PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS DE L'EPAULE J.C. LE HUEC, Th. SCHAEVERBEKE

PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS DE L'EPAULE J.C. LE HUEC, Th. SCHAEVERBEKE INTRODUCTION La pathologie non traumatique de l'épaule est un motif fréquent de consultation en rhumatologie et en médecine de ville. En rhumatologie, elle représente 5 % des consultations globales. La classique dénomination "de périarthrite scapulo-humérale" doit être abandonnée, car ce terme générique ne permet pas d analyser des pathologies voisines nécessitant une prise en charge thérapeutique différente. La sémiologie de l'épaule douloureuse s'est enrichie depuis le début des années 1970. L'examen clinique programmé de l'épaule permet d'appréhender de façon très claire, les différentes structures anatomiques lésées, et de proposer des examens complémentaires adaptés et ciblés. Le but de ce cours, est de donner une conduite pratique devant une épaule douloureuse. I - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE : Pour bien comprendre la pathologie de la coiffe des rotateurs, il est nécessaire de connaître le fonctionnement de l'articulation scapulo-humérale en mode normal. La tête de l'humérus est recouverte par la coiffe des rotateurs composée de cinq muscles (supra-spinatus ou sus épineux, infra-spinatus ou sous épineux, sub-scapularis ou sous scapulaire, teres minor ou petit rond, longue portion du biceps brachii) ; (schema01,02,03,04). - Le rôle de la coiffe des rotateurs (schema05) est d'assurer le centrage actif permanent de la tête sur la glène. Le schéma 6 (schema06) permet de bien comprendre le mode de fonctionnement de la coiffe des rotateurs : sous l'action du deltoïde, la tête de l'humérus a tendance à s'excentrer et à monter vers 1

l'auvent acromio-coracoïdien. Le rôle de la coiffe est d'éviter cette ascension en centrant en permanence la tête sur la glène. Ainsi, la coiffe des rotateurs représente "un cotyle actif".(schema06). En effet la glène de l'omoplate est une structure très plate, et la tête de l'humérus représente les deux tiers d'une sphère. La stabilité n'est donc assurée que par les structures musculaires et ligamentaires. Le deltoïde ayant une fonction rarement mise en défaut, c'est la perte de la fonctionnalité de la coiffe des rotateurs qui va entrainer l'ascension de la tête humérale et l apparition d un conflit entre la tête humérale recouverte de la coiffe et l auvent acromio-coracoïdien (schema07). C'est NEER en 1972 qui a décrit le premier, cette notion de conflit sousacromial. - Cette notion mécanique doit être complétée par des notions de physiologie. La vascularisation des tendons sus épineux et sous épineux sur le trochiter provient de la partie musculaire mais également de l'insertion osseuse. Il existe une zone de fragilité vasculaire située à environ un centimètre de l'extrémité distale du tendon. Cette zone fragile peut être le siège de nécroses avasculaire qui peuvent aboutir à des kystes, puis à une perforation du tendon. Ces lésions vasculaires peuvent être secondaires à une hyper-utilisation de l 'épaule, en particulier en adduction (phénomène d écrit par Rathburn : wring-out), mais également liées au simple vieillissement. - Enfin, les causes neurologiques ne doivent pas être oubliées. Une pathologie cervicale, avec irritation radiculaire des nerfs parvenant à la coiffe des rotateurs, de même que des compressions des rameaux nerveux destinés au sus épineux et au sous épineux (nerf susscapulaire), peuvent entrainer un défaut de fonctionnement de la coiffe des rotateurs, et par conséquent, une prédominance de la force du deltoïde sur les forces de centrage de la coiffe. La compréhension du mécanisme de fonctionnement de l'articulation scapulo-humérale sur le plan dynamique, permet de mieux appréhender l'examen clinique et les possibilités thérapeutiques qui seront offertes. 2

II - L'EXAMEN CLINIQUE A - La douleur est souvent le maître - symptome de la pathologie de l'épaule. La classique différenciation en douleur mécanique et inflammatoire est souvent trompeuse. En effet, pendant la journée, le poids du membre supérieur a tendance à décoapter l'espace sous-acromial et à diminuer l'effet de conflit de la coiffe avec l'auvent acromio-coracoïdien. Par contre, la nuit, le poids du membre est supprimé par la position horizontale, et de ce fait l'espace sous-acromial se réduit et les lésions inflammatoires cet espace sont soumises à des contraintes. Ainsi s'explique l'inversion du rythme classique des douleurs mécaniques et inflammatoires. Cependant, il est important de noter le siège de la douleur en particulier sur le trajet de la gouttière du long biceps, et également les douleurs qui irradient vers le V deltoïdien, vers le coude ou vers la base du cou. B - L'étude de la mobilité de l'articulation de l'épaule est très importante. - Il faut différencier d'emblée : l'étude des mobilités actives et des mobilités passives, et d'autre part la mobilité liée à l'articulation scapulo-thoracique, rarement diminuée en pratique, et la mobilité liée à l'articulation scapulo-humérale (schema08). - L'analyse des mobilités doit se faire sur un patient couché, car cela permet de supprimer les compensations liées à la mobilité du rachis lombaire. - Trois amplitudes articulaires sont à analyser principalement : l'élévation dans le plan de l'omoplate (schema10) qui doit normalement varier de 0 à 180, la rotation externe en position RE2 (schema11) qui doit normalement atteindre une amplitude de 0 à 90 et la rotation interne (schema09) qui, chez un patient n'ayant pas de pathologie de l'épaule, doit permettre d'atteindre l'épineuse de D10, le point étant fermé. - On peut, sur un patient assis, dissocier la mobilité scapulo-humérale de la mobilité scapulo-thoracique. En effet, la sonnette de l'omoplate, qui est le mouvement de rotation de l'omoplate lors de l'élévation du bras au dela de 60, survient chez les patients présentant une raideur de la scapulo-humérale dès le démarrage du mouvement d'élévation (schema08). 3

Par définition, toute limitation des amplitudes passives signera le diagnostic de capsulite rétractile. - Il est important de noter les différences mesurées entre les amplitudes actives et les amplitudes passives. Les amplitudes actives peuvent être diminuées du fait de la douleur ou d'une atteinte de la coiffe des rotateurs. C - La recherche de signes de conflit. Le signe de NEER est un test passif qui se recherche sur un patient assis, bras en rotation interne, l'examinateur effectue un mouvement d'élévation dans le plan de l'omoplate (schema12). Le signe de NEER est dit positif, lorsque l'examinateur déclenche une douleur lors de l'élévation, aux alentours de 110 à 130 degrés. Le plus souvent, les patients décrivent cette douleur lors de la redescente du bras. Le signe est négatif losqu'il n'y a pas de déclenchement de douleur. Ce test recherche un conflit entre la coiffe des rotateurs et le bec antérieur de l acromion. Le signe de YOCUM s'effectue sur un patient assis, en posant la main du coté examiné sur l'épaule opposée et en demandant au patient de lever le coude au ciel (schema13). Normalement, il n'y a pas de phénomène douloureux. Si le patient décrit une douleur, cela signe un conflit entre la tête humérale recouverte de la coiffe et le ligament acromiocoracoïdien ou la pointe de la coracoïde. Cependant, ce signe peut également être positif lorsqu'il existe une pathologie de l'articulation acromio-claviculaire. D - Le testing musculaire. a - le testing du deltoïde est facile à réaliser.ce muscle étant immédiatement sous-cutané, la contraction de ses trois faisceaux est visible et palpable, sans aucune difficulté. L'atteinte du nerf axillaire (circonflexe) qui innerve le muscle deltoïde, survient essentiellement après des traumatismes et en particulier la luxation antéro-interne de l'épaule. En dehors de cette pathologie, l'atteinte du nerf axillaire est rare. 4

b- le testing du sus-épineux ou manoeuvre de JOBE (schema14) s'effectue sur un patient assis, bras en élévation dans le plan de l'omoplate, à 90 degrés. Le patient doit résister contre une pression exercée vers le bas. Trois réponses sont possibles : - soit le patient résiste sans aucune douleur, et le test est dit négatif, - soit le patient ne résiste pas et le bras descend très rapidement et le test est dit positif, - soit le patient résiste mais ressent une douleur, et le test est dit douloureux, signant une atteinte du sus-épineux sans que l'on puisse en préciser l'importance. Lorsque le test est positif, on peut suspecter, avec une sensibilité et une spécificité de 90 %, une rupture du sus-épineux. c - le testing du sous-épineux ou manoeuvre de PATTE, (schema15) s'effectue sur un patient assis, le bras en élévation et en rotation externe, position RE2, c'est-à-dire rotation externe maximale, le coude étant fléchi à 90. L examinateur demande au patient de résister à une rotation interne. Dans cette position, les trois réponses sont identiques au test du sus-épineux. d- Le testing du muscle sous-scapulaire ou manoeuvre de GERBER,(schema16) s'effectue sur un patient assis, en demandant de mettre le bras en position de rotation interne, poing fermé en regard des épineuses lombaires. Le patient doit pouvoir décoller le poing du plan du dos. S'il ne maintient pas cette position, et que le poing revient au contact de la colonne lombaire, cela signe une rupture complète du muscle sous-scapulaire. e- Le testing du long biceps ou palm-up test, (schema17)s'effectue sur un patient assis, bras en élévation à 90 dans le plan de l'omoplate, paume vers le haut. Le patient doit résister dans cette position à une contre-pression exercée vers le bas par l examinateur. Le test est dit positif lorsqu'il y a déclenchement d'une douleur, et négatif dans les autres cas. Il est important de noter qu'en cas de rupture du tendon du long biceps, il apparaît à la face antérieure du bras, une masse de quelques centimètres, qui signe de façon 5

pathognomonique la rupture tendineuse. Au total, à la fin de l'examen clinique, on peut décrire des signes de conflit antérosupérieur (Neer +) et on peut mettre en relation les signes de conflit avec une atteinte de la coiffe des rotateurs (Jobe +). Ces éléments cliniques permettent d'orienter les examens complémentaires. III - LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A - LA RADIOGRAPHIE : Quatre incidences radiographiques sont à demander dans le cadre du démembrement d'une épaule douloureuse : radiographie de l'épaule de face (schema21) en rotation interne, rotation externe, rotation neutre, et profil (schema22) de LAMY. Sur ces incidences, on recherchera : - une calcification siégeant sur le trajet des muscles de la coiffe des rotateurs - une sclérose au niveau du trochiter, - un bec au niveau de l'acromion, - des ostéophytes de l'articulation acromio-claviculaire. On appréciera l'importance de l'interligne scapulo-huméral, et la présence d'ostéophytes au bord inférieur de la tête et de la glène. On recherchera également des encoches à la partie postéro-supérieure de la tête humérale, des kystes intra-osseux. B - ECHOGRAPHIE : L'échographie (schema23) est un bon examen pour explorer la coiffe des rotateurs mais c est un examen opérateur-dépendant. Un radiologue expérimenté peut explorer le sus-épineux, le sous-épineux et le sous-scapulaire ainsi que le tendon du long biceps. Cependant, la présence de l'acromion limite l'exploration de la coiffe au delà de la perpendiculaire à la pointe de l'acromion. L'échographie permet de retrouver des bursites sous-acromiales, d'apprécier des épanchements dans la gouttière du long biceps ainsi que des variations de l'échostructure 6

témoignant de tendinopathies. En cas de rupture la taille et le siège peuvent être précisées. C - I.R.M. La résonnance magnétique nucléaire (IRM) est l'examen roi pour explorer la coiffe des rotateurs. (sus-épineux, sous-épineux, petit rond, long biceps) Sa valeur est moindre pour l'exploration du muscle sous-scapulaire. L'IRM permet d'analyser la coiffe des rotateurs dans les différents plans de l'espace, de rechercher des tendinopathies, de préciser la taille et le siège d'une rupture (schema26). L'IRM permet également d'apprécier l'atrophie des corps musculaires des tendons, et cette notion est très importante lorsqu'il existe une rupture tendineuse, car l'atrophie graisseuse survient dans les huit à douze mois qui suivent une rupture. La classification de Goutallier et Bernageau en 4 stades permet de juger l importance de cette atrophie. Par contre, l'irm n'est pas un bon examen pour apprécier les éléments osseux. D - ARTHROSCANNER L'arthrographie (schema24,25)ne se conçoit que couplée au scanner. Actuellement, l'arthroscanner spiralé utilisant des coupes millimétriques jointives au niveau de la coiffe des rotateurs avec reconstruction frontale et sagittale est un examen performant. L'arthroscanner permet de bien explorer les instabilités de l'épaule et la pathologie siègeant au niveau de l'intervalle des rotateurs ( l'intervalle des rotateurs étant la zone capsulaire située entre le bord antérieur du sus-épineux et le bord supérieur du sous-scapulaire). Cet intervalle, qui livre passage au tendon du long biceps, est souvent le siège de pathologie d'instabilité ou de tendinopathie à l'entrée dans la gouttière. Le scanner est le meilleur examen pour apprécier les structures osseuses et rechercher des kystes intra-osseux. IV - LE BILAN Au terme de l'examen clinique et des examens complémentaires, trois stades peuvent être différenciés comme l'a décrit NEER. 7

- Le stade I (schema18) correspond à une tendino-bursite de la coiffe des rotateurs, liée à une sur-utilisation momentanée, avec possibilité d'un épanchement dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Ce stade est réversible par mise au repos. - Le stade II (schema19) correspond à une répétition de stade I, avec présence de micro-kystes à l'intérieur de l'extrémité tendineuse, et surtout à un épaississement de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. A ce stade, des micro-lésions vasculaires irréversibles existent au niveau du tendon. La coiffe des rotateurs est toujours fonctionnelle, mais peut être le siège de douleurs lancinantes. - Le stade III (schema20) correspond à une rupture de la coiffe des rotateurs. Celleci peut survenir de manière traumatique, mais également par réunion des micro-kystes entre eux, réalisant un kyste beaucoup plus gros, dont la rupture est facilitée. L'aggravation de la rupture de la coiffe des rotateurs aboutira à une excentration progressive de la tête humérale par rapport à la glène, et à une aggravation du conflit pouvant à terme, entrainer un contact direct de la tête humérale sur l'auvent acromiocoracoïdien. V - LES PRINCIPES DU TRAITEMENT rotateurs. A - La rééducation est le traitement de base de la pathologie de la coiffe des Pour maintenir un espace sous-acromial satisfaisant, il faut travailler en concentrique les muscles de la coiffe des rotateurs, et protéger ceux-ci par l'utilisation des muscles abaisseurs longs qui vont éviter la prédominance du muscle deltoïde sur la coiffe. Ces abaisseurs longs sont le grand dorsal et le grand pectoral. (schema32 ). Cette rééducation en dessous du seuil de la douleur doit être quotidienne et au besoin fractionnée. Le grand dorsal est le muscle le plus important de cette rééducation. Il ne s'agit pas d'une rééducation passive, mais d'une rééducation active et dynamique, nécessitant la présence du kinésithérapeute. Les mouvements répétitifs ne sont pas les plus utiles. Il faut bien 8

faire assimiler au patient le principe de la décoaptation sous-acromiale active. Celle-ci ne peut pas être passive. B Les traitements anti-inflammatoires et antalgiques sont, bien entendu, indispensables en phase douloureuse. Le glaçage de l'épaule, en utilisant des produits tels que le CRYOGEL ou les CRYOCUFF, permettent de réduire la phase douloureuse, et ainsi d'éviter des évolutions vers une algo-dystrophie. C - Les infiltrations : Elles font partie du traitement de routine de la pathologie de la coiffe des rotateurs. - Compte tenu du siège du conflit, entre la partie supérieure de la coiffe et l'auvent acromio-coracoïdien, ces infiltrations (schema27) doivent être effectuées dans cet espace et en utilisant une approche postérieure, car par une voie antérieure, il est extrèmement difficile d'introduire une aiguille dans l'espace sous-acromial. Les infiltrations intra-articulaires sont utiles en cas de tendinopathies du long biceps ou de pathologies synoviales associées. Elles sont réalisées par voie antérieure. - Il ne faut jamais utiliser de produit fluoré retard, tel que le KENACORT ou l'hexatrione. Ceux-ci entrainent une atrophie des structures tendineuses et facilitent les ruptures. Il faut donc utiliser des produits cortisonés à solubilisation rapide, tels que HYDROCORTISONE ou CORTANCYL. On peut adjoindre de la XYLOCAINE au moment de l'infiltration pour rendre celle-ci indolore. D - L'acromioplastie L'acromioplastie est l'intervention de base au niveau de la pathologie de la coiffe des rotateurs (schema28). Décrite par NEER cette intervention consiste à augmenter l'espace sous-acromial en diminuant l'épaisseur de l'acromion et en supprimant le ligament acromio-coracoïdien. On peut y associer l'ablation des ostéophytes de l'articulation acromio-claviculaire. Cette intervention ne se conçoit qu'associée à une rééducation en recentrage actif de la scapulo-humérale. En effet, si la rééducation n'est pas associée à cette intervention, la tête humérale continuera à monter et reviendra en conflit avec l'auvant acromial laissé en place 9

. Elle peut être réaliser par arthrobursoscopie ou par un abord chirurgical classique E - La réparation de la coiffe des rotateurs : Il est possible de réparer des tendons rompus. La réparation est d'autant plus facile que la rupture est de faible importance et que le muscle est de bonne qualité. D'où l'intérêt d'un bilan IRM ou SCANNER pré-opératoire, utilisant la classification de GOUTALLIER et BERNAGEAU. Les réparations sont basées sur la récupération de l'extrémité tendineuse rompue et la réinsertion sur l'os en utilisant des systèmes d'ancre osseuse ou simplement des sutures dans des tranchées osseuses (schema30,31). Dans tous les cas une acromioplastie de principe est réalisée pour protégée la réparation. Cette réparation ne se conçoit qu associée à une rééducation en recentrage dynamique pré et post opératoire. F - L'endoscopie au niveau de l'épaule est devenue une pratique extrèmement courante. L'arthroscopie permet de faire un bilan de l'articulation scapulo-humérale, et en particulier du long biceps et des surfaces cartilagineuses, de visualiser la face profonde de la coiffe, d objectiver des lésions du bourrelet glénoïdien. Elle permet de régulariser le tendon du long biceps si nécessaire. La bursoscopie est une variante de l'arthroscopie qui permet d'introduire l'endoscope dans l'espace sous acromial au niveau de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Ainsi, on peut visualiser la face supérieure de la coiffe des rotateurs, et objectiver des lésions de cette coiffe venant en conflit avec l'auvent acromio-coracoïdien. On peut effectuer une résection du ligament acromio-coracoïdien ainsi qu 'une acromioplastie. Cette technique non agressive, permet de limiter les lésions du deltoïde engendrées par les approches chirurgicales classiques. Cependant les réparations de petites lésions de la coiffe par cette technique ne sont pas fiable actuellement. L endoscopie est une indication de choix lorsqu'il n'y a pas nécessité de réparer la coiffe des rotateurs ou chez des patients âgés où le capital musculaire est réduit. 10

VI - CONDUITE THERAPEUTIQUE PRATIQUE Devant une épaule douloureuse, l examen clinique permet de suspecter une pathologie de la coiffe des rotateurs. Dans tous les cas une rééducation en recentrage dynamique par travail des abaisseurs peut être prescrite, associée au traitement antalgique. Les radiographies de base sont demandées pour rechercher une calcification ou des signes flagrants de lésion de la coiffe. Les dépots calciques au niveau de la coiffe des rotateurs ne sont qu un épiphénomène d une tendinopathie sous jacente. La présence de la calcification témoigne en général de l intégrité de la coiffe. Si les phénomènes douloureux évoluent depuis plus de deux mois, une infiltration dans l espace sous acromial doit être proposée. En cas de résistance (au delà de deux à trois mois) à un traitement médical et rééducatif bien conduit, il faut poursuivre les investigations. L échographie sera demandée chez le sujet jeune où on suspecte une simple bursite sous acromial, ou chez le sujet agé où on suspecte une rupture massive qui demande à être confirmée. Dans tous les autres cas une IRM ou un Arthroscanner spiralé permettront de bien analyser les lésions de la coiffe. En l absence de rupture et devant une tendinopathie rebelle une acromioplastie de NEER sera proposée (endoscopique ou classique). En présence d une rupture de la coiffe, le bilan d imagerie permet d apprécier l atrophie graisseuse et de proposer une réparation aux patients de moins de 65 ans, sans excentration de la tête humérale, sans atrophie supérieure au stade 2. Les techniques de réinsertion sont multiples mais doivent garantir une réparation fiable dans le temps. En présence d une rupture massive avec atrophie graisseuse et excentration de la tête humérale on proposera une arthrobursoscopie de lavage qui permettra de réaliser une section du long biceps souvent le siège d une tendinopathie sévère. 11