Urgences hypertensives Adapted from P.Poncelet
Urgence hypertensive ou mieux l hypertension en urgence Frequence Cadres nosologiques variés et différents HTA maligne, rare Elevations transitoires de PA, fréquentes D un traitement lourd.à comment éviter La mise en route d un traitement délétère La «gelule» de nifédipine Nouvelles recommandations (SFAR, HAS)
Definition JNC VI et recommandation de la Sfar, 2 entités
Les problèmes neurologiques dominent
2 cadres, avec ou sans souffrance viscérale
Elévation tensionnelle sans souffrance viscérale Examen clinique +++ Examens paracliniques, pour confirmer, si doute Signes cliniques : peu spécifiques Céphalées, pseudo vertiges, sensations pseudo ébrieuses, acouphènes, phosphènes, épistaxis ( tt ORL) Interrogatoire: HTA permanente Recherche d une étiologie dans le cadre d un bilan organisé et non en hospitalisant en urgence
Urgence hypertensive : HTA sévère associée une souffrance viscérale récente et grave Pronostic vital en jeu
Principaux signes cliniques de souffrance viscérale
Règles 1. Bien mesurer la PA, répéter les mesures, changer d appareil, taille du brassard, mesures automatiques, patient rassuré, calmé et seul 2. Histoire de la PA récente ancienne ( 75% des cas)
Causes 1. Arrêt du traitement plus ou moins avoué ( anti HTA centraux et «rebond») 2. Arrêt d un traitement d une autre pathologie (ICC, dépression) 3. Pathologies aigues à l origine d élévations PA
Prise en charge de la simple élévation tensionnelle Ne pas «normaliser» la PA d emblée : < 160 mm Hg, si pas de souffrance viscérale Repos et effet placebo +++ Pas de bénéfice à court terme à normaliser la PA trop vite Toute baisse trop brutale et non controlable peut entrainer de graves signes neurologiques (cf la gelule de nifédipine ) Tout médicament est un poison, ne pas rendre symptomatique en urgence un patient qui ne l était pas Anxiolytiques, intérressants ( si anxiété cause ou conséquence ) mais jamais évalués Organiser prise en charge ultérieure dès cette phase aiguë
Prise en charge de l urgence hypertensive 1. Réunir les éléments du Dg ( PAS, signes de souffrance viscérale) 2. Organiser le transfert en fonction de l atteinte viscérale si atteinte neurologique ( scanner, neurovasculaire ) si éclampsie ( néonatalogie) si IDM, USIC si dissection aortique ( chirurgie CV)
1 er prescription Cible la déchéance viscérale Pas de traitement per os de la PA, non contrôlable Seuls les nitrés immédiats ( trop oubliés) PLUS de NIFEDIPINE en CAPSULE SUB LINGUALE ( 1996, retirée du VIDAL )
A l arrivée à l hôpital Surveillance intensive classique Traitement anti HTA, voie IV Imagerie Biologie
Objectif tensionnel Ne pas chercher à normaliser la PA - 25 % de la PAM dans les 1 ères minutes Secondairement 160 /100 mmhg, entre 2 à 6 heures
Liste des médicaments ayant une AMM pour l urgence hypertensive
Antagonistes Calciques Injectables
Urapidil, alpha bloquant
Diurétiques de l anse, «si, ma non troppo»
Nitrés, oubliés
Nitroprussiate, gold standard difficile à utiliser
Dihydralazine
Labetalol, alpha et beta bloquant
Clonidine
Urgence neurovasculaire : prudence sur le contrôle de la PA Urgence hypertensive : 1/3 des patients ayant un AVC hemorragique ou ischémique Au décours immédiat de l AVC, presque toujours, élévation de PA et retour progressif ( 24 ème heure 1ere semaine) à l état initial Plutot dans les AVC hémorragiques Scanner ou IRM en urgence Pas d anti HTA avant les résultats de l imagerie Objectif tensionnel : 180 mmhg Dérégulation du système d auto régulation de la PA
Urgence neurovasculaire Pas de traitement anti HTA avant les résultats de l imagerie Hemorragie ou ischémie? Baisse prudente de PA ( pas de consensus) Dysrégulation de l auto régulation de la PA Objectif tensionnel PAS :180 mm Hg Reprendre le traitement anti HTA après une semaine
Urgence neurovasculaire : prudence sur le contrôle de la PA
Dissection Aortique Seule indication ou il faut abaisser rapidement la PA Diminuer rapidement la contrainte au niveau de la paroi des vaisseaux lésés
Elévation tensionnelle périopératoire: un mécanisme adrénergique
Arbre décisionnel de prise en charge d une poussée hypertensive - HAS