation 21 jours avant la date d examen souhaitée. En cas de litige, le tribunal compétent est le tribunal de Commerce de Paris. Fait en deux exemplaires Signature de l élève (ou de son représentant légal) Précédé de la mention «lu et approuvée» Signature du responsable de l établissement Cachet de l établissement, Ecole de Croisière 36 Avenue d Italie 75013 Paris Tel : 33 (0) 01 45 80 07 55 Mobile : 06 03 37 84 92 Fax : 33 (0) 01 45 80 07 60 www.cap-horn.fr Mail : captain-s@wanadoo.fr Sarl au capital de 7500 Euros RCS Paris B 448 732 669 APE 804 C Page Plus d un quart de siècle d expérience en navigation maritime et fluviale ainsi que dans le tourisme et l événementiel. 01/02
Centre de Formation La réussite à votre rythme Contrat de Formation N En vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur (Décret N 2007-1167 du 2 août 2007) Entre : La S.A.R.L. 36 avenue d Italie - 75013 Paris - Tel. : 06 03 37 84 92 - Au capital de 7500 - RCS Paris B 448 732 669 - APE 804 C - www.cap-horn.fr Représentée par Monsieur Noël Dubois. Etablissement de formation agréé le 12 Avril 2010 Sous le numéro 075007 par le préfet et par délégation : 12 Avril 2010 : SN DE LA SEINE PARIS. Ayant pour formateur, Monsieur Noël Dubois. Autorisation d enseigner N 21396 : Service SN DE LA SEINE. Titulaire des permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur ainsi que de l autorisation d enseigner correspondante. Catégories d autorisations. Option : Côtière / Extension Hauturière / Option : Eaux Intérieures / Extension Grande Plaisance Eaux Intérieures. Et : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Bulletin d inscription ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- * Nom :.................................................................................................. * Prénom :............................................ Profession :.................................. * Adresse :................................................................................................................................................................................................................ * Code postal :.................................. * Ville :............................................ * Département :.................................... * Pays :.......................................... * Né(e) le :........................................ * Ville :............................................ * Département :.................................... * Pays :.......................................... Tél. bureau :..................................... Fax. bureau :.................................. Tél. domicile :..................................... Fax. domicile :.............................. E-mail bureau :........................................................................................ E-mail domicile :....................................................................................... Tel. mobile Professionnel :......................................................................... Tel mobile privé :....................................................................................... Je certifie sur l honneur savoir nager, être médicalement apte à effectuer la formation, en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur et accepte de me conformer aux consignes de sécurité du chef de bord. J ai pris connaissance des conditions générales et les accepte. * Informations obligatoires. Pour les moins de 18 ans, autorisation des parents ou tuteur, indispensable M. ou Mme... certifie être le père, la mère, le tuteur, Je règle le solde : de Mlle, M................................................... né(e) le :................................. Et l autorise à effectuer la formation, en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur. Fait à....................................................... le.......................................... Signature précédée de la mention lu et approuvé Fait à Paris le Règlement par chèque à l ordre de Il a été convenu ce qui suit : Le présent contrat a pour objet la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur et, le cas échéant, à la préparation au Permis Bateau option : Option : Côtière / Extension Hauturier / Eaux Intérieures / Extension Grande Plaisance Eaux Intérieures / Stage Manœuvres. Conditions de règlement : Le règlement total du coût de la formation s effectue à la signature du présent contrat. Règlement par chèque à l ordre de. (Informations auprès de, si règlement par mandat cash, espèces, virement). Le présent contrat est conclu pour une durée maximale de six mois à compter de la date de sa signature. Le candidat mandate l établissement de formation pour accomplir en son nom, et place toutes les démarches et formalités nécessaires auprès de l Administration, en vue de l enregistrement de son livret et son dossier d examen. Conditions générales : Les prestations non utilisées du fait de l élève, sauf cas de force majeure dûment justifié survenue et déclaré pendant la durée de validité du contrat, ne peuvent donner lieu à remboursement. Défection ou débarquement en cours de formation : Toute défection ou abandon en cours de stage ne donne droit à aucun remboursement ou dédommagement. Il en est de même en cas de débarquement justifié, sur décision du responsable de la formation, par des attitudes ou agissements susceptibles de compromettre la sécurité de tout ou partie de l équipage. Pour votre sécurité, voire celle de l équipage, du formateur, il est indispensable de tenir compte de toute pathologie ou allergie dont les conséquences peuvent se trouver aggravées par un recours médical rendu plus difficile en mer,fleuve, rivière plan d eau etc.. Si cette pathologie ne contre-indique pas la formation, il est impératif d apporter avec soi les médicaments correspondant au traitement en cours. se dégage de toute responsabilité relevant d un cas médical. Attention : pendant la formation la perte de certains matériels (ex : jumelle, manivelle de winch etc. ) pourra faire l objet d une prise en charge totale ou partielle du stagiaire sur appréciation du formateur. Tout retard de plus de 15 minutes, pour la formation à la pratique selon l option choisie, donne droit à la S.A.R.L. de facturer une heure supplémentaire. Annulation de la formation par : Si par suite d avarie ou pour toute autre raison (conditions météo etc.), la formation ne pouvait avoir lieu, une solution de remplacement vous serait alors proposée : si celle-ci ne vous convient pas l acompte ou le solde de votre formation ou stage serait intégralement remboursé, sur demande écrite sans cependant ouvrir droit à des indemnités. Modification de la formation par : Des circonstances rares et exceptionnelles non maîtrisables par (météo, avaries) peuvent modifier le cours de la formation (lieux ou horaire de début ou fin de formation bateau de remplacement, programme, parcours). Dans ce cas, n est tenu ni à remboursement ni à indemnité. Une formation non soldée le premier jour du stage donne droit à de refuser la formation du stagiaire et ne donne droit à aucun remboursement ou dédommagement. Droit à l image : pourra utiliser librement à des fins publicitaires (affiches, Internet, dépliants etc.) les photographies et images prises pendant la formation, les stages et les croisières. Informatique : Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires pour que votre inscription puisse être traitée par Conformément à la loi informatique et libertés l article 27 de la loi N 78.17 du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de rectification et de retrait des données personnelles vous concernant et dont la S.A.R.L. est le seul destinataire pour l exercer il suffit d écrire à 36 avenue d Italie 75013 Paris. Vos coordonnées ne seront jamais communiquées à des tiers. Sauf avis contraire de votre part. Nous nous réservons la possibilité d utiliser ces informations pour vous faire parvenir divers documentations provenant de CapHorn, par e-mail et courrier. Assurance : (contrat multirisques plaisance) France Plaisance - 12 rue Paul Doumer - BP 47-85002 - La Roche sur Yon Cedex - Tel. : 33 (0) 2 51 37 22 60 Ce contrat de formation signé engage la S.A.R.L. Centre de Formation à effectuer une formation en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur selon le décret N 2007-1167 du 2 Août 2007. Fournitures pédagogiques : Livret du candidat, inclus le livret de certification. Informations complémentaires : Le dossier devra être impérativement déposé au centre de formation 21 jours avant la date d examen souhaitée. En cas de litige, le tribunal compétent est le tribunal de Commerce de Paris. Fait en deux exemplaires Signature de l élève (ou de son représentant légal) Précédé de la mention «lu et approuvée» Signature du responsable de l établissement Cachet de l établissement, Ecole de Croisière 36 Avenue d Italie 75013 Paris Tel : 33 (0) 01 45 80 07 55 Mobile : 06 03 37 84 92 Fax : 33 (0) 01 45 80 07 60 www.cap-horn.fr Mail : captain-s@wanadoo.fr Sarl au capital de 7500 Euros RCS Paris B 448 732 669 APE 804 C Page Plus d un quart de siècle d expérience en navigation maritime et fluviale ainsi que dans le tourisme et l événementiel. 01/02
Centre de Formation La réussite à votre rythme Contrat de Formation N En vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur (Décret N 2007-1167 du 2 août 2007) Coût de la formation TTC au 1er Janvier 2012 PRIX DES FORMATIONS HORS TIMBRES FISCAUX ET CERTIFICAT D APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS Option : Côtière : Dans sa totalité. Un enseignement théorique d une durée de 08 heures. Un enseignement pratique d une durée de 03 heures 30. Dont deux heures en conduite individuelle du bateau de formation. 450,00 Option : Eaux intérieures : Dans sa totalité : Un enseignement théorique d une durée de 08 heures. Un enseignement pratique d une durée de 03 heures 30. Dont deux en conduite individuelle du bateau de formation. 350,00 Heure de pratique supplémentaire. 85,00 Extension hauturiere : Un enseignement théorique d une durée de 14 heures. 350,00 Extension grande plaisance eaux intérieures. Un enseignement d une durée de 09 heures. Les 4 thèmes de la formation grande plaisance : 1) Sécurité & sauvegarde : 02 heures 2) Motorisation & technique : 02 heures 3) Conduite du bateau : 02 heures 4) Manœuvres & ouvrages : 03 heures 850,00 Heure de pratique supplémentaire. 200,00 Option : Le Package : Côtière : Dans sa totalité : Extension hauturier : Eaux intérieures : 850,00 Candidat libre : Option : Côtière. Option : Eaux intérieures. Pour sa partie pratique un enseignement pratique d une durée de 03 heures. Dont deux heures en conduite individuelle du bateau de formation. 250,00 Candidat libre : Option : Côtière Options : Extension Hauturier ou Eaux Intérieures. Frais de dossier. 50,00 Stage : Manœuvres - Moteur - Heure de Pratique 85,00, Ecole de Croisière 36 Avenue d Italie 75013 Paris Tel : 33 (0) 01 45 80 07 55 Mobile : 06 03 37 84 92 Fax : 33 (0) 01 45 80 07 60 www.cap-horn.fr Mail : captain-s@wanadoo.fr Sarl au capital de 7500 Euros RCS Paris B 448 732 669 APE 804 C Page Plus d un quart de siècle d expérience en navigation maritime et fluviale ainsi que dans le tourisme et l événementiel. 02/02
CENTRE DE FORMATION N 075007-36 AVENUE D ITALIE 75013 PARIS - RCS PARIS 448 732 669 www.cap-horn.fr - Mobile : 06 03 37 84 92 - Mail : captain-s@wanadoo.fr Demande d inscription à une option de base du permis de Demande conduire d inscription des bateaux à une de option plaisance de base à moteur du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur Ministère chargé de la mer et des transports Eaux maritimes : option «côtière» Eaux intérieures : option «eaux intérieures» N 14681*01 Identification du demandeur Madame Monsieur Décret n 2007-1167 du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié Né(e) le Nationalité Nom de famille (suivi du nom d usage s il y a lieu) Prénoms (au complet dans l ordre de l état-civil) Adresse complète : Numéro Extension Nom de la voie A Code postal Localité Pays Téléphone Courriel Numéro du candidat(e) (renseignement à fournir par l établissement de formation) Composition du dossier d inscription La présente demande complétée Un timbre fiscal correspondant au droit d inscription Un timbre fiscal correspondant au droit de délivrance (1) Une photocopie d une pièce d identité Un certificat médical de moins 6 mois selon le modèle défini (arrêté du 18/9/2007, annexe VI) Une photographie d'identité récente et en couleur (2) Le cas échéant, l original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà obtenus (1) Pour les candidats déjà titulaires d un permis maritime ou fluvial, seul le droit d inscription est exigé (2) Les titulaires d un permis délivré après le 1 er janvier 2008 en sont dispensés Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à : Le, Signature Timbre fiscal correspondant au droit d inscription ( 38 ) Timbre fiscal correspondant au droit de délivrance* ( 70 ) (à coller ici par le demandeur) (à coller ici par le demandeur) * Sauf candidat(e) déjà titulaire d un permis plaisance La loi n 78-17 du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l organisme géographiquement dépendant où la demande a été déposée.
5 Ministère chargé de la mer et des transports CENTRE DE FORMATION N 075007-36 AVENUE D ITALIE 75013 PARIS - RCS PARIS 448 732 669 www.cap-horn.fr - Mobile : 06 03 37 84 92 - Mail : captain-s@wanadoo.fr Demande d inscription à une extension du permis de Demande conduire d inscription des bateaux à une de extension plaisance du à moteur permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur N 14680*01 Eaux maritimes : Extension «hauturière» Eaux intérieures : Extension «grande plaisance eaux intérieures» Décret n 2007-1167 du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié Identification du demandeur Madame Monsieur Nom de famille (suivi du nom d usage s il y a lieu) Prénoms (au complet dans l ordre de l état-civil) Né(e) le A Nationalité Adresse complète : Numéro Extension Nom de la voie Code postal Localité Pays Téléphone Courriel Numéro du candidat(e) (renseignement à fournir par l établissement de formation) Composition du dossier d inscription La présente demande complétée Un timbre fiscal correspondant au droit d inscription Une photographie d'identité récente et en couleur (1) Original du titre permettant l inscription à l extension et éventuellement des autres titres (1) Les titulaires d un permis délivré après le 1 er janvier 2008 en sont dispensés Je soussigné(e), déclare sur l honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à : le, Signature Timbre fiscal correspondant au droit d inscription 38 (à coller ici par le demandeur) La loi n 78-17 du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l organisme géograph iquement dépendant où la demande a été déposée.
CENTRE DE FORMATION N 075007 36 AVENUE D ITALIE - 75013 PARIS RCS PARIS 448 732 669 www.cap-horn.fr Mobile : 06 03 37 84 92 Mail : captain-s@wanadoo.fr Ministère chargé de la mer N 14673*01 et des transports CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS AU TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR (Décret n 2007-1167 du 2 août 2007 modifié, Arrêté du 28 septembre 2007 modifié) Le présent certificat doit être établi depuis moins de six mois à la date de dépôt du dossier. Le candidat et le médecin consultant prennent connaissance des dispositions réglementaires figurant au dos Réservé au médecin consultant Réservé au candidat Je soussigné(e), docteur en médecine,...... Certifie avoir examiné ce jour Nom :... Prénom :... Je déclare que l'intéressé(e) : satisfait ne satisfait pas satisfait sous réserve(s)* aux conditions d'aptitude physique requises par les textes en vigueur. * Si cette case est cochée, les réserves ci-dessous seront reportées sur le titre de conduite 1. Port d'une correction optique et paire de verres correcteurs de rechange. 2. Port d'une prothèse auditive. 3. Port d'une prothèse de membre fonctionnellement satisfaisante. 4. Adaptation du système de commande du moteur et de la barre pour les handicaps du membre supérieur. 5. Nécessité d'être accompagné d'une tierce personne. Fait à... Le... Signature et cachet du médecin consultant Mme M. Nom :... Prénom :... Né(e) le... A... Adresse :............ déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires concernant les conditions d'aptitude physique requises pour se présenter à l'examen pour l'obtention du permis. s'engage à respecter les prescriptions particulières qui sont reportées sur le permis dans le cas d'une aptitude physique «satisfaisante sous réserve(s)». Fait à... Le... Signature du candidat Le cas échéant, décision finale du médecin des gens de mer Les honoraires demandés pour l'obtention de ce certificat ne font pas l'objet d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'information, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'organisme géographiquement dépendant où la demande à été déposée.