Stratégies thérapeutiques des cancers du col et l endomètre Pr Isabelle Barillot Centre Régional de cancérologie, H.S. Kaplan CHU Tours Cours d été SFJRO 17-18 Juin 2016
Cancers du col utérin
Classification FIGO Carcinome in situ Ia: carcinome invasif non décelable cliniquement avec infiltration en profondeur de moins de 5 mm et de moins de 7 mm latéralement Ib : tumeur décelable cliniquement limitée au col, ou tumeur non decelable cliniquement mais plus étendue que les stades Ia Ib1 : 4 cm Ib2 : > 4 cm IIa : tumeur atteignant le vagin (pas le 1/3 inférieur) sans atteinte des paramètres IIa1 : 4 cm IIa2 : > 4 cm IIb tumeur s étendant aux paramètres mais atteinte de la paroi pelvienne III: tumeur atteignant le 1/3 inférieur du vagin ou la paroi pelvienne ou responsible d une urétéro-hydronéphrose IIIa : atteinte du 1/3 inférieur du vagin IIIb : atteinte de la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose IV: tumeur s étendant aux orgnes pelviens adjacents ou extension à distance IVa : atteinte des organes pelviens IVb : métastases à distance
Stade Ia Chirurgie Conisation in sano, Hystérectomie simple ou hystérectomie élargie Piver II Lymphadénectomie si embolies néoplasiques
Stades Ib1, IIa, IIb proximaux < 4 cm N- Chirurgie exclusive Colpohystérectomie élargie Trachélectomie pouvant être discutée chez la jeune femme Radiothérapie exclusive Association radiochirurgicales (Curiethérapiecolpohystérectomie)
Stades Ib1, IIa, IIb proximaux < 4 cm N+ Stades Ib2, II > 4 cm, III, IVa Association radiochimiothérapie Radiothérapie externe + chimiothérapie concomitante Curiethérapie utéro-vaginale Questions Irradiation lombo-aortique quelles indications en l absence de curage Hystérectomie de clotûre si reliquat tumoral?
Les avancées des années 2000 Traitement : RT-CT concomitante Radio-chimiothérapie concomitante : Méta-analyse sur données individuelles de 3452 patientes Inclusion des essais publiés et non publiés Sélection des seuls essais ou la radiothérapie était identique dans les 2 bras. Regroupement des essais en fonction des protocoles de chimiothérapie de la dose de radiothérapie de la dose intensité des chimiothérapie avec sels de platine Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration J Clin Oncol 2008;26:5802 12.
RR décès = 0,8 Résultats de la méta-analyse (1)
Résultats de la méta-analyse (2)
Résultats de la méta-analyse (3) Bénéfice retrouvé quelque soit le protocole de chimiothérapie utilisé Pas d effet dose pour les schémas utilisant du platine Pas de supériorité de la polychimiothérapie sur la monochimiothérapie Pas d effet dose pour la radiothérapie
Résultats de la méta-analyse (4) Ajout d une chimiothérapie adjuvante : Diminution de 54% du risque de décès et bénéfice absolu de 19% à 5 ans. Faibles effectifs Suivi court, et résultats non matures à 5 ans Nécessité de comparer ce schéma à un schéma de radio-chimiothérapie seule.
RT-CT et thérapies ciblées: Etude CETUXICOL Essai de phase II sur 78 patients de stade Ib2-III comparant Bras A : Radiothérapie- CDDP 40 mg/m2-cetuximab hebdomadaire (40 patientes) Bras B : Radiothérapie- CDDP 40 mg/m2 (38 patientes) Interruption de traitement : 13 dans le bras A, 14 dans le bras B pour toxicité hématologique ou rénale. Réponse complète à 6 semaines sur IRM : 18% bras A, 8% bras B Toxicité cutanée plus importante avec le cétuximab. Toxicité digestive également un peu plus élevée mais non significative. Scholl SME. J Clin Oncol 2012;30:e15535
Cancers de l endomètre
Classification FIGO I : tumeur confinée au corps utérin - Ia: infiltration de moins de 50% de l épaisseur du myomètre - Ib : infiltration de plus de 50% de l épaisseur du myomètre II : infiltration du stroma cervical, mais d extension au delà du col III : extension loco-régionale - IIIa : extension à la séreuse utérine ou aux annexes - IIIb : atteinte du vagin et/ou des paramètres - IIIc : atteinte ganglionnaire IIIc1 : ganglions pelviens seuls IIIc2 : ganglions lomboaortiques IV: tumeur s étendant aux orgnes pelviens adjacents ou extension à distance - IVa : atteinte des organes pelviens - IVb : métastases à distance
Carcinomes localisés à l utérus à faible risque de récidive : stade Ia G1,G2 Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les patientes pouvant la recevoir. Pas de traitement adjuvant après la chirugie
Carcinomes localisés à l utérus à risque intermédiaire de récidive : stade Ia G3, stade Ib G1,G2 Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les patientes pouvant la recevoir. Curiethérapie de la voute vaginale après la chirurgie
Carcinomes localisés à l utérus à risque élevé : stade Ia G3 Ib G1,G2 avec embolies vasculaires, stade Ib G3, Stade II Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les patientes pouvant la recevoir. Radiothérapie externe +/- Curiethérapie de la voute vaginale Place de la chimiothérapie : résultats de l essai PORTEC 3 en attente
Carcinomes localement évolués et/ou avec envahissement ganglionnaire stade III et IVa Hystérectomie extrafaciale (voire élargie) + lymphadénectomie chez les patientes pouvant la recevoir. Radio-chimiothérapie concomitante suivie de Curiethérapie suivie de chimiothérapie adjuvante. Radio-chimiothérapie exclusive Chimiothérapie exclusive