Imagerie interventionnelle en pathologie ostéo-articulaire B. Daenen CHC Liège
Préalables Prise en charge protocolée Information au patient Interrogatoire du patient Indication du geste Absence de contre-indication Adaptation éventuelle du traitement En collaboration avec le clinicien
Information au patient Peut prendre différentes formes Fiche d information lors de la prise du rendezvous Information donnée avant le geste Consultation préalable Consentement éclairé
Traitement anti-coagulantou anti-agrégant Anticoagulants Ponction périphérique possible si INR < 3 Ponction profonde : arrêt des ACO 5 J avant, relais par HBPM 2x/J à J-3, arrêt 12 à 24 h avant, vérifier INR (< 1,5) Pradaxaet Xarelto: arrêt 36 h avant (4 J si IRC)
Traitement anti-coagulantou anti-agrégant Anti-agrégants Aspirine : inhibition des fonctions plaquettaires Irréversible Seules les plaquettes renouvelées sont actives Elles se renouvellent au rythme de 10 %/ jour Il faut au moins 50000 plaquettes actives
Anti-agrégants Leur arrêt est dangereux Mortalité et risque d infarctus X5 Risque d AVC x3 Aspirine ou Plavix: risque hémorragique de 20 % Aspirine + Plavix: risque hémorragique de 50 %
Anti-agrégants Evaluer le risque Patients à haut risque : on diffère le geste < 3 m après infarctus < 3 m après stentnon actif < 12 m après stentactif Patients à faible risque : stop Plavix5 J avant, garder l aspirine (100 mg/j) Prévention primaire : stop aspirine 5 J avant
Information et Interrogatoire Vérifier que l indication est bien posée Expliquer le déroulement du geste Pour les infiltrations, prévoir un repos de 48 h Prévenir des complications potentielles
Complications potentielles Varient en fonction du geste réalisé Générales Infection : rare (1/77300) Douleurs dans les premiers jours Malaise vagal
Asepsie Recommandé : détersion, séchage, antisepsie Bonnet et masque, tablier, gants stériles Lavage chirurgical des mains (lavage au savon doux, séchage, hydroalcoolisation) Doit être maximale et systématique
Gestes réalisés Arthro-CT et Arthro-IRM Infiltrations articulaires et péritendineuses Ponction de kystes, trituration de calcification, traitement des tendinopathies Infiltrations rachidiennes Biopsies Vertébroplastie Traitement des métastases osseuses Traitement de l ostéome ostéoïde Nucléotomie percutanée
Infiltrations articulaires, péritendineusesou des membres
Agents infiltrés Anesthésiques locaux Dérivés cortisonés Viscosupplémentation
Agents infiltrés Anesthésiques locaux Bloc test Produits utilisés Lidocaïne (Xylocaïne) : meilleur index thérapeutique, courte durée d action (3 h), peu d effets systémiques Buvipacaïne (marcaïne) : plus toxique, action plus puissante et plus prolongée (4 à 6 heures). A éviter en cas de cardiopathie avec trouble de conduction ou d excitabilité ou en cas de prise d inhibiteur calcique ou de B-bloquants Levobuvipacaïne (chirocaïne) : idem
Agents infiltrés Anesthésiques locaux Accidents et incidents Réactions allergiques En cas d injection intravasculaire : passage de la BHE et risque de convulsion Accidents cardiaques (surtout bupivacaïne) : bradycardies, bloc AV, FV
Corticoïdes Agents infiltrés Risque infectieux : latence de 24 à 72 heures Réaction douloureuse immédiate Réaction inflammatoire plus tardive : précipitation de microcristaux Arthrite à microcristaux (dans les 12 heures) Effet atrophiant sur la peau, les tissus sous-cutanés, les tendons, dépigmentation Réactions allergiques rares Flush aux corticoïdes (48 heures) Hypertension artérielle + 5 mm Hg pendant 2 sem Déséquilibre d un éventuel diabète pendant 10 jours
Dérivés cortisonés Méthylprednisolone(Depo-médrol) Béthaméhasone(Diprophos) Hexatrione(Albicort) En Belgique, l administration épidurale n est pas reprise dans les indications Albicort: réservé aux arthrites inflammatoires
Choix de la méthode de guidage Fluoroscopie Tomodensitométrie Echographie IRM : appareillage et matériel spécialisé
Fluoroscopie Rapidité Disponibilité 2D (intégration de l espace) Temps réel Précision balistique moindre
Tomodensitométrie Précision balistique Scopie réelle ou non Irradiation Disponibilité
Echographie De plus en plus fréquente Guidage en temps réel Non irradiant (ALARA) Pas de produit de contraste iodé Asepsie rigoureuse Connaissance des indications Echographie diagnostique Respect des voies d abord
Infiltrations sous guidage échographique Imprécision relative des infiltrations non guidées (gléno-huméral 50 %) Eviter les complications Visualisation de l aiguille sur tout son trajet Éviter vx, nerfs, tendons Effets délétères de l injection de dérivés cortisonés en intratendineux
Infiltrations sous guidage échographique Temps diagnostique et d information au patient ( 1 ou 2 temps) Déroulement du geste Pas de garantie de résultat Repos de 48 h Complications
Préparation de la peau
Préparation de la peau Recommandations françaises
Préparation de la peau Pas de rasage Désinfection à l isobetadineou à la chlorhexidine Au moins deux passages Dernier passage par le radiologue
Asepsie du médecin et de la sonde Nettoyage de la sonde Gel stérile : rester à distance du gel et de la sonde Kits pour couverture de la sonde
Technique de ponction
Critères de réussite Apparition de liquide ou d air dans la cavité à injecter (mouvements browniens)
Membre supérieur : épaule Acromio-claviculaire : abord sagital d avant en arrière BSAD : membre en rotation interne
Coude Epicondyliens En superficie du tendon Nerf ulnaire : voie axiale Branche profonde du nerf radial : voie axiale Nerfs : s en approcher mais rester à distance
Poignet Ténosynovite de De Quervain Compartiment unique ou double Poignet en flexion ulnaire Abord axial dorsal : éviter la brsens du n radial Canal carpien Poignet en légère extension Repérage axial, abord ulnaire ou radial
Poignet Kystes : aspiration / infiltration Rhizarthrose: abord palmaire dans l axe du 2 ème méta
Main Doigt à ressaut Kystes des poulies Ténosynovites
Membre inférieur : hanche Tendons glutéauxet bursite péritrochantérienne Décubitus latéral Coussin sous la jambe Extension Abord transversal antérieur ou postérieur
Hanche Ilio-psoas : abord axial latéral Evacuation de collection de Morel Lavallée
Genou Kyste poplité Tendinopathieet bursopathieautour du genou Kyste méniscal ou mucoïde
Mollet Evacuation d une collection suite à une désinsertion musculo-aponévrotique du gastrocnémien médial Quand : dès qu on peut (J0 à J15) Toutes les collections importantes Compression indispensable
Cheville et Pied Ténosynovites Aponévrose plantaire : abord médial Avant-pied : Morton (voie sagdorsale ascendante)
Voie fluoroscopique Gléno-humérale Coude Genou Hanche Tibio-tarsienne
EPAULE Omarthrose Rupture de coiffe Capsulite rétractile
Ponction lavage des calcifications Contrôle scopique ou échographique Bonne anesthésie de la BSAD Ponctionner la calcification et essayer de l aspirer Infiltration cortisonée
INDICATIONS Épaule hyperalgique bloquée Épaule rebelle nocturne Grosse calcification:conflit Épaule chronique récidivante au moindre effort
TECHNIQUE Mise en place de deux aiguilles 18 G Essai de fragmentation ou perforation de la calcification (PL 22G) Le passage est douloureux et on sent un crissement qui prouve la bonne position de l aiguille. On injecte de la xylocaïne pdt toute la procédure et on a parfois la chance de ré-aspirer du matériel calcique. A la fin on injecte dans la calcification une ampoule de dépo-médrol (parfois dans la bourse ou dans l articulation)
TECHNIQUE
RESULTATS
ASPIRATION
Contrôle échographique Calcification peu atténuante (type III) Technique identique
Infiltrations sous contrôle CT
Infiltrations sous contrôle TDM Articulations «compliquées» anatomiquement Sous-talienne Sacro-iliaques Articulaires postérieures au niveau rachidien
INFILTRATIONS SACRO- ILIAQUES Pelvispondylite rhumatismale Amélioration nette dans 80% des cas à un mois et 70% des cas à un an
Infiltrations sous contrôle TDM Infiltrations rachidiennes dans le cadre des lombalgies et radiculalgies Articulaires postérieures Infiltrations radiculaires (foraminales et épidurales)
Articulaires postérieures Origine des douleurs : kyste ou diverticule : vraie sciatique Syndrome facettaire: pseudosciatiquepar réaction inflammatoire adjacente à la racine
ARTICULAIRES POST. LOMBAIRES CRITERES La sélection des patients est le facteur le plus important : 4 critères majeurs (critères de Cochin) Lombalgies associées à des douleurs de l aine ou de la cuisse Douleur paraspinale bien localisée Reproduction de la douleur à l hyperextension-rotation du côté douloureux Arthrose zygapophysaire radiologique SPECT-CT Age > 65 ans, diminution des douleurs en décubitus, pas d augmentation des douleurs au Valsalva
Infiltrations foraminaleset épidurales Gestion de la douleur Toujours après consultation préalable Toujours chez un patient averti Toujours disposer d un examen CT ou IRM Vérifier l indication Ne pas hésiter à réfuter ou à explorer
Infiltrations périradiculaires et épidurales Traitement des radiculalgies d origine discale (sans déficit) résistantes au traitement conservateur Bonne évolution spontanée dans la plupart des cas Accélère l évolution et améliore le confort du patient Evite la mémorisation centrale de la douleur 76 % des infiltrations extraforaminales et 69 % des épidurales ont de bons résultats à court terme
Revue de 2012 Efficacité à court terme des infiltrations lombaires : 86 % à 6 semaines Délai et durée de l effet antalgique variable selon la balistique et le produit utilisé Efficacité : foraminales > épidurales Association foraminale/épidurale
INFILTRATIONS PERIRADICULAIRES
Technique Patient en procubitus, délordosé Aiguille à PL de 22 G (biseau) Examen de repérage Balistique Désinfection Mise en place de l aiguille Vérification de sa position (contraste)
Complications Liées à la mise en place de l aiguille (les plus fréquentes) Lipothymie Malaise vagal Syndrome post ponction lombaire Hématome intra-canalaire Infection Blessure radiculaire
Complications liées à l injection du corticoïde Paraplégie ou tétraplégie Traumatisme ou embolisation de l artère radiculo-médullaire, avec ischémie dans le territoire de l artère spinale antérieure Au total : 29 décrits (2011) Lombaire : 12 (10 foraminales, 1 interlamaire, 1 articulaire postérieure) Chirurgie antérieure dans 8 cas Tendance des particules des dérivés cortisonésà former des agrégats
Complications liées à l injection Effets endocrines (PA, diabète) du corticoïde Injection intra-thécale: méningite chimique, thrombophlébite encéphalique Allergiques Exacerbation transitoire des douleurs Effets sur le SNC: décompensation psy Accidents vasculaires veineux (syndrome de Tachon) : sensation d oppression thoracique ou dorso-lombaire intense mais transitoire Granulome calcifié
Complications neurologiques graves Artères radiculo-médullaires : grande variabilité anatomique Cervical : nombreuses anastomoses
Complications neurologiques graves Au niveau lombaire AK : majde T9 à L2 15 % de T5-T8 10% de L1 à L2 1,4 % en L3 0,2 % en L4-L5
Foramen cervical Oblique vers l avant Pas de zone safe
Foramen cervical Position recommandée de l aiguille : plus vraiment en intra-foraminalmais en position latérale externe Alternative : articulaire postérieure avec rupture épidurale Contraste!!!!!!
Infiltration cervicale
Infiltration cervicale
Foraminale cervicale
Foramen lombaire Racine sous-pédiculaire Variabilité vasculaire
En résumé Polémiques sur l efficacité Accidents neurologiques graves AFFSAPS : synthèse en mars 2011, qui reste relativement favorable à ces gestes
NCB et radiculalgies évoluant depuis plusieurs mois, malgré un traitement médical bien conduit, chez un patient averti Facteurs de risques des accidents neurologiques Rachis opéré : éviter le niveau opéré Voie foraminale: position plus à distance, contraste
SYNDROMES CANALAIRES Manifestation clinique sensitive ou motrice lié à un conflit mécanique d un nerf périphérique. Sites vulnérables - canal fibreux - canal ostéo-fibreux Syndrome du canal d Alcock Syndrome du canal sous pyramidal
SYNDROME D ALCOCK Nerf honteux interne comprimé dans la fosse ischio-rectale Dédoublement de l aponévrose de l obturateur interne Algies périnéales Cyclistes, femmes âgées
SYNDROME DU PIRIFORME Entre le bord inférieur du pyramidal et le bord supérieur du petit ligt. sacro-sciatique Post chirurgie bassin
Syndrome du piriforme Compression du nerf sciatique Aggravation en position assise et en flexion de la hanche Imagerie non contributive Alternative : botox dans le muscle
Autres syndromes canalaires Nerf fémoro-cutané Sous ou au travers du ligament inguinal à 1 cm sous l épine iliaque antérosupérieure Méralgie paresthésique de Roth : région antéro-latérale de la cuisse jusqu au genou
Biopsies osseuses Indications Suspicion de lésion secondaire ++++ Suspicion de tumeur primitive Pour différencier tumeur/infection Pour différencier tassement bénin/malin
Biopsies osseuses Contre-indications Pas de CI absolue Troubles majeurs de l hémostase Thrombopénie (< 50000 plaquettes) Pas d intérêt pour le traitement Site inaccessible (C1)
Biopsies osseuses Indication posée par une équipe pluri-disciplinaire Etude du dossier avant le geste Biopsier de préférence les lésions lytiques Importance de l abord (unicompartimental) Hôpital de jour Voie veineuse (antalgique) et anxiolytique SN
Biopsies osseuses Le plus souvent sous contrôle TDM Bonne anesthésie du périoste Biopsie en périphérie de la lésion
Vertébroplastie Injection sous contrôle scopiqueou tomodensitométrique de ciment acrylique dans un corps vertébral pathologique Utilisée dans les fractures traumatiques stables, les fractures ostéoporotiques, les fractures métastatiques ou myélomateuses, les angiomes vertébraux agressifs
Efficacité But premier : antalgique Discuté récemment mais études limitées : critères d inclusion inadéquats (pas uniquement des fractures récentes) Importance d une IRM récente 3 nouvelles études démontrent une réduction significative de la douleur et une amélioration de la qualité de vie
Complications Extravasation de ciment Très fréquentes Le plus souvent asymptomatiques Atteinte radiculaire ou médullaire (2 à 3 %) Importance de la voie d abord (pédiculaire) Maîtrise de la courbe de viscosité du ciment
Complications Nouvelle fracture de la vertèbre cimentée Rare (0,56%) Présence d une collection liquidienne intravertébrale sur l IRM pré-opératoiredans 90 % des cas
Complications Survenue d une nouvelle fracture vertébrale Adjacente ou non au corps vertébral cimenté Serait lié à une modification des contraintes et à la reprise d une activité physique plus importante 12 à 20 % de nouvelles fractures dans l année Augmentation significative du risque pour la vertèbre adjacente à la vertèbre cimentée Discuté dans les publications plus récentes, car nouvelles fractures aussi avec traitement médical X4 après première fracture
Pratiquement Sous contrôle scopique(bi-plan) ou CT + arceau de scopie AG ou sédation Contrôle continu lors de l injection du ciment
Fuite veineuse Fuite discale Fuite épidurale symptomatique
Fuite veineuse avec embolie pulmonaire Fuite veineuse
Traitement percutané des métastases osseuses Radiofréquence Cryothérapie Cimentoplastie: pas d effet carcinologique
Cimentoplastie
Conclusion Importance du contact patient Travail multidisciplinaire Radiologue «clinicien» Asepsie et technique rigoureuse