ANNEXE 1 ASSURANCES ET AUTORISATIONS AUTORISATION DE TRANSPORT Nous, soussignés, Madame et Monsieur Père et Mère de l Enfant.. ( ) Autorisons Mme / Mr. assistant(e) maternel(le), à transporter notre enfant dans son véhicule (siège auto ou rehausseur homologués obligatoires). ( ) A utiliser un autre moyen de transport : si oui, lequel... Fait à Le.. Signature des parents AUTORISATION D'ENTREE ET DE SORTIE D'ECOLE Je soussigné(e) M... autorise M... Assistant(e) maternel(le) à accompagner, à aller chercher mon enfant...à l'école. Fait à.. Le.. Signature des parents PERSONNEs HABILITEES A REPRENDRE L ENFANT L enfant ne peut être repris chez l assistante maternelle par d autres personnes que celles ayant signé le contrat (parents, responsables légaux) ou par celles désignées sur l autorisation suivante : Je soussigné(e). autorise M........ Tel :... ou M...... Tel :... A venir chercher notre enfant pendant la durée de ce contrat, Fait à.le.. Signature des parents AUTORISATION D ACCUEIL D URGENCE Nous, soussignés, Madame et Monsieur... Père et Mère de l Enfant... Autorisons M..., assistant(e) maternel(le), sous réserve d en être préalablement informés, à confier notre enfant a une autre assistante maternelle en cas d'urgence A titre exceptionnel, le nombre d'enfants que l'assistant(e) maternel(le) est autorisé à accueillir peut être dépassé pour assurer la continuité de l'accueil des enfants confiés dans des situations urgentes et imprévisibles. L'assistant(e) maternel(le) en informe sans délai le président du conseil général (PMI) ou Nom, prénom:... Nom, prénom :......... Adresse :... Adresse :...... Téléphone :......... Téléphone :...... Fait à Le.. Signature des parents :
ANNEXE 2 INFORMATIONS MEDICALES En cas de maladie subite ou accident l'assistant(e) maternel(le) doit prévenir les parents : Coordonnées des parents Nom du père...tel professionnel... Nom de la mère...tel professionnel... Portable du père...portable de la mère... Médecin traitant de l'enfant (à appeler seulement si les parents sont dans l'incapacité de le faire) Docteur...Tel... Docteur...Tel... Autre personne à prévenir M...qualité... Tel :... En cas d'urgence, l'assistant(e) maternel(le) doit appeler : Le SAMU : 15 ou le Centre Antipoison : 01.40.05.48.48 Renseignements médicaux L'assistant(e) maternel(le) ne peut donner de médicaments sans ordonnance et sans l'autorisation des parents (même ceux délivré sans ordonnance). Une ordonnance actualisée sera donnée à l'assistant(e) maternel(le). Le carnet de santé est un document confidentiel appartenant aux parents. Il concerne la santé de l'enfant et ne peut être consulté que par un médecin, il doit être transmis sous pli fermé. Une photocopie des vaccinations à jour est remise à l'assistant(e) maternel(le). Particularités à signaler (ex allergies...)... Conditions d'accueil de l'enfant malade : les limites. De la part de l'assistant(e) maternel(le) (fièvre, maladie contagieuse...) De la part des parents (présence d'enfants malades chez l'assistant(e) maternel(le)) Autorisation d'intervention médicale d'urgence Nous soussignés, Monsieur et Madame... Domiciliés...... Autorisons Monsieur/Madame... Domicilié(e)... A faire pratiquer en cas d'urgence toute intervention médicale d'urgence, y compris une anesthésie, sur notre enfant (nom, prénom)... Fait à...le... Signature du (des) parent(s)
PROTOCOLE DE SOINS A remplir par le médecin traitant ou pédiatre Protocole de soins établit pour l Enfant : Nom :... Prénom : Né (e) le : En garde chez... assistant(e) maternel(le) agréé(e). Une ordonnance médicale devra obligatoirement accompagner ce protocole de soins Protocole en cas de fièvre En cas de fièvre supérieur à : Poids de l enfant :.. Posologie : Protocole en ces de poussée dentaire Donner / appliquer : Protocole en cas de coup sans plaie Donner / appliquer : Protocole en cas d érythème fessier Donner / appliquer : Valable jusqu au : Cachet du Médecin Date et signature
ANNEXE 3 ACCORD ANNUEL SUR LES CONGES PAYES Le droit : les congés annuels doivent être pris. La date des congés est à fixer, en accord avec l'employeur, à compter du 1er janvier et au plus tard le 1er mars de chaque année. Cependant, s'il y a pluralité d'employeurs, et faute d'accord, le salarié pourra fixer lui-même (dans ces même délais) la date de quatre semaines de congés été et une semaine en hiver (que ces congés soient payés ou sans solde). Aux congés payés se rajoutent les absences prévues de l'enfant. Répartition des congés et des absences de l'enfant pour la 2ème année, CONGES ASSISTANTE MATERNELLE PARENT Congé principal... Semaine d'hiver...... Autres... TOTAL Date :...Semaines pour le salarié...semaines pour le parent Signature de l'employeur Signature de l'employé
Répartition des congés et des absences de l'enfant pour la 3ème année, CONGES ASSISTANTE MATERNELLE PARENT Congé principal... Semaine d'hiver...... Autres... TOTAL Date :...Semaines pour le salarié...semaines pour le parent Signature de l'employeur Signature de l'employé
MODELE DE RECU A PHOTOCOPIER (une fiche par mois et par enfant) Déclaration du salaire du mois de M...Atteste avoir reçu par chèque de la part de M... Heures Salaire au titre des heures normales Heures Salaire au titre des heures majorées Heures Salaire des heures complémentaire Jour de présence Indemnités de nourriture et d entretien par jour TOTAL CHEQUE Observations : Signature employeur Déclaration du salaire du mois de M...Atteste avoir reçu par chèque de la part de M... Heures Salaire au titre des heures normales Heures Salaire au titre des heures majorées Heures Salaire des heures complémentaire Jour de présence Indemnités de nourriture et d entretien par jour TOTAL CHEQUE Observations : Signature employeur
AVENANT AU CONTRAT DE TRAVAIL Date d établissement du contrat initial: Entre M Assistant(e) Maternel(le) Et M Parent employeur Pour l enfant Nom :....Prénom : Objet de la modification :....... Contenu de la modification :........ Date d exécution :.... Fait à.. le.. Signature de l employeur Signature de l assistante maternelle Précédée de la mention Précédée de la mention «Lu et approuvé» «Lu et approuvé»
REÇU POUR SOLDE DE TOUT COMPTE Identification de l'employé : Je, soussigné(e) :.. Demeurant :.. Identification de l'employeur : Reconnaît avoir reçu de : M Adresse :.. Montant versé : (en toutes lettres) La somme de :.. Cette somme représente tout ce qui m'est dû à quelque titre que ce soit, en paiement des salaires, accessoires de salaires et indemnités diverses, quel qu'en soit le montant et la nature, au titre de l'exécution et de la cessation de mon contrat de travail. Je reconnais que, du fait de ce versement, tout compte entre mon employeur et moi-même se trouve définitivement apuré et réglé. Je reconnais avoir été informé sur La loi portant modernisation du marché du travail du 25 juin 2008 modifiant l'article L 1234-20 du Nouveau code du Travail. Désormais le reçu pour solde de tout compte ne peut être dénoncé que dans les 6 mois suivant sa signature, délai au-delà duquel il devient libératoire pour l'employeur pour les sommes qui y sont mentionnées. Dater de ce jour par lettre recommandée avec accusé de réception. Passé ce délai, je ne pourrai plus le contester. Il m'a été remis en même temps mon bulletin de salaire, mon certificat de travail et l'attestation Pôle emploi. Le présent reçu est établi en deux exemplaires, dont un m'est remis. Fait à : Le :.. Signature de l'employé précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé, reçu pour solde de tout compte"
CERTIFICAT DE TRAVAIL Je soussigné(e), Monsieur ou Madame... Domicilié(e) :.... N employeur :.. Certifie avoir employé pour mon enfant :... Mme / M.. Domicilié(e) :.... N de sécurité sociale : En qualité d assistant(e) maternel (le) agréé(e) du... au... Fait à le. Signature de l employeur Certificat établi pour valoir ce que de droit.
ENGAGEMENT RECIPROQUE Les futurs employeurs et salariés peuvent se mettre d accord sur le principe de la conclusion à un moment donné, d un contrat de travail relatif à l accueil d un enfant. Modèle d accord Suite au contrat pris ce jour : Entre Mr Mme Adresse :....... Téléphone du domicile :.. /../.././.. Téléphone portable :.. /../.././.... /../.././.. Et l Assistant(e) Maternel(le) : Mme / Mr Nom :...... Prénom : Adresse :.... Téléphone domicile :.. /../.././.. Téléphone portable.. /../.././..: Pour l accueil de l enfant :... Il est convenu d une promesse d embauche avec signature de contrat : À compter du :... Sur les bases suivantes : - durée mensuelle de l accueil :... - rémunération brute :... Si l une des parties décide de ne pas donner suite à cet accord de principe, elle versera à l autre une indemnité forfaitaire compensatrice calculée sur la base d un demi-mois par rapport au temps d accueil prévu. Signature du futur employeur (Précédée de : Lu et approuvé) Signature du futur salarié (Précédée de : Lu et approuvé)