October 2011 Vol. 113 N 4 Biblio DAR A Lapeyronie 07/11/11 PH Pouchain
Contexte : 1970 description Winnie : Bloc plexus brachial = au moins 40ml d AL Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1970;49:455 66 Pour améliorer le taux de succès : jusqu à 70ml Janzen PR, Vipond AJ, Bush DJ, Hopkins PM. A comparison of 1% prilocaine with 0.5% ropivacaine for outpatient-based surgery under axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2001;93:187 91 Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotboll Nielsen P, Risby Mortensen C. A comparison of coracoid and axillary approaches to the brachial plexus. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:274 9 Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. Eur J Anaesthesiol 1997;14:164 71 Depuis l avènement des US (visualiser placement de l aiguille et diffusion de l AL) => volume d AL pour réalisation BNP (1/ US 50% MEAV NS n. médian. 2/ Vol => durée du bloc mais délai instal)
Intérêts : 1970 description Winnie : Bloc plexus brachial = au moins 40ml d AL Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1970;49:455 66 Pour améliorer le taux de succès : jusqu à 70ml Janzen PR, Vipond AJ, Bush DJ, Hopkins PM. A comparison of 1% prilocaine with 0.5% ropivacaine for outpatient-based surgery under axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2001;93:187 91 Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotboll Nielsen P, Risby Mortensen C. A comparison of coracoid and axillary approaches to the brachial plexus. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:274 9 Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. Eur J Anaesthesiol 1997;14:164 71 Depuis l avènement des US (visualiser placement de l aiguille et diffusion de l AL) => volume d AL pour réalisation BNP (1/ US 50% MEAV NS n. médian. 2/ Vol => durée du bloc mais délai instal) Déterminer le volume minimum efficace d AL / BIS
Dose Max RPC SFAR 2003: lidocaïne non adrénalinée MI / MS : 300 mg Max lévobupivacaïne * 150 mg 150mg
Critères d inclusion : Age 18 75 ans ASA 1 à 3 Chirurgie de l épaule sous BIS uniquement Exclusion : CI au BIS Grossesse Per-procédure : en cas de suspicion d insertion / injection intraneurale : Réponse motrice à 0,2mA Haute résistance à l injection Gonflement du nerf à l injection Population : 20 Même caractéristiques cliniques
L étude : Prospective Monocentrique (Clinique Ste Anne - St Rémi, Brussels, Belgium), 2 opérateurs expérimentés aux BNP écho-guidés Méthode step-up / step-down : Volume de départ : 15 ml 0,75% ropivacaïne (5 ml / tronc) Volume d intervalle : 1 ml Volume patient suivant X1 déterminé f résultat du volume du patient précédant X0 Si X0 efficace => X1 = X0-1 ml Si X0 échec => X1 = X0 + 1ml Ne pas descendre sous 5 ml d AL («not of clinical importance» ) Bloc efficace : Réponse motrice 2 (échelle de 0 à 4) & Froid -, Pinprick- dans les 30 minutes suivants la fin de réalisation du bloc Absence d AG per-op. Objectif : déterminer le MEAV de Ropivacaïne 0,75% pour le BIS /s US
Modalités : 1) VVP, O2, Scope, prémédication : 2mg MDZ-IV 2) Réalisation du bloc /s US (Aplio XG Toshiba, sonde 38mm 12MHz) + NS en sentinelle (HNS 12 B. Braun) (0,2mA, 0,1ms) 3) Repérage initiale puis Aiguille : Stimuplex 22G 50mm B. Braun, OUT Of Plane. Répartition de l AL à 3 parts égales du volume total prédeterminé 4) Temps mesurées : Insertion de l aiguille (start time), durée de procédure (end of injection), heure d incision, durée de la chirurgie, heure première demande analgésique (EVA > 3/10) 5) Evaluation du bloc : tierce personne, /5 min jusqu à 30 e min, examen bilatéral comparatif, territoire C5/C6 Sensitif : zone du deltoïde (n. axillaire) : pinprick testing (+ / - ) et chaud/froid Moteur : abduction du bras (n. axillaire) et flexion de l avant-bras (n. musculocutané) testing musculaire : 0(aucun mvt)/1(contraction visible)/2(mvt contre gravité+)/3(mvt contre résistance+)/4(force musculaire normale) 6) Période Périopératoire : AIVOC Propofol peropératoire Paracétamol 1g en fin d intervention puis /6h + Diclofénac 75mg en fin d intervention puis / 12h Antalgique si besoin : Tramadol 50mg IV
Analyses : «Patient type» : femme de 53 ans ASA 1, arthroscopie de l épaule 1h n = 20, 0 échec, 0 exclusion per-procédure. Fin de l étude : après 10 BIS réussis avec 5ml Ropivacaïne 0,75% Sur l ensemble du groupe : Médiane de réalisation : 8 min (+/-3,2) Médiane délai installation bloc sensitif : 5 min (5-20) Médiane délai installation bloc moteur m. biceps : 7,5 min (5-15) Médiane délai installation bloc moteur m. deltoïde : 10 min (5-15) Médiane durée du bloc = 1iere demande analgésique = 9,9h +/- 3,7h Pas de corrélation entre volume d AL et durée d analgésie (p= 0,83) En sous groupe (5ml vs. >5ml) pas de différence non plus (p = 0,55)
Discussion : Les auteurs justifient de vouloir abaisser autant les volumes : Critiquant le fait de vouloir assurer un bloc qui marche avec + volume => le taux de succès n est pas meilleurs avec des hauts volumes Critiquant le fait d avoir un délai d installation + rapide avec + volume => le délai d installation n est pas plus rapide avec de hauts volumes Jouant la carte de la toxicité (extension périmédullaire, n. phrénique, passage systémique) Qualité d analgésie postopératoire procurée identique Riazi S et al. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasoundguided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008;101:549 56
Discussion : Les auteurs n ont pas essayé de descendre sous les 5 ml : Par peur de l échec, Peur de mal gérer l accès aux VAS en position assise, Considérant que cela ne serait plus cliniquement relevant Concernant la technique : 3 injections vs. 1 seule injection : aussi efficace et moins risquée? Fanelli et al. Interscalene brachial plexus anaesthesia with small volumes of ropivacaine 0.75%: effects of the injection technique on the onset time of nerve blockade. Eur J Anaesthesiol 2001;18:54 8 Multiples injections = faster onset, pas d autres études notamment /s US Concernant le mélange d AL : Casati et al. Interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5%, 0.75% or 1% ropivacaine: a double-blind comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth 1999;83:872 5 Klein et al. A comparison of 0.5% bupivacaine, 0.5% ropivacaine, and 0.75% ropivacaine for interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1998;87:1316 9 Même propriétés PK/PD qque soit l AL, et concentration
Résultat / Conclusion : Il est donc possible de réaliser un BIS chirurgical sous échographie, avec seulement 5ml de Ropivacaïne 0,75% soit 1,7ml par tronc, sans conséquances sur le délai d installation, ni la durée du bloc. Les auteurs recommandent de sérieusement diminuer les volumes d AL employés pour la réalisation d un BIS
Limites : Seulement 2 opérateurs expérimentés Chirurgie et chirurgien dépendant ASA 3 max n=20 Variabilité inter-individuelle Volume de départ de 15 ml Pas de tableaux de valeurs
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Merci